Состав рабочей группы по созданию руководства.

Руководство подготовлено рабочей группой, созданной приказом Министерства здравоохранения КР № 336 от 13.06.2013 г. «О создании мультидисциплинарных рабочих групп по разработке клинических руководств и протоколов по инфекционному контролю, неотложной акушерской помощи, планированию семьи, ИППП» при технической поддержке Кыргызско-Швейцарского проекта «Действия сообществ по вопросам здоровья».

Руководитель группы

Джумалиева Г.А., д.м.н., руководитель Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля НПО «Профилактическая Медицина».

Ответственные исполнители проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:

Кравцов А.А. – к.м.н., ведущий специалист Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля НПО «Профилактическая Медицина».

Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, специалист по рациональному использованию лекарственных средств ВОЗ, CDC.

Консультанты:

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, заведующая отделом доказательной медицины Республиканского центра развития здравоохранения и информационных технологий.

Соромбаева Н.О. – к.м.н., специалист Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля НПО «Профилактическая Медицина».

Иманкулова А.С. – к.м.н., хирург отделения гнойной хирургии, Национальный госпиталь МЗ КР.

Текеева Ф.М. – ангиохирург, Национальный госпиталь МЗ КР.

Исаева Э.В. – заведующая отделением реанимации родильного дома НЦОМиД.

Баталаев Б.А. – врач уролог, Национальный госпиталь МЗ КР.

Арстанкулов Т. – главный специалист УОМПиЛ МЗ КР.

Жуманазаров А.Б. – главный врач НИИСХиТО.

Тилеков Э.Д. – заместитель директора по лечебной работе НХЦ.

Казаков С.К. – заведующий отделением эндо-протезирования крупных суставов БНИЦТО.

Назаралиева С.Б. – заместитель главного врача НЦОМиД.

 

 

Рецензенты

Еремин С.Р. – эксперт ВОЗ специалист отдела по инфекционному контролю

Сексенбаева Д. – акушер-гинеколог, национальный тренер по репродуктивному здоровью, Городской Перинатальный Центр г. Бишкек.

Кешикбаева А.А. – главный специалист управления стратегического развития ФОМС при Правительстве КР.

 

После апробирования и получения комментариев и рецензий данное клиническое руководство было оценено