Осмотр больных при патологии сердечно-сосудистой системы

При проведении осмотра больного с патологией органов кровообращения обращают внимание на положение больного, цвет кожи и видимых слизистых, наличие или отсутствие отеков, состояние области сердца, живота, нижних конечностей, изменение сосудов шеи и периферических сосудов.

У части больных с патологией сердца выявляется вынужденное положение в постели. Вначале это высокое изголовье, затем - полусидя и, наконец, сидя с опушенными ногами ("ортопноэ"). Такое вынужденное положение приводит к уменьшению одышки, так как в результате перераспределения крови и депонирования ее в сосудах нижних конечностей уменьшается в застой в легких (при левожелудочковой недостаточности) и приток крови к правому сердцу (при правожелудочковой недостаточности). Положение "ортопноэ" говорит о преобладании левожелудочковой недостаточности. При выпотном перикардите положение больного - сидя с наклоном туловища вперед или коленно-локтевое. Такое положение значительно облегчает боль в области сердца и одышку. При коллапсе состояние больного улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, так как при этом улучшается кровоснабжение головного мозга. Во время приступ а стенокардии больной "замирает на месте», т.к. любое движение усиливает боль (симптом "витрины"). Больной делает вид, что внимательно рассматривает что-то в окне. Во время остановки, в покое боль часто самостоятельно проходит, даже без приема нитроглицерина.

Осмотр кожных покровов позволяет обнаружить бледность, желтушность кожи, синюшное окрашивание (цианоз).

Цианоз - это синеватая окраска кожных покровов и/или слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При патологии сердечно-сосудистой системы цианоз отмечается у больных с нарушением кровообращения по левожелудочковому типу. Его появление связано с накоплением в крови большого количества восстановленного гемоглобина.

Выделяют центральный цианоз, при котором нарушается процесс артериализации крови (кровь, оттекающая от легких, полностью не насыщается кислородом), вследствие различных заболеваний легких, сердца и периферический цианоз, возникающий вследствие замедления тока крови, левожелудочковой недостаточности и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этом случае выявляется наличие периферического цианоза (акроцианоза) - синюшного окрашивания губ, кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев кистей и стоп. По локализации и интенсивности цианоза можно судить о причинах его появления. Акроцианоз может развивается и при правожелудочковой недостаточности. В этом случае играет роль замедление венозного оттока. Кожа при акроцианозе на ощупь холодная. Акроцианоз характерен для больных с митральным стенозом (facies mitralis). Центральный цианоз носит диффузный характер при хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь). Цианоз считается смешанным, если имеется сочетание центрального и периферического цианоза. При локальных сосудистых нарушениях (варикозное расширение вен, тромбофлебит, сдавление сосуда опухолью, тромбоз периферических артерий) развивается местный цианоз, который нередко сочетается с трофическими нарушениями, воспалением и болью. Местный цианоз часто обнаруживают локально на конечностях, но он может быть на лице и шее при тромбозе верхней полой вены или отходящих от нее магистральных вен. Обращает на себя внимание цвет кожи больного при аортальных пороках (стеноз устья аорты, недостаточность аортальных клапанов) - выраженная бледность вследствие недостаточности кровенаполнения и оксигенации периферических тканей во время систолы желудочков, а также рефлекторного спазма их во время диастолы. При длительном застое венозной крови в печени развиваются цирротические изменения (кардиальный цирроз печени), что приводит к нарушению ее пигментной функции и развитию печеночной (паренхиматозной) желтухи. При бактериальном (септическом) эндокардите кожа приобретает цвет "кофе с молоком" и при этом обнаруживаются петехиальные геморрагические высыпания на коже и конъюнктивах.

