Занятие №13. Вегетативные дистонии. Артериальная гипертензия.

1. Тема и ее актуальность. Вегетативная дистония является наиболее распространенной патологией среди детей, особенно школьного возраста. По литературным данным ее частота составляет 30 – 40%. Причинами синдрома вегетативной дистонии являются наследственная предрасположенность, резидуальные изменения ЦНС, стрессовые ситуации, неправильный образ жизни и т.д. Вегетативная дистония характеризуется нарушением нервной регуляции деятельности всех органов и систем ребенка, что сопровождается полиморфной клинической картиной и значительно снижает качество жизни, умственную и физическую работоспособность. У большинства детей на первый план выступают изменения со стороны сердечно – сосудистой системы, в связи с чем эти больные, как правило, наблюдаются кардиологами. В лечении вегетативной дистонии важную роль играют здоровый образ жизни, рациональный режим дня, физическая активность, что обуславливает необходимость проведения сан. – просвет. работы.

Распространенность артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте колеблется в пределах 1-5%. У трети подростков артериальная гипертензия является стабильной и может трансформироваться в гипертоническую болезнь. Артериальная гипертензия нередко носит симптоматический характер, что свидетельствует о необходимости тщательной дифференциальной диагностики для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения. В лечении больных артериальной гипертензией используется комплекс немедикаментозных методов и лекарственных средств, что определяется течением и степенью АГ.

2. Учебные цели: владение алгоритмом постановки предварительного диагноза, составления плана дальнейшего обследования с участием других специалистов-педиатров для пациентов с вегетативной дистонией, артериальной гипертензией.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо - физиологические особенности сердечно – сосудистой системы;

- методику исследования сердечно – сосудистой системы;

- методику проведения и анализа ЭКГ, РЭГ, КИГ;

- клиническую фармакологию ноотропных, вазоактивных и гипотензивных препаратов.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собрать анамнез, обследовать ребенка по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных;

- сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- провести дифференциальную диагностику с симптоматическими артериальными гипертензиями;

- назначить лечение;

- составить план реабилитационных мероприятий;

- организовывать и проводить санитарно - просветительную работу среди детей с ВСД и их родителей;

- проводить профориентацию старших школьников.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

· Вегетативная дисфункция. Причины.

· Возрастные проявления, особенности течения в подростковом возрасте. Варианты.

· Диагностика. Исследование вегетативного тонуса (таблицы, КИГ, КОП). Дифференциальный диагноз.

· Лечение вегетативной дисфункции.

· Артериальная гипертензия. Этиология. Патогенез. Факторы риска.

· Классификация артериальной гипертензии. Клиника. Диагностика.

· Первичные и вторичные (нефрогенные, церебральные, сосудистые, эндокринные и др.) гипертонии.

· Лечение артериальной гипертензии.

· Прогноз.

3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Укажите признаки ваго- и симпатикотонии

Критерии	Симпати­- котония	Равновесие ЦНС	Ваготония
Цвет кожи
Сосудистый рисунок кожи
Сальность кожи
Потоотделение
Дермографизм
Переносимость душн. помещений
ЧСС
АД
Сердцебиение
Обмороки
III тон на верхушке
Головокружение
Чувство нехватки воздуха
Вечерние и ночные боли в ногах
Индекс напряжение (ИН)

3.2.2. Выпишите рецепты на препараты для лечения вегетативной дистонии и артериальной гипертензии(пирацетам, пикамилон, глицин, настойка валерианы, настойка пустырника, экстракт элеутерококка, циннаризин, кавинтон, метопролол, арифон, гипотиазид, атенолол, нифедипин, капотен, эналаприл).

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи,.

6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами тестов по теме).

