Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

· Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).

· Контроль артериального давления, других факторов риска.

· Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начала приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

· При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.

 

 

Высокий риск (критерии пересмотрены!)

 

Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать

-Изменения сегмента ST (депрессия более 1мм, отрицательный зубец Т, псевдонормализация Т зубца, транзиторная элевация зубца Т более 1 мм в течение меньше 30 мин)

-Рецидивирующая боль за грудиной

-Ранняя постинфарктная стенокардия

-Элевация кардиоспецифических ферментов (Тропонина, МВ КФК)

-Сахарный диабет

-Нестабильная гемодинамика

-Тяжелые нарушения ритма сердца (ЖТ, ФЖ)

Низкий риск

- Отсутствие рецидива боли в период наблюдения

-Нормальные кардиоспецифические ферменты в динамике

-Отсутствие депрессии сегмента ST

- Отрицательный зубец Т, нормальная ЭКГ

 

АЛГОРИТМ не соответствует Рекомендациям по реваскуляризации ЕОК 2010 года и Рекомендациям ЕОК по лечению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойкого подъема сегмента ST 2011 года.

Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST –

Острый трансмуральный инфаркт миокарда,

Догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда

ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

2. Качественный анализ крови на тропонин (даже если отрицательный не означает исключение диагноза, повышается через 3 и более часа!).

Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):

1. Обезболивание:
внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации) (не соответствуют Рекомендациям ЕОК по лечению острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2008 года).

Показания для тромболитической терапии:
1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
2. Больные в возрасте до 75 лет
3. Гипотония, тахикардия
4. Передний инфаркт миокарда
5. Повторный инфаркт миокарда
6. Сахарный диабет

7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:
1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
2. Лечение непрямыми антикоагулянтами
3. Беременность или 1 неделя после родов
4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию
5. Травматичная реанимация
6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст)
7. Активная пептическая язва
Тромболитическая терапия не показана:
1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

 

АКТИЛИЗЕ

– Внутривенно болюсно первые 15 мг,

– 0.75мг/кг в течение 30 мин,

– 0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

 

СТРЕПТОКИНАЗА

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия
Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)
Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия
Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.
4. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)
Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)
Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;
5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.
Метопролол –вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.
Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.(исключить)
6. Статины.
Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.
8. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:
1. Наличие сердечной недостаточности
2. Обширный передний инфаркт миокарда
3. Сохраняющаяся ишемия миокарда
4. Гипертензия
При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.
Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Пункты 6, 7 для догоспитального этапа не нужны!

Госпитальный этап

Приемный покой больницы (при обоснованном подозрении на ОКС СП ST / ИМ СП ST – госпитализация минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию / ОРИТ / БИТ!)