По мере прогрессирования венозного застоя в большом круге кровообращения визуально выявляются отеки на нижних конечностях в области стоп, лодыжек, затем в бедренной, поясничной областях, половых органах, в свободных полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит) вплоть до общего отека (анасарка). В области отека кожа бледная или цианотичная, натянута, постепенно приобретает коричневатый оттенок (диапедез эритроцитов из сосудов). Отеки при патологии сердца являются следствием недостаточности правого желудочка (митральный стеноз, митральная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце). Механизм образования отеков обусловлен систолической и диастолической дисфункцией правого желудочка, повышением гидростатического давления в капиллярах и усилением транссудации, а также неадекватным кровотоком в почках и ослаблением клубочковой фильтрации, усилением продукции альдостерона и антидиуретического гормона, задержкой воды и натрия в организме. Местный отек обусловлен местным застоем венозной крови вследствие нарушения оттока при тромбофлебитах и варикозном расширении вен или притока артериальной крови при тромбозе периферических артерий. Визуально такие отеки выявляются на нижних конечностях, реже голове и шее, они несимметричны, сопровождаются болевыми ощущениями, иногда трофическими изменениями и цианозом.

Запомните! Особенности отеков сердечного происхождения:

1.Они появляются на симметричных участках вначале на нижних конечностях особенно к вечеру (симптом "тесной обуви"), и к утру исчезают.

2.Довольно медленно меняют свое положение: у больного с отеками нижних конечностей, положенного на кровать, отеки переходят на поясницу, а у лежащего на боку - на бок и соответственно на руку и ногу.

3.При пальпации - вначале мягкие, длительно держащиеся, особенно на нижних конечностях; затем плотные; медленно и с трудом уступают давлению пальцами.

4."Цветные" - кожа в местах скопления отеков цианотична.

5.Отечная кожа напряжена, бледная, блестящая, гладкая, часто происходят разрывы подкожной клетчатки, заживающие рубцовым натяжением; рубцы особенно хорошо видны на животе и напоминают рубцы у беременных.

В физиологических условиях при осмотре области сердца в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии может определяться верхушечный толчок. У тучных людей верхушечный толчок глазом не виден, он также не выявляется, если верхушка сердца скрыта ребром. Все другие пульсации в области сердца и в проекции крупных сосудов в норме не определяются. В ряде случаев слева от грудины в области абсолютной тупости сердца можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области. Это так называемый сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. У пациентов, страдающих врожденным или приобретенным пороком сердца с детства, когда грудная клетка еще податлива, формируется сердечный горб - выпячивание в области сердца. Причинами выбухания в области сердца также может быть перенесенный в детстве рахит или массивный выпотной перикардит. В норме при изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку - влево на 3-4 см, на правом боку - вправо на 1,5-2 см. Смещаемость верхушечного толчка лучше наблюдается у астеничных людей. При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при выдохе – поднимается. Иногда во время систолы вместо выпячивания грудной клетки видно ее втяжение - отрицательный верхушечный толчок, который может быть при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой.

У здоровых людей можно увидеть пульсацию сонных артерий в области шеи, она совпадает с пульсацией верхушечного толчка. Иногда эта пульсация становится значительной ("пляска каротид"), сопровождается синхронным с ней ритмическим покачиванием головы (симптом Мюссе) и появлением капиллярного пульса (пульс Квинке) - при надавливании пальцем в области ногтевого ложа зона побледнения уменьшается и увеличивается синхронно с пульсом, а также при потирании кожи лба. Симптом Мюссе, "пляска каротид", капиллярный пульс, иногда пульсация зрачков выявляются при выраженной недостаточности клапанов аорты, иногда при тиреотоксикозе и являются следствием изменения кровенаполнения артерии при резких перепадах систолического и диастолического давления (симптом Оливера-Кордарелли).

Осмотр сосудистого пучка во II межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, что обусловлено формирующейся аневризмой аорты. При выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни сосуды становятся извитыми, стенки их - плотными, особенно это видно при осмотре пульсирующих височных артерий - "симптом червячка", Вены могут расширяться как при общем венозном застое, так и при местном нарушении кровообращения. К общему венозному застою чаще приводит правожелудочковая недостаточность, а так же препятствие оттоку крови по полым венам. Местное нарушение венозного кровообращения возникает при тромбозе вен нижних или верхних конечностей, сдавливании вены снаружи рубцовой тканью, опухолью, сопровождается ощущением боли, воспалением. Большое значение имеет осмотр вен шеи.

Кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно видеть пульсацию яремных вен, которая у здоровых людей мало заметна, - венный пульс. Яремные вены могут набухать, пульсировать. Набухшие шейные вены при правожелудочковой недостаточности во время систолы желудочков несколько спадаются - отрицательный венный пульс. При недостаточности трехстворчатого клапана обратная волна крови из правого желудочка в правое предсердие в систолу желудочков задерживается и отток крови из вен в предсердия и вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны – положительный венный пульс. Пульсация яремных вен оценивается методом пальпации и флебографии. При нарушении оттока крови из системы воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены на передней брюшной стенке видны подкожные расширенные венозные сосуды, которые являются анастомозами между воротной и верхней полой веной (выше пупка) и нижней полой веной (ниже пупка) - "голова медузы". При нарушении оттока крови из верхней полой вены расширяются вены верхней части туловища; из нижней полой вены - нижних конечностей и боковых поверхностей живота.

Осмотр живота у здоровых людей с тонкой брюшной стенкой в надчревной области позволяет выявить пульсацию, обусловленную брюшной аортой. При патологии надчревная пульсация может быть обусловлена расширением аорты или резкой гипертрофией и дилатацией правого желудочка или пульсацией печени, что уточняется методом пальпации. При выраженной правожелудочковой недостаточности можно выявить увеличение живота, обусловленное увеличением печени, наличием асцита или метеоризма (таблица 1).

Таблица 1.

Асцит	Метеоризм
Живот в положении стоя принимает отвислый вид, лежа- уплощается (жидкость скапливается во фланках) и принимает форму "лягушачьего".	Живот равномерно увеличен, но больше к центру, к белой линии живота, напоминает форму «крыши домика».
Пупок выпячивается, кожа над ним гладкая и блестящая	Пупок располагается на обычном месте(втянут). Кожа над пупком не изменена.
При пальпации и перкуссии по животу выявляется симптом флюктуации, над жидкостью определяется тупой звук	При перкуссии - тимпанический звук.

 

Пульсация в эпигастрии может быть обусловлена пульсацией самого сердца или брюшной аорты. Пульсация в эпигастрии при патологии сердца может быть обусловлена сокращением гипертрофированного правого желудочка (митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана). Пульсация брюшной аорты лучше всего выявляется в положении больного лежа, особенно на выдохе. Иногда в правом подреберье, в зоне проекции печени, можно обнаружить пульсацию. Она может быть истинной пульсацией печени (попеременное увеличение и уменьшение объема вследствие недостаточности аортального клапана - артериальная пульсация или трехстворчатого клапана - венозная пульсация) и передаточной (синхронное движение всей массы в случае передачи на нее сокращения). Истинная и передаточная пульсация определяется с помощью пальпации.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций.

Запомните! Верхушечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, связанная с изменением формы сердца и плотности миокарда в начале каждой систолы.

Изменение формы сердца, увеличение плотности миокарда левого желудочка в систолу приводят к прижатию и удару верхушки сердца о переднюю грудную стенку и появлению в это месте пульсации.

В систолу желудочков, в период изометрического напряжения, при замкнутых атриовентрикулярных клапанах, желудочки принимают форму, более приближающуюся к конусу, чем обычно. При этом верхушка сердца приподнимается и продвигается вперед, приближаясь к положению перпендикуляра к центру плоскости основания сердца и прижимаясь к грудной клетке. Приближению и прижатию сердца к грудной стенке также
способствует удлинение больших сосудов (аорты и легочной артерии) в систолу, во время их наполнения. Сам же миокард в период систолы становится более плотным. Благодаря этим двум условиям - верхушечный толчок становится доступным для пальпации.

 

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3-й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рисунок 1).

Рисунок 1.

Запомните! В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Пальпация верхушечного толчка может быть облегчена наклоном верхней половины туловища больного вперед или глубоким выдохом. При положении больного на левом боку толчок смещается на 3-4 см влево, на правом боку - вправо на 1-1,5 см. Для выявления верхушечного толчка у женщин необходимо предварительно попросить пациентку отвести левую грудную железу вверх и вправо.

Таблица 2. Основные причины, приводящие к изменению