№	Вопрос	Ответ
1.	Факторами, определяющими величину АД, являются кроме: 1) общее периферическое сопротивление 2) насосная функция сердца 3) содержание гемоглобина в крови 4) объем циркулирующей крови
2.	Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле: 1) 90+2n 3) 100+n 2) 60+2n 4) 80+2n
3.	Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) у детей старше 1 года рассчитывается по формуле: 1. 40+2n (n-возраст в годах) 2. 50+n 3. 60+n 4. 70+2n
4.	Соотношение АД на руках и ногах в норме, когда: 1) АД на руках и ногах одинаково 2) АД на руках выше, чем на ногах 3) АД на ногах выше, чем на руках на 20-30 мм рт.ст.
5.	У детей артериальная гипертензия определяется, если уровень АД равен или превышает ….. процентиль кривой распределения АД для соответствующего возраста, пола и роста: 1) 75 2) 90 3) 95
6.	Для постановки диагноза артериальной гипертензии: 1) достаточно однократной регистрации повышенного АД 2) необходимо, чтобы повышенное АД было выше нормы не менее, чем при двух посещениях в разные дни 3) обязательна регистрация повышенного АД(более 95 процентиля) не менее, чем при трех посещениях с интервалом 10-14 дней
7.	Наиболее частая причина АГ у детей 7-12 лет: 1) коарктация аорты 2) паренхиматозные заболевания почек 3) эссенциальная АГ
8.	Наиболее частая причина АГ у подростков: 1) реноваскулярная АГ 2) паренхиматозные заболевания почек 3) эссенциальная АГ
9.	Для выявления вазоренальной гипертензии наиболее информативным исследованием является: 1) цистография 2) измерение АД на ногах 3) внутривенная урография 4) ренальная ангиография
10.	Артериальной гипертензией может сопровождаться следующий порок сердца: 1. стеноз аорты 2. стеноз легочной артерии 3. коарктация аорты
11.	При артериальной гипертензии возможны жалобы на: а) головную боль; б) энурез; в) боли в животе; г) рвоту. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а,г 2) а,в 3) б,г 4) а,б 5) в,г
12.	Повышение АД при феохромоцитоме обусловлено: 1) гиперпродукцией глюкокортикоидов 2) увеличение образования альдостерона 3) увеличением образования катехоламинов 4) гиперпродукцией ренина 5) всего перечисленного
13.	При феохромоцитоме чаще встречаются следующие варианты течения артериальной гипертензии: 1) гипертонические кризы на фоне нормального АД 2) стабильно высокое АД без гипертонических кризов 3) гипертонические кризы на фоне повышенного АД
14.	Наиболее типичным проявлением гипертонической болезни со стороны глаз является: 1. катаракта 2. глаукома 3. ангиоретинопатия 4. кератит
15.	Клиническими симптомами вегетативной дистонии преимущественно по симпатикотоническому типу являются: а) сухость кожных покровов; б) склонность к брадикардии; в) склонность к тахикардии; г) повышенная сальность кожи; д) вазо-вагальные (вазо-депрессивные) обмороки. Выберите правильную комбинацию ответов: 1. а,в 2. а,б 3. б,г 4. а,б,в 5. г,д
16.	Повышение артериального давления в качестве побочного эффекта может отмечаться при приеме: а) симпатомиметиков; б) ганглиоблокаторов; в) глюкортикостероидов; г) бета-адреноблокаторов; д) диуретиков. Выберите прав. комбинацию: а,в а,б б,г а,б,в г,д
17.	При повышении тонуса блуждающих нервов на ЭКГ будет: 1. снижение амплитуды всех зубцов 2. уширение комплекса QRS 3. удлинение интервала PQ 4. уширение зубца Р
18.	Тормозные парасимпатические влияния на сердце устраняются: 1) блокаторами М-холинорецепторов 2) блокаторами N-холинорецепторов 3) блокаторами бета-адренорецепторов 4) блокаторами альфа-адренорецепторов
19.	В лечении АГ используются все группы лекарственных препаратов, кроме: 1) диуретиков 2) мембраностабилизаторов 3) бета – блокаторов 4) ингибиторов АПФ 5) блокаторов кальциевых каналов
20.	Гипотензивное действие каптоприла обусловлено: 1) уменьшением образования ренина 2) блокадой альфа – адренорецепторов 3) уменьшением образования ангиотензина II 4) влиянием на калликреин – кининовую систему 5) правильно 3 и 4
21.	Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может привести к дальнейшему ухудшению функции почек при: 1) поражении клубочков 2) поражении канальцев 3) поражении собирательной системы 4) двустороннем стенозе почечных артерий
22.	Противопоказанием для назначения ингибиторов АПФ являются все перечисленные, кроме: 1) гиперкалиемии 2) сахарного диабета 3) стеноза почечных артерий
23.	Особыми показаниями к назначению бета – блокаторов являются все перечисленные, кроме: 1) тахикардии 2) брадикардии 3) гиперсимпатикотонии 4) гиперкинетического типа кровообращения
24.	Признаком, указывающим на преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, является: 1) белый дермографизм 2) повышенная сальность кожи 3) повышенная потливость 4) стойкий красный дермографизм
25.	Для ВСД по симпатикотоническому типу не характерны: 1) мраморность кожи, акроцианоз 2) белый дермографизм 3) склонность к гипертермии 4) сердцебиение
26.	Симпато – адреналовые кризы характеризуются признаками, кроме: 1) тахикардии 2) понижения температуры тела 3) повышения температуры тела 4) повышения АД 5) сердцебиения
27.	Признаком, указывающим на преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, является: 1) белый дермографизм 2) беспокойный сон 3) стойкий красный дермографизм 4) повышение АД
28.	Для ваготонического типа ВСД не характерны: 1) гипергидроз 2) тахикардия 3) красный дермографизм 4) склонность к обморокам
29.	Для ВСД по ваготоническому типу характерны: 1) кардиалгии 2) головокружения, обмороки 3) повышенный аппетит 4) тахикардия
30.	Механизм развития вазовагальных обмороков может быть обусловлен: 1) повышением холинергической активности 2) недостаточным симпатическим обеспечением 3) дилатацией сосудов скелетных мышц 4) гиперчувствительностью каротидного синуса

