Занятие №11. Неревматические кардиты. Кардиомиопатии. Сердечная недостаточность.

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

 

№	Вопрос	Ответ
1.	При сердечной недостаточности возможно: 1. снижение тонуса периферических сосудов 2. снижение сократительной способности миокарда 3. повышение сократительной способности миокарда
2.	Острая сосудистая недостаточность может сопровождаться: 1. влажным кашлем 2. влажными хрипами в легких 3. сухими хрипами в легких 4. падением артериального давления
3.	Увеличение печени наиболее вероятно: 1. при сердечной недостаточности 2. при сосудистой недостаточности 3. при том и другом
4.	При острой сердечной недостаточности с отеком легких из указанных диуретиков необходимо выбрать: 1. фуросемид 2. маннитол 3. спиронолактон (верошпирон) 4. ацетазоламид (диакарб)
5.	Интоксикация сердечн. гликозидами возможна при сочетании их с: 1. холестирамином 2. анаприлином 3. препаратами калия 4. препаратами кальция
6.	Определите варианты нарушений сердечной деятельности, приводящие к полной остановке кровообращения: 1. циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических сосудах 2. мерцание предсердий 3. желудочковая брадикардия 4. асистолия, фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация 5. нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада
7.	По периоду возникновения неревматический кардит может быть: а) врожденный; б) приобретенный; в) наследственно обусловленный. Выберите правильную комбинацию ответов: 1. а,б 2. а,в 3. б,в 4. а,б,в
8.	При неревматическом кардите на эхокардиограмме можно выявит: а) увеличение полостей сердца; б) уменьшение полостей сердца; в) снижение фракции выброса; г) наличие вегетаций на клапанах. Выберите правильную комбинацию ответов: 1. а,в 2. а,б 3. б,г 4. а,б,в 5. в,г
9.	Диастолическая перегрузка миокарда желудочков компенсаторно сопровождается: 1. тахикардией 2. гипертрофией миокарда 3. усилением систолы
10.	Систолическая перегрузка миокарда желудочков компенсаторно сопровождается: 1. реализацией закона Франка – Старлинга 2. гипертрофией миокарда 3. тахикардией
11.	При ревматизме решающее значение в этиологии имеют: 1. бета-гемолитический стрептококк группы А 2. бета-гемолитический стрептококк группы В 3. стафилококки 4. вирусы
12.	При ревматизме поверхностной и обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани является: 1. гранулематоз 2. фибриноидное набухание 3. мукоидное набухание 4. склероз
31.	В соединительной ткани сердца при ревматизме выявляются: 1. ревматоидные узлы 2. гранулемы Ашоффа – Талалаева 3. волчаночные клетки 4. клетки Гоше
14.	К калийсберегающим диуретикам относится: 1. спиронолактон (верошпирон) 2. фуросемид 3. маннитол 4. этакриновая кислота
15.	Сердечные гликозиды оказывают: а) положительное инотропное действие б) отрицательное инотропное действие в) положительное хронотропное действие г) отрицательное хронотропное действие д) положительное дромотропное действие е) отрицательное дромотропное действие ж) положительное батмотропное действие з) отрицательное батмотропное действие
16.	Начальными симптомами сердечной недостаточности у детей грудного возраста являются: а) ухудшение аппетита б) снижение прибавки в массе тела в) тахикардия г) тахипноэ д) переферические отеки е) полостные отеки ж) гепатомегалия з) спленомегалия
17.	К препаратам, обеспечивающим нейрогуморальную разгрузку сердца при сердечной недостаточности относятся: а) сердечные гликозиды б) негликозидные инотропные сердства в) диуретики г) анаболические стероиды д) глюкокортикоиды е) периферические вазодилататоры ж) ингибиторы АПФ з) бета – блокаторы и) антагонисты альбостерона к) блокаторы кальциевых каналов
18.	К ингибиторам АПФ относятся: а) каптоприл б) эналаприл в) метопролол г) карведилол
19.	Поддерживающая доза дигоксина для лечения сердечной недостаточности кровообращения составляет: а) 0,01 мг/кг б) 0,03 мг/кг в) 0,05 мг/кг г) 0,08 мг/кг
20.	Доза капотена для лечения сердечной недостаточности составляет: а) 0,1 мг/кг б) 0,3 мг/кг в) 0,5 мг/кг г) 0,8 мг/кг
21.	Доза метопролола для лечения недостаточности кровообращения составляет: а) 0,2 мг/кг б) 0,3 мг/кг в) 0,05 мг/кг
22.	Доза карведилола для лечения недостаточности кровообращения составляет: а) 0,2 мг/кг б) 0,3 мг/кг в) 0,05 мг/кг г) 0,08 мг/кг
23.	К петлевым диуретикам относятся: а) фуросемид б) урегит в) гипотиазид г) спиронолактон
24.	К ииазидным диуретикам относятся: а) фуросемид б) урегит в) гипотиазид г) спиронолактон
25.	При дилатационной кардиомиопатии полость левого желудочка: а) увеличена б) нормальных размеров или уменьшена
26.	При дилатационной кардиомиопатии у детей часто развивается: а) митральная недостаточность б) аортальная недостаточность в) митральный стеноз
27.	При гипертрофической кардиомиопатии полость левого желудочка: а) увеличена б) нормальных размеров или уменьшена
28.	Для дилатационной кардиомиопатии характерна: а) правожелудочковая недостаточность кровообращения б) левожелудочковая недостаточность кровообращения в) бивентрикулярная недостаточность кровообращения г) не характерна

