Занятие №15. Ювенильные хронические артриты.

1. Тема и ее актуальность. Ювенильные хронические артриты (ЮХА) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, характеризующихся прогрессирующим течением, резким снижением качества жизни, риском инвалидизации, что обуславливает необходимость ранней диагностики и адекватного лечения. Распространенность ЮХА в популяции колеблется от 3,5 до 86,5 на 100 000 детского населения (в Республике Башкортостан – 75). Этиология заболевания неизвестна. В качестве триггерных механизмов обсуждается значение бактериальных (иерсинии, сальмонеллы, клебсиелла и др.) и вирусных (корь, краснуха, паротит, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, парвововирус В19). В основе патогенеза находятся генетическая предрасположенность, дефекты иимунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на патогенные или физиологические стимулы. Происходит активация CD4+ Т – лимфоцитов по ThI – типу (синтез интерлейкина - 2, 17, 18, гамма – интерферона, фактора некроза опухоли), активация макрофагов. Развивается системной аутоиммунное воспаление с максимальной интенсивностью в синовиальной оболочке, где происходит ее гиперплазия (паннус), образование новых сосудов (ангиогенез), разрушение суставного хряща и субхондральной кости. В лечении ЮХА используются симптом – модифицирующие (нестероидные противовоспалительне препараты, глюкокортикоидные гормоны) и базисные болезнь – модифицирующие препараты (аминохинолиновые производные, метотрексат и другие цитостатики). В последние годы внедряются методы лечения с помощью «биологических агентов», в том числе моноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб, «Ремикейд»). Огромное значение уделяется реабилитации больных с ЮРА, которая позволяет предотвратить развитие контрактур и других осложнений. Актуальной проблемой остается дифференциальная диагностика ЮХА с реактивными артритами, диффузными болезнями соединительной ткани, спондилоартритами.

2. Учебные цели: владение алгоритмом постановки клинического диагноза, назначения лечения при профилактических мероприятий при ювенильных хронических артритах.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо - физиологические особенности опорно - двигательного аппарата;

- методику исследования костно – мышечной системы;

- методику проведения и анализа рентгенограмм суставов;

- клиническую фармакологию нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, цитостатических препаратов;

- клиническую картину и инструментальную диагностику острой ревматической лихорадки.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собрать анамнез, обследовать ребенка по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно – инструментальных данных;

- сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

- провести дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями;

- назначить лечение;

- составить план реабилитационных мероприятий;

- организовывать и проводить санитарно - просветительную работу среди детей с ЮХА и их родителей;

- проводить профориентацию старших школьников;

- определять группу необходимой физической активности у школьников.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

· Ювенильные хронические артриты: этиология, патогенез, иммуногенетические особенности.

· Клинические формы ювенильных хронических артритов.

· Диагностические критерии ЮРА, ЮХА, спондилоартрита. Дифференциальный диагноз.

· Классификация ЮРА, ЮХА.

· Течение, осложнения, исходы ювенильных хронических артритов. Особенности течения у подростков.

· Поражение глаз при ЮХА.

· Вторичный амилоидоз.

· Лечение и диспансерное наблюдение при ЮХА

3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы:

3.2.1. Критерии ранней диагностики ЮРА

I. Клинич. признаки (9)	II. Рентгенологические признаки (4)	III. Лабораторные признаки (3)

3.2.2. Дифференциальная диагностика ЮРА и спондилоартрита

Признак	ЮРА	ЮАС
Соотношение М:Д
Возраст дебюта
Симметричное поражение мелких суставов кистей
Поражение лучезапястных суставов
Поражение тазобедренных суставов
Поражение шейного отдела позвоночника
Поражение поясничного отдела позвоночника и крес-тцово – подвздошных сочленений
Энтезопатии
HLA – В27 - антиген

3.2.3. Классификация противоревматических препаратов

Группа	Подгруппа	Название препаратов
I.	А.
Б.
II.	А.
Б.
III.

3.2.4. Выпишите рецепты на препараты для лечения ювенильных хронических артритов(ортофен в таблетках и ампулах, ибупрофен, нимесил, найз в таблетках и суспензии, метотрексат в таблетках и ампулах, фолиевая кислота, делагил, плаквенил, Дипроспан в ампулах, преднизолон в таблетках, Кальций – Д3 – Никомед).

