Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС)↑ ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3 Содержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
АЛГОРИТМ Ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС)
Алгоритм действия при ОКС без подъема ST Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда, Догоспитальный этап Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) · Снять ЭКГ. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова). Качественный анализ. (если отрицательный не означает исключение ОКС!) · Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение. · Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой). · При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык при отсутствии гипотонии. · Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ). · Обеспечить соблюдение постельного режима. · Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Врач скорой помощи · Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой "специализированной" бригады!) · При подтверждении диагноза ОКС без подъема сегмента ST: 1 Обезболивание при необходимости внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг. Антикоагулянтная терапия Антикоагулянты прямого действия (из ниже перечисленных, что есть) (поменять порядок!) 1. Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней. Аспирин -первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой) Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. 5. Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным. Препаратом выбора должны быть короткодействующие – капотен, каптоприл 25 мг, под контролем АД.(не на догоспитальном этапе!) В/в инфузия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях:
Госпитальный этап Приемный покой больницы Блок интенсивной терапии (при его отсутствии - отделение, где осуществляется лечение) Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах. · Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-100 мг, 1 раз в сут. · При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно или фондапаринукс - начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе. · Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ. · Обеспечить постельный режим. · При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина · При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры. · Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (высокий риск - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии). · При высоком риске осложнений - продолжение в/в НФГ или подкожного введения НМГ. · Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены. · Продолжительность введения НМГ - до 8 сут. · Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (не верно!) (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ. Низкий риск - Отсутствие рецидива боли в период наблюдения -Нормальные кардиоспецифические ферменты в динамике -Отсутствие депрессии сегмента ST - Отрицательный зубец Т, нормальная ЭКГ
АЛГОРИТМ не соответствует Рекомендациям по реваскуляризации ЕОК 2010 года и Рекомендациям ЕОК по лечению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойкого подъема сегмента ST 2011 года. Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST – Догоспитальный этап Реваскуляризация миокарда. Тромболитики. Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации) (не соответствуют Рекомендациям ЕОК по лечению острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2008 года). Показания для тромболитической терапии: 7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Противопоказания к тромболитикам: Абсолютные: 2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; 3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая; 4. Подозрение на расслоение аорты; 5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); 6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; 7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Относительные:
АКТИЛИЗЕ – Внутривенно болюсно первые 15 мг, – 0.75мг/кг в течение 30 мин, – 0.5 мг/кг в течение 60 мин. Общая доза не более 100 мг
СТРЕПТОКИНАЗА 1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа
Антикоагулянты прямого действия Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней. Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой) Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным. В/в инфузия показана в первые 24-48 часов: Пункты 6, 7 для догоспитального этапа не нужны! Госпитальный этап Приемный покой больницы (при обоснованном подозрении на ОКС СП ST / ИМ СП ST – госпитализация минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию / ОРИТ / БИТ!) Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства При наличии рентгеноперационной, выполняется экстренная коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии «прямая» ангиопластика – первичное вмешательство без предварительной тромболитической терапии; оправдана только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар (не верно!). Показания: 1. Наличие кардиогенного шока. 2. Высоко ожидаемый успех от реканализации инфаркт-связанной артерии.?! 3. Наличие противопоказаний к тромболитической терапии 4. Наличие подготовленного персонала в высокоспециализированной клинике (лица, выполняющие более 75 процедур ТЛБАП в год, при поддержке опытного персонала в надлежащей лабораторной обстановке, в центрах, выполняющих более 200 процедур ТЛБАП в год и имеющих возможность для проведения кардиохирургических операций). - ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению инфаркт-связанной артерии) при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики.(сроки?) -«спасительная» ангиопластика - после неэффективной тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, если в течении 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST-T. Если КАГ не выполнена в первый час от начала поступления больного в стационар, в последующем в зависимости от времени показания к КАГ ОИМ делятся на три периода: 1. При первичной диагностике и лечении в отделении БИТ возможность проведения ангиопластики и стентирования в первые 6-12 от начала инфаркта миокарда, при развитии осложнений: разрыв межжелудочковой перегородки, при развитии кардиогенного шока 2. При стационарном лечении острого периода инфаркта миокарда-при развитии какого-либо осложнения ОИМ: рецидив ишемии, сердечная недостаточность из-за острого ДМЖП, дисфункции сосочковой мышцы или персистирующей злокачественной аритмии в течение первых 24 часов после инфаркта миокарда; 3. При выписке из стационара для оценки риск стратификации.
12ч
Реабилитация больных с ОКС Диспансеризация Стратегии инвазивных вмешательств не соответствуют существующим Рекомендациям по реваскуляризации миокарда. PS. красным отмечено то, что необходимо убрать! АЛГОРИТМ Ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-15; просмотров: 584; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.117.100.82 (0.011 с.) |