Эталоны ответов к тестам:

1-2	8-1	15-а,г,е,ж	22-а
2-4	9-3	16-а,б,в,г	23-а,б
3-1	10-2	17-а,ж,з,и	24-в
4-1	11-1	18-а,б	25-а
5-4	12-3	19-а	26-а
6-4	13-2	20-в	27-б
7-1	14-1	21-б	28-в

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная работа самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

· Проведите клиническое обследование больного с неревматическим кардитом, сердечной недостаточностью, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

· Проведите оценку физического развития больного.

· Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.

· Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.

· Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача 1.

Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2-37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х10⁹/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В жинамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под реберной дуги.

При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен.

Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl0⁹/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Задание:

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?

2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?

3. Какие изменения могут быть на ЭКГ?

4. Каков генез абдоминального синдрома на фоне ОРВИ? Каков генез абдоминального синдрома на фоне настоящего заболевания?

5. Назначьте лечение данному ребенку.

6. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

7. Какие показатели по данным эхокардиограммы могут быть изменены?

8. Какие вирусы тропны к миокарду?

9. Каково соотношение громкости тонов на верхушке у здорового ребенка?

 

Задача №2.

Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС 140 ударов в минуту, ЧД 40 в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: гематокрит 49% (норма 31-47%), гемоглобин 170 г/л, эритроциты 5,4х10¹²/л, Ц.п. 0,91, лейкоциты 6,1х10⁹/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 26%, эозинофилы 1%, лимфоциты 64%, моноциты 6%, СОЭ 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина 5,1 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, АЛТ 23 Ед/л (норма - до 40), ACT 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид 0,180 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: рО₂ 62 мм рт.ст. (норма 80-100), рСО₂ 50 мм рт.ст. (норма 36-40), рН 7,29, BE - -8,5 ммоль/д (норма - +-2,3).

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова анатомия данного порока?

3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке - с рождения или позже? Почему?

5. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?

6. Какие изменения возможны на рентгенограмме?

7. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

8. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в конкретной ситуации?

9. Определите тактику терапии.

10. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?

11. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?

 

Задача №3.

Больная М., 5 лет, поступает с жалобами на слабость, одышку при нагрузке, боли в животе, рвоту, отсутствие аппетита. Больна в течение 10 дней. Заболевание началось с появления вялости, слабости, болей в животе, снижения аппетита. Ребенок продолжал посещать детсад, где персонал отмечал плохой аппетит, отказ от игр. Затем боли в животе усилились, появилась периодическая рвота, в связи с чем ребенок был доставлен в детскую больницу с подозрением на острый аппендицит.

Объективно: состояние тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность стоп, голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. ЧД – 42 в 1 мин. Область сердца не изменена. Пульс аритмичный за счет редких экстрасистол, мягкий. ЧСС – 138 в 1 мин. Границы сердечной тупости: левая – 3 см кнаружи от левой сосковой линии, правая – 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке. Там же патологически усиленный III тон (“ритм галопа”). Неинтенсивный систолический шум на верхушке. АД – 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень выступает из–под края реберной дуги на 4 – 5 см. пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0х10¹²/л, гемоглобин - 126 г/л, лейкоциты - 5,6х10⁹/л: эозинофилы - 3%, нейтрофилы - 37%, лимфоциты - 54%, моноциты 6%, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1016, реакция - кислая, белок - следы, лейкоциты - 2-4-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: белок - 68 г/л, билирубин - 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба - 0,4 ед., АЛТ - 25 ед/л, мочевина - 6,8 ммоль/л, креатинин - 68 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия 132 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Признаки напряжения миокарда левого желудочка. Выраженное нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков (отрицательные зубцы Т до V_5,6). Единичные желудочковые экстрасистолы.

