В норме пульс удовлетворительного напряжения.

При патологии различают:

1. Твердый пульс (p. durus), обусловлен повышением АД.

2. Мягкий пульс (p. mollis) обнаруживается при падении АД.

Твердый пульс наблюдается при гипертонической болезни, атеросклерозе.

Мягкий пульс выявляется при гипотонии, остром кровотечении, митральном стенозе, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты.

Величина пульса:

Величина пульса, т.е. величина пульсового толчка – понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение.

При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называют большим (p. magnus). Он твердый и полный. На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (p. altus). Большой или высокий пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может проявляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и в диастолу приводят к уменьшению величины пульсовых волн – пульс становится малым (p. parvus). Он мягкий и пустой.

Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты, тахикардии, митральном стенозе.

Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются, такой пульс получил название нитевидного (p. filiformis).

Выделяют еще парадоксальный пульс (p. paradocsus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца на вдохе.

Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна – расщепленный пульс. Воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны. Это связано с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (p. dicroticus). Т.о. дикротический пульс свидетельствует о падении тонуса периферических артерий при сохраненной сократительной функции миокарда.

Форма пульса:

Форму пульса определяют по сфигмограмме. Она зависит от скорости и ритма нарастания пульсовой волны.

По форме различают:

1. скорый пульс (p. celer);

2. медленный пульс (p. tardus);

3. дикротический пульс (p. dicrotius); (о нем было изложено выше).

Скорым называют пульс, при котором как высокий подъем АД, так и его резкое падение происходит в укороченные сроки. Благодаря этому он воспринимается как удар или скачок и встречается при:

1. тиреотоксикозе;

2. анемии;

3. лихорадке;

4. артериовенозных аневризмах.

Медленным называют пульс с замедленным подъемом и спадением пульсовой волны и встречается он при медленном наполнении артерий:

1. стеноз устья аорты;

2. недостаточность митрального клапана;

3. митральный стеноз.

Венный пульс:

Венный пульс отражает колебания объема вен в результате систолы и диастолы правого предсердия и желудочка, которые вызывают то замедление то ускорение оттока крови из вен в правое предсердие (соответственно то набухание то спадение вен). Исследование венного пульса проводят на венах шеи, одновременно пальпируя пульс на сонной артерии.

В норме наблюдается малозаметная и почти не ощутимая пальцами пульсация. Когда выбухание яремной вены предшествует пульсовой волне на сонной артерии – говорят о правопредсердном или отрицательном венном пульсе. При недостаточности трехстворчатого клапана венный пульс становится правожелудочковым, положительным, т.к. вследствие дефекта трехстворчатого клапана имеется обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие и вены. Такой венный пульс характеризуется выраженным набуханием яремных вен одновременно с подъемом пульсовой волны на сонной артерии. Более точные представления о венном пульсе можно получить на флебограмме. Флебография - это запись колебаний стенки венозного сосуда, обычно яремной вены. Флебография дополняет осмотр и пальпацию венного пульса. Обращается внимание на величину, форму и ширину волн. В основном флебограмма отражает состояние гемодинамики в правых отделах сердца.

Капиллярный пульс:

Под капиллярным пульсом (КП) понимают периодическое покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа при легком надавливании на ногтевую фалангу. Выявляется при осмотре. КП аналогично проявляется на лбу сменой окраски, если потереть его рукой, на мочке уха, если растереть ее пальцами. В зависимости от происхождения различают истинный и прекапиллярный пульс.

Причиной истинного КП является различная степень наполнения вен в систолу и в диастолу сердца, в связи с чем, артериальное колено капилляров ритмично пульсирует. Истинный КП появляется у лиц молодого возраста при тиреотоксикозе, фебрильной лихорадке, после тепловых процедур.

Прекапиллярный пульс (пульс Квинке) возникает только у больных, страдающих недостаточностью аортального клапана, и обусловлен выбросом в фазу систолы большого количества крови в аорту и передачей пульсовых колебаний артериолам.

Аускультация сосудов.

Аускультация артерий.

