Факторы, связанные с операцией.

· Хирургическая антисептика рук перед операцией, снижает количество бактерий транзиторной и резидентной флоры на коже рук хирурга, тем самым снижает риск развития ИОХВ [51, 52]. Также эффективность хирургической антисептики зависит не только от выбранного антисептика, но и от продолжительности обработки рук, способа их высушивания и надевания перчаток [1]. При этом обработка рук в течение двух минут столь же эффективно снижает количество бактерий на руках, как и обработка в течение десяти минут [53].

· Антисептика кожи пациента перед операцией (антисептический душ или ванна) снижают количество микробов на коже пациента [7], что способствует снижению частоты ИОХВ [54, 55].

· Бритье операционного поля накануне операции приводит к возникновению микроскопических порезов, являющихся источником инфекции, и повышающих риск возникновения ИОХВ. [46, 56].

· Длительность операции влияет на риск развития ИОХВ, так увеличение продолжительности операции повышает риск развития ИОХВ [57, 58].

· Неадекватная стерилизация хирургических инструментов повышает риск возникновения ИОХВ [59].

· Инородный материал (шовный материал, импланты и др.) в операционной ране повышает восприимчивость к инфекции [60, 61].

· Хирургические дренажи повышают риск возникновения ИОХВ. При этом риск возникновения ИОХВ значительно снижается при использовании закрытых дренажных систем по сравнению с открытыми [62].

· Хирургическая техника влияет на риск развития ИОХВ. Так хорошая хирургическая техника оперирующего хирурга существенно снижает риск возникновения ИОХВ [63, 64]. Превосходная хирургическая техника уменьшает продолжительность операции, что способствует снижению риска возникновения ИОХВ [65, 66].

· Антимикробная профилактика снижает частоту ИОХВ у прооперированных пациентов [50, 59, 67, 68, 69].

 

Основными факторами риска развития ИОХВ у оперированных пациентов являются: степень интраоперационной контаминации раны, продолжительность операции и маркеры восприимчивости организма пациентов к инфекции (физическое состояние пациента перед операцией) [1, 59].

Для оценки риска возникновения ИОХВ у пациентов в послеоперационном периоде CDC был разработан индекс риска, названный NNIS (Nosocomial Infection Surveillance System) по названию Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США. Данный индекс риска включает в себя: предоперационную оценку тяжести состояния пациента по 5 бальной шкале ASA (классификация физического состояния пациента, разработанная Американским обществом анестезиологов [70], классификацию операционных ран и длительность операции. NNIS индекс риска специфичен для определенного вида операций, и принимает значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) [71, 72].

Степень интраоперационной контаминации хирургической раны является одним из ведущих факторов риска возникновения ИОХВ [61]. По классификации, разработанной Национальным исследовательским советом США, операционные раны по степени их интраоперационной контаминации подразделяются на четыре класса: чистые раны, условно-чистые, контаминированные и гнойные или инфицированные раны (Приложение 2) [73, 74].

Для определения тактики проведения обезболивания в предоперационном периоде анестезиолог проводит оценку физического состояния пациента (анестезиологический риск). В основном данная процедура проводится анестезиологом при общей анестезии, однако для прогнозирования риска развития ИОХВ необходимо оценивать данный показатель и при операциях, выполняемых под местным обезболиванием. Классификация значений ASA индекса представлена в приложении 3 [75].

Продолжительность выполнения операции является фактором, влияющим на частоту возникновения ИОХВ. Одним из наиболее надежных способов группирования операций в зависимости длительности их выполнения является деление на квартили.

Методика расчета NNIS индекса, для прогнозирования риска развития ИОХВ у пациентов представлена в приложении 4.

Другим немаловажным фактором, приводящим, к развитию ИОХВ у прооперированных пациентов является приобретенная антибиотикорезистентность бактерий. Резистентность бактерий к антибиотикам становится серьезной проблемой, которая значительно препятствует эффективному лечению хирургических пациентов с бактериальными инфекциями. В настоящее время, несмотря на существование более 150 различных антибиотиков, человек может умереть от инфекции, вызванной полирезистентными штаммами бактерий. Антибиотикорезистентность является результатом неадекватного назначения и использования антибиотиков в клинической практике. Так, к факторам, способствующим развитию антибиотикорезистентности, относятся: применение субоптимальных доз антибиотиков; назначение длительных курсов антибиотиков; использование антибиотиков для лечения вирусных инфекций и инфекций, проходящих самостоятельно без лечения; применение антибиотиков широкого спектра в ситуациях, когда могут так же эффективно использоваться антибиотики с узким спектром действия.

Резистентность к антибиотикам является необратимым явлением, которое нельзя предотвратить, однако можно сдерживать ее распространение.