ЭхоКГ: расширение полостей обоих желудочков, преимущественно левого. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Миокард рыхлый, гиперэхогенный.

УЗИ брюшной полости: печень +5 см из – под края реберной дуги. Паренхима средней эхогенности, однородная. Расширены печеночные и нижняя полая вены. Поджелудочная железа, почки без особенностей. Увеличены абсолютные размеры селезенки.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка в нижних отделах. Сердечная тень расширена. КТИ 65%. Талия сердца сглажена.

Задание:

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты проведенного обследования.

4. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте лечение.

1. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

Задача №4.

Больной П., 6 месяцев, поступает с жалобами на одышку, кашель, задержку физического развития затруднения при кормлении ребенка грудным молоком (во время сосания появляется одышка, цианоз носогубного треугольника, ребенок отказывается от груди).

Шум в области сердца впервые выслушан в роддоме.

Ребенок от I беременности. В I триместре мама дважды болела острым бронхитом, по поводу чего принимала антибиотики. Роды срочные, физиологические. Вес при рождении – 3400 г. С рождения на грудном вскармливании. Дважды болел острой пневмонией с затяжным течением.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно – жировой слой источен. Грудная клетка деформирована по типу “сердечного горба”. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 56 в 1 мин. Над задне – нижними отделами легких с обеих сторон укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. Верхушечный толчок усилен, смещен влево. Границы сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, правая – 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Усиление и раздвоение II тона над легочной артерией. Грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в V точке, проводится за пределы сердечной области и на спину. ЧСС - 154 в 1 мин. Печень выступает из–под края реберной дуги на 2 см. Пальпируется край селезенки.

Гемограмма: эритроциты 4,5х10¹²/л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 12,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы 52%, лимфоциты 38%, моноциты 8%, СОЭ 26 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок следы, L 4-2-2 в п|зр, эритр. отр.

ЭКГ: синусовая тахикардия 160 в 1 мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, правого предсердия.

ЭхоКГ: расширение полостей всех отделов сердца. Расширение легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки 1 см.

Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок резко обогащен за счет сосудисто–интерстициального компонента. Сердечная тень значительно расширена в поперечнике за счет увеличения левых и правых отделов. Выбухание дуги легочной артерии.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

6. Назначьте лечение.

7. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталона ответов к задачам:

Задача 1. Неревматический кардит, вирусной этиологии, тяжелой степени, НК II ст.

Задача 2. ВПС – тетрада Фалло, одышечно – цианотические приступы.

Задача 3. Неревматический кардит, вирусной этиологии, тяжелой степени, НК II ст.

Задача 4. ВПС – дефект межжелудочковой перегородки, НК II ст. Сопутствующее заболевание: двусторонняя очаговая пневмония, внебольничная, острое течение, ВН II ст.

 

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с неревматическим кардитом.

· Демонстрация больного с кардитом, кардиомиопатией.

· Подготовка реферативного сообщения “Диагностика и дифференциальная диагностика болезней миокарда”.

Литература:

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000.

Дополнительная литература:

1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)

2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)

3. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856)

4. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю. М.Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 597 с. (к/14489)

5. Середа, Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: основные диагностические алгоритмы: учебное пособие.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 101 с. (к/14728)

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701).

7. Детская кардиоревматология: учебное пособие /Под ред. В.С.Приходько. - Киев: Здоров'я, 2005. - 519 с. (к/15887).

8. Мутафьян, О.А. Врожденные пороки сердца у детей.- М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2002. - 330 с. (к/14848).

9. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.- СПб., 1999.

10. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2006.

11. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.

12. Лекция «Неревматические кардиты. Кардиомиопатии. Сердечная недостаточность».

 