Позволяет выявить проведение по артериям шумов, нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации. Артерии нижних конечностей исследуют в положении лежа, остальные – стоя. Перед аускультацией пальпаторно определяют локализацию артерии, затем устанавливают стетоскоп на эту область, однако, без существенного надавливания. В норме шумы над артериями не определяются, а тоны выслушиваются только над сонной и подключичными артериями.

Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при высокой лихорадке, тиреотоксикозе, атеросклерозе аорты или стенозе ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана на бедренных и плечевых артериях выслушивается два тона – систолический и диастолический (двойной тон Траубе). Появление шумов над артериями может быть вызвано несколькими причинами: это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический шум над всеми выслушиваемыми артериями при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, при дефекте межжелудочковой перегородки.

При коарктации аорты грубый систолический шум имеет эпицентр в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты, хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям.

У больных с недостаточностью аортального клапана на бедренной артерии выслушивается систоло-диастолический шум (двойной шум Виноградова-Дюрозье), если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации.

Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть их облитерирующие заболеваниях (эндартериит, атеросклероз), сдавление их опухолью, рубцом извне.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мечевидного отростка грудины до пупка может выявлять систолические или систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим расширением этого отдела.

Аускультация вен.

Может быть использована как один из дополнительных диагностики анемии. В этих случаях над яремными венами выслушивается «шум волчка», непрерывный, приглушенный, низкий, дующий или жужжащий, то усиливающийся, то ослабевающий.

Аускультацию проводят у наружных краев кивательных мышц непосредственно над ключицами, не надавливая стетоскопом, в вертикальном положении больного. Появление этого шума объясняется изменениями реологических свойств крови и ускорением кровотока у больных анемией.

Исследование свойств пульса не утратило своего диагностического значения. Оно дает представление о состоянии общей гемодинамики и систем, ответственных за регуляцию работы сердца и тонуса сосудов.

Аускультация сердца

Аускультация важнейший способ диагностики заболеваний органов кровообращения. Звуковые явления, обусловленные деятельностью сердца передаются на поверхность грудной клетки и выслушиваются методом посредственной аускультации стетоскопом (фонендоскопом) или методом непосредственной аускультации ухом.

Для получения наиболее достоверной и полной информации необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло и тихо

2. Соблюдение герметичности системы: кожа пациента – фонендоскоп – ухо врача

3. Выслушивание пациента в разных положениях:

3.1 Стоя, сидя, лежа на спине, в положении лежа на левом и правом боку, в зависимости от патологии это дает возможность лучше выслушать звуковые явления, возникающие при различной патологии;

3.2 При задержке дыхания на выдохе (с целью исключения искажающих аускультативную картину дыхательных шумов);

В. В покое и после физической нагрузки;

3.3 Выслушивание производится в определенной последовательности и в стандартных точках;

3.4 При аускультации проводится анализ сердечного ритма, тонов, и шумов сердца;

Наиболее важной составляющей в образовании тонов сердца является клапанная компонента. Для оптимального усвоения аускультативной картины сердца необходимо учитывать точки проекции клапанов на грудную клетку и места их выслушивания.

Учитывая тесное расположение проекции клапанов на грудную клетку, нецелесообразно проводить аускультацию непосредственно в этих точках. Единственный клапан, у которого совпадают точка проекции и аускультации совпадают – это клапан легочной артерии.

Для лучшего запоминания следует взять за основу точку прикрепления 3 ребра к грудине слева – это точка проекции митрального клапана;

Между этой точкой и точкой прикрепления 3 ребра к грудине справа на середине грудины находится точка проекции аортального клапана;

На середине расстояния между точкой прикрепления 3 ребра к грудине слева и точкой прикрепления 5 ребра к грудине справа, находится точка проекции трехстворчатого клапана.

Таким образом, точка прикрепления 3 ребра к грудине слева является исходной в определении локализации всех трех вышеперечисленных клапанов.

И только клапан легочной артерии проецируется во 2 межреберье по левому краю грудины.

Точки проекции большинства клапанов на грудную клетку не совпадают с точками аускультации из-за их скученности, поэтому аускультация клапанов проводится на тех участках, куда лучше проводятся звуковые явления, возникающие на клапанах: с митрального клапана – на верхушке сердца, с аортального клапана – по дуге аорты на основании сердца.