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: мультимедийный атлас и ситуационные задачи,.

6.2. Компьютерный класс РДКБ: тестирование (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас для практических занятий (Диск С/6 курс/Кардиоревматология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ Кардиоревматология).

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

№	Вопрос
1.	При ревматизме решающее значение в этиологии имеют: 1) бета-гемолитический стрептококк группы А 2) бета- гемолитический стрептококк группы В 3) стафилококки 4) вирусы
2.	Остроту течения ревматического процесса определяет выраженность: 1) деструктивных изменений соединительной ткани 2) неспецифического экссудативного компонента воспаления
3.	При ревматизме инвалидизация возможна вследствие поражения: 1) клапанного аппарата сердца 2) поражения суставов
4.	Особенностями ревматического полиартрита являются: 1) симметричное поражение мелких суставов 2) поражение крупных суставов 3) <летучий> характер полиартрита 4) продолжительность полиартрита более 10 дней
5.	В настоящее время возбудитель ювенильного ревматоидного артрита: 1) известен 2) не известен
6.	Болевой синдром при ЮРА чаще появляется: 1) утром 2) вечером 3) в первую половину ночи 4) во вторую половину ночи
7.	При преимущественно суставной форме ЮРА диспропорциональность роста конечностей [удлинение] характерно для: 1) здоровой конечности 2) больной конечности
8.	Пораженная конечность находится в состоянии физиологического сгибания [при ювенильном ревматоидном артрите] за счет: 1) слабости мышц разгибателей 2) гипертонуса мышц сгибателей
9.	Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита включают следующие признаки: 1) аннулярная эритема 2) симметричное поражение крупных суставов 3) поражение шейного отдела позвоночника 4) кардит 5) увеличение СОЭ 6) утренняя скованность 7) симметричное поражение мелких суставов 8) артрит одного сустава не менее 1,5-2 месяцев
10.	Обязательное обследование при ЮРА включает: 1) определение ревматоидного фактора 2) эхокардиографию 3) холтеровское мониторирование 4) общий анализ крови
11.	Поражение глаз при ЮРА проявляется: 1) глаукомой 2) передним иридоциклитом 3) катарактой 4) лентовидной дистрофией роговицы
12.	Инвалидизация при ЮРА обусловлена поражением: 1) центральной нервной системы 2) глаз 3) почек 4) суставов
13.	Обязательное обследование при ювенильном ревматоидном артрите включает: 1) определение РФ; 2) эхокардиографию; 3) холтеровское мониторирование; 4) ОАК. Выберите правильную комбинацию ответов: 1. 1,4 2. 1,3 3. 2,4 4. 1,2,3 5. 3,4
14.	Основным механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является: 1) антипростагландиновый 2) антибактериальный 3)стабилизация мембран лизосом 4) торможение реакции «антиген+антитело»
15.	Основным побочным эффектом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является: 1. гастротоксический 2. гепатотоксический 3. нефротоксический 4. кардиотоксический
16.	При системной форме ювенильного ревматоидного артрита может наблюдаться: 1) высокая лихорадка 2) перикардит 3) увеличение лимфоузлов 4) СОЭ 60 мм/час 5) все перечисленное
17.	Утренняя скованность чаще наблюдается при: 1) острой ревматической лихорадке 2) ювенильном ревматоидном артрите 3) СКВ 4) реактивном артрите
18.	При наличии у ребенка с ЮРА не приходится проводить дифференциальный диагноз с: 1) амилоидозом 2) гломерулонефритом 3) лекарственной нефропатией 4) нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
19.	Увеит чаще наблюдается при: 1) ювенильном ревматоидном артрите 2) острой ревматической лихорадке 3) подагре 4) дерматомиозите
20.	Для остеомиелита не характерно: 1) интенсивные ночные боли в месте поражения 2) симметричность поражения 3) выраженная интоксикация 4) островоспалительные изменения в анализе крови

Эталоны ответов к тестам:

1-1	6-4	11-2,3,4	16-5
2-2	7-2	12-2,3,4	17-2
3-1	8-1	13-1	18-4
4-2,3	9-2,3,5,6,7,8	14-1	19-1
5-2	10-1,4	15-1	20-2

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

Проведите клиническое обследование больного с ювенильным хроническим артритом, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.