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

№	Вопрос
1.	Поводом для подозрения на инфекционный эндокардит у больного с пороком сердца или у больного после радикальной коррекции порока сердца может быть: а) субфебрилитет б) петехиальная сыпь в) носовые кровотечения г) энурез д) появление новых аускультативных феноменов в сердце
2.	Синонимами термина <Инфекционный эндокардит> в отечественной и зарубежной литературе являются: а) бактериальный эндокардит б) ревмокардит в) затяжной септический эндокардит г) неревматический кардит
3.	Наиболее вероятными возбудителями инфекционного эндокардита могут быть: а) стафилококки б) стрептококки в) грибы г) вирусы д) простейшие
4.	Наиболее часто встречаются эндокардиты: а) первичные б) вторичные
5.	Понятие <вторичный эндокардит> предполагает: а) повторное заболевание инфекционным эндокардитом б) развитие инфекционного эндокардита на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца
6.	При лечении инфекционного эндокардита обязательным является назначение: а) антибактериальных средств б) глюкокортикостероидов
7.	При инфекционном эндокардите поражение почек: а) характерно б) не характерно
8.	При инфекционном эндокардите поражение почек происходит во время фазы: а) инфекционно-токсической б) иммунно-воспалительной в) дистрофической
9.	Текущий инфекционный эндокардит для хирургической коррекции порока сердца строгим противопоказанием: а) является б) не является
10.	В план обследования больного с подозрением на инфекционный эндокардит включается: а) общий анализ крови б) общий анализ мочи в) электрокардиография г) биоценоз кишечника д) эхокардиография
11.	Клиническими признаками инфекционного эндокардита являются: а) геморрагический синдром б) увеличение размеров сердца в) сердечная недостаточность г) лихорадка д) увеличение печени и селезенки е) инфекционно – токсическое поражение печени ж) поражение почек з) тромбоэмболический синдром и) все перечисленное
12.	Для диагностики инфекционного эндокардита не имеют значения анамнестические указания на: а) связь с перенесенной инфекцией б) связь с экстракцией зуба или малым хирургическим вмешательством в) внутривенные инъекции катетеризации г) наличие ВПС, протеза клапана, ревматического порока сердца д) отягощенный анамнез по сердечно – сосудистой патологии
13.	Важными дополнительными лабораторно – инструментальными критериями инфекционного эндокардита являются: а) положительная гемокультура б) наличие лабораторных и ультразвуковых изменений в почках в) наличие вегетаций на клапанах, дополнительных трабекулах, искусственных септальных заплатах в сердце г) все перечисленное
14.	В патогенезе инфекционного эндокардита не имеют значение: а) повреждение и изменение иммунной реактивности организма б) повреждение клапанов и наличие внутрисердечных сообщений в) турбулентность кровотока г) наличие бактериемии или септицемии д) вес пациента е) вид возбудителя ж) наличие искусств. клапанов, протезов, «заплат» в сердце и сосудах
15.	Показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита являются все, кроме: а) тяжелая сердечная недостаточность б) повторные тромбоэмболии в) протезный инфекционный эндокардит г) неэффективность консервативного лечения первичного инфекционного эндокардита в течение 10 дней д) прогрессир. инф. процесс на фоне рациональной антибиотикотерапии е) антибиотикорезистентность повторно выделенной гемокультуры возбудителя
16.	К асептическим поражениям перикарда относятся: а) перикардиты при заболеваниях крови б) перикардиты при злокачественных опухолях в) аллергическое или аутоиммунное поражение г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
17.	В острой стадии перикардита происходит: а) выпадение нитей фибрина б) накопление экссудата в) ничего из перечисленного г) все перечисленное
18.	При хроническом перикардите: а) происходит разрастание грануляционной ткани б) формируются спайки между листками перикарда в) происходит облитерация полости перикарда г) имеет место все перечисленное
19.	Для острого фибринозного перикардита характерно: а) тахикардия б) шум трения перикарда в) боль за грудиной г) снижение АД д) все перечисленное
20.	Шум трения перикарда при фибринозном перикардите: а) лучше выслушивается в положении сидя б) не связан с дыханием в) усиливается при надавливании стетоскопа г) выслушивается в систолу и диастолу д) все ответы правильны
21.	Шум трения перикарда можно выслушать: а) в межлопаточном пространстве б) над всей зоной абсолютной тупости сердца в) на небольшом участке в четвертом межреберье г) все ответы правильны д) правильного ответа нет
22.	Боль при фибринозном перикардите может локализоваться: а) в левой половине грудной клетки б) в правой половине грудной клетки с иррадиацией на правую руку в) в эпигастральной области г) за грудиной д) все ответы правильные
23.	Для болевого синдрома при остром перикардите нехарактерно: а) тупой, давящий характер боли б) продолжительность боли более 30мин в) локализация боли за грудиной г) уменьшение боли после приема нитроглицерина д) зависимость боли от дыхания, движения, глотания, положения тела
24.	При экссудативном перикардите может наблюдаться: а) одышка б) глухость тонов сердца в) расширение границ сердечной тупости г) тахикардия и парадоксальный пульс д) все перечисленное
25.	При тампонаде сердца наблюдается: а) резкая одышка б) цианоз в) тахикардия г) нитевидный пульс д) все перечисленное
26.	Рентгенологическими признаками экссудативного перикардита являются: а) увеличение размеров сердца б) ослабление пульсации в) сглаженность контуров сердца г) все перечисленное
27.	Образное название сердца при фибринозном перикардите: 1. тигровое 2. волосатое 3. шаровидное 4. панцирное

 

Ответы к тестам:

1-а,б,в,д	8-б	15-г	22-д
2-а,в	9-б	16-г	23-г
3-а,б,в	10-а,б,в,д	17-а,б	24-д
4-б	11-и	18-г	25-д
5-б	12-д	19-д	26-г
6-а	13-г	20-д	27-2
7-а	14-д	21-г

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

· Проведите клиническое обследование больного с инфекционным эндокардитом, перикардитом, обратив внимание на жалобы, данные анамнеза и симптомы, указанные в таблице.

· Проведите оценку физического развития больного, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по анализам, имеющимся в истории болезни больного.

· Оцените рентгенограмму суставов у данного больного.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Составьте алгоритм дифференциальной диагностики для данного больного.

· Составьте план лечения данного больного. Выпишите рецепты.

· Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации больного в условиях поликлиники.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача 1.

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечение не получала.

При поступлении состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, а также диастолическое дрожание во III-V межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. На аорте и в V точке выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 135/20 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии.

Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты 4,lx10¹²/л, лейкоциты 12,0х10⁹/л, п/ядерные 7%, с/ядерные 70%, эозинофилы 3%, лимфоциты 17%, моноциты 3%, СОЭ 40 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес1018, белок - 0,05%о, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задание:

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.

3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?

4. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Каковы их предполагаемые результаты?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения больного.

7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?

8. Назовите патоморфологические стадии процесса.

9. Почему именно данный анатомический вариант ДМЖП осложнен?

10. Почему снижено диастолическое давление?

11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.

Задача №2.

Володя Б., 11 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, неприятные ощущения в области сердца, боли в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В раннем возрасте пе­ренес корь, осложненную воспалением легких; 1-2 раза в год пере­носил острую респираторную инфекцию. С 9 летнего возраста стра­дает частыми (3-4 раза в год) ангинами. Последний раз переболел ангиной 3 недели назад. К врачу не обращались, в течение 3 дней принимал таблетки ампициллина. Через 4 дня пошел в школу, но отмечались слабость, утомляемость, периодические носовые кровотечения. При подъеме на лестницу стал ощущать одышку, иногда по вечерам тем­пература повышалась до 37,2-37,4⁰С. в течение последних 2 дней появились боли в коленных суставах, в связи с чем мальчик был направлен на стационарное ле­чение.

Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик вялый. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Миндалины увеличены, спаяны с передними дужками. Три кариозных зуба. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров 0,7х1,0 см. Кожные покровы чистые, бледные. Муску­латура развита удовлетворительно. Незначительная припухлость и местная гипертермия коленных суставов, движения в них болезненны. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье. Границы серд­ечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от левой сосковой линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - второе межреберье. Ослабление I тона и усиленный патологический III тон на верхушке. В положении лежа на верхушке систолический шум дующего тембра средней интенсивности и продолжительности; проводится в левую подмышечную область, усиливается в положении на левом боку. Пульс 108 ударов в минуту, мягкий. АД 90/50 мм рт.ст. Со стороны легких при перкуссии и аускультации патологических изменений не отмече­но. ЧД 26 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное. Патологических изменений со сто­роны нервной системы не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9х10¹²/л, гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты 10,8х10⁹/л: эозинофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 23%, моноциты - 6%, СОЭ - 48 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - следы, эпителий - един. в поле зрения, лейкоциты - един. в поле зрения.

Анализ крови на ревмотесты: АСЛ-О - 1250 МЕ, С-реактивный белок +++, ревматоидный фактор – отр.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л: альбумины - 45,2%, глобулины: альфа1 - 4,2%, альфа2-глобулины - 14,1%, бета-глобулины - 2,4%, гамма-глобулины - 34,1%; билирубин - 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,2 ед., АЛТ - 16 ед/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, креатинин - 68 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 112 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ=0,20 сек). Повышение биопотенциалов миокарда левого желудочка и предсердия. Нарушение процессов реполяризации миокарда (снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях).

Рентгенография грудной клетки: расширение сердечной тени за счет левых отделов, талия сердца сглажена.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены, гиперэхогенные; митральная регургитация +++. Расширение полостей левого желудочка и предсердия. Миокард гиперэхог