 

Ответы к тестам:

 

1-3	6-3	11-1	16-1	21-4	26-2
2-1	7-2	12-3	17-3	22-2	27-3
3-3	8-3	13-1,3	18-1	23-2	28-2
4-3	9-4	14-3	19-2	24-1	29-1,
5-3	10-3	15-1	20-3	25-1	30-1,3

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

· Проведите клиническое обследование больного с вегетативной дистонией, артериальной гипертензией, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

· Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по результатам исследований, имеющимся в истории болезни больного.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для больного.

· Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.

· Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача №1.

Больная Н., 13 лет, поступает с жалобами на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, колющие боли в сердце, плохую переносимость транспорта и душных помещений, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев в работе сердца. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно – розовые. Дистальный гипергидроз. Дермографизм красный. Удовлетворительного питания. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные. Мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 60 в 1 мин. В положении лежа выслушиваются экстрасистолы с частотой 8 в 1 мин. В положении лежа и после физической нагрузки (20 приседаний) экстрасистолы не регистрируются. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Гемограмма: эритроциты 4,5х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л; лейкоциты 6,4х10⁹/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 58%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1016, реакция кислая, белок отр., лейкоциты 2-4-2 в поле зрения.

ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы. ЭОС не отклонена.

ЭхоКГ: полости сердца не расширены, Сократительная способность миокарда сохранена.

ЭКГ–проба с атропином: через 15 и 30 минут после введения атропина экстрасистолы не зарегистрированы. Через 60 минут единичные экстрасистолы.

РЭГ: снижение тонуса крупных сосудов, незначительное затруднение венозного оттока.

Задание:

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты проведенных исследований.

4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5. Назначьте лечение, выпишите рецепты.

 

Задача №2.

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери – гипертон. болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,бx10¹²/л, лейкоциты 5,1x10⁹/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 63%, эозинофилы 2%, лимфоциты 30%, моноциты 3%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1024, белок – отр., лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумины 60%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ 32 Ед/л, ACT 25 Ед/л, мочевина 4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больную?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Наметьте план лечения больной. Выпишите рецепты.

7. Показаны ли больной гипотензивные препараты?

8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?

9. Каков прогноз данного заболевания?

10. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?

11. Меняется ли артериальное давление и ЧСС с возрастом ребенка и как?

Эталона ответов к задачам:

Задача 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, суправентрикулярная экстрасистолия.

Задача 2. первичная артериальная гипертензия, II степени, лабильное течение.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с первичной артериальной гипертензией.

· Демонстрация больных с первичной и симптоматическими артериальными гипертензиями.

· Подготовка реферативного сообщения “Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий у детей”.

· Подготовка реферативного сообщения «Значение суточного мониторирования АД в диагностике и лечении артериальных гипертензий у детей».

Литература:

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2005.

Дополнительная литература:

1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)

2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)

3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)

4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)

5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701)

7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев: Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887)

8. Синдром вегетативной дистонии в детском возрасте и роль традиционных методов в его коррекции: метод. рекомендации /Сост.: Г.Д.Сакаева, Э.И.Эткина, Л.Л.Гурьева]. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2004. - 30 с. (к/14294)

9. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.

10. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.

11. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.

5. Лекция «Вегето – сосудистые дистонии. Артериальные гипертензии».