Чтобы предотвратить развитие антибиотикорезистентности, хирурги должны жестко следовать основным правилам.

· Соблюдать мероприятия по гигиене рук (мытье рук, антисептика рук, использование перчаток).

· Диагностировать инфекции, опираясь на данные микробиологического исследования.

· Назначать антибиотики с учетом локальных данных по антибиотикорезистентности.

· Назначать только те антибиотики, которые входят в больничный формуляр.

· Строго соблюдать основные принципы периоперационной антибиотикопрофилактики и антимикробной терапии хирургических инфекций.

· Не использовать антибиотики широкого спектра в ситуациях, когда доступны антибиотики узкого спектра, обладающие, по меньшей мере, сходной эффективностью.

· Проводить коррекцию стартовой эмпирической терапии на основании результатов микробиологического исследования и динамики состояния пациента.

· Назначать по возможности наиболее короткие курсы антимикробной терапии, которые обладают доказанной эффективностью.

· Изолировать госпитализированных пациентов, инфицированных или колонизированных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

· Тесно сотрудничать с клиническими микробиологами и группой инфекционного контроля.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПАП

 

Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. Периоперационная антибиотикопрофилактика - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез).

Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков, спектр действия которых направлен на микроорганизмы, которые могут контаминировать операционную рану. Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития инфекции в области хирургического вмешательства. При проведении ПАП не требуется полной эрадикации бактерий с целью стерилизации тканей, но ПАП в критический для пациента момент должна снизить бактериальную контаминацию в области вмешательства. Антибиотики необходимо назначать в адекватных дозах, а при их выборе необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии. Оптимальным временем начала введения антибиотика является его введение за 90 - 30 минут до первого разреза [76, 77, 78]. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков, спустя 1–2 часа после бактериальной контаминации не является эффективным (Рис. 2.), и совершенно бессмысленно начинать ПАП после ушивания раны.

Критерии выбора антибиотиков ПАП. Спектр активности антибиотика для проведения ПАП должен включать наиболее частых возбудителей ИОХВ, в первую очередь стафилококки, так как они вызывают 80% общего числа ИОХВ. Кроме того, спектр антибиотика должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для ПАП являются цефалоспорины I-II поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины.

 

Рис. 2. Частота ИОХВ в зависимости от времени проведения ПАП [79].

 

Также при выборе антибиотиков для ПАП необходимо учитывать безопасность антибиотика и его стоимость. Немаловажным, а зачастую и решающим критерием, определяющим эффективность проводимой ПАП, является качество используемых для ПАП антибиотиков. Так, для достижения максимальной эффективности при проведении ПАП необходимо использовать качественные антибиотики (как оригинальные препараты, так и дженерики) известных производителей.

Доза антибиотика для ПАП соответствует обычной терапевтической дозе, если масса тела пациента не превышает 80 кг. Если масса тела пациента составляет 80 кг и более, то необходимо вводить двойную дозу антибиотика.

Время введения антибиотика ПАП. Антибиотики для ПАП следует вводить за 90 – 30 минут до начала операции ( разреза ). Необходимо стремиться начинать введение антибиотика максимально близко к началу операции, учитывая оптимальную продолжительность введения препарата с учетом выбранного способа введения.

Путь введения антибиотика. Антибиотики для ПАП вводятся внутривенно, однако необходимо учитывать рекомендаций производителя.

Количество доз антибиотика. Антибиотики для ПАП следует вводить однократно, за исключением некоторых типов операций, при которых дополнительные дозы антибиотиков вводятся не более 24 часов в послеопарационном периоде. При продолжительных (превышающих 120 минут) операциях допускается повторное введение антибиотика в интраоперационном периоде. Дополнительные дозы антибиотиков могут быть также оправданы при массивной (1000 и более мл крови во время операции) кровопотере во время операции.

Продолжительность ПАП. ПАП проводится однократно, за исключением некоторых операций при которых антибиотики ПАП продолжают вводить в течение 24 часов после операции. Запрещается назначать антибиотики с целью ПАП позднее, чем через 24 часа после начала операции.

Наличие у пациентов аллергии на β-лактамные антибиотики. При достоверном наличии в анамнезе (должна быть отметка в истории болезни) истинной аллергии на β-лактамные антибиотики (анафилаксия, крапивница, зуд и др.) или тяжелых реакций на введение препарата выбора, назначаются антибиотики резерва. Использование других, не указанных в данном руководстве антибиотиков для проведения ПАП является недопустимым. Запрещается использование для лечения ИОХВ, возникших у пациентов, получивших ПАП, тех же препаратов, которые использовались с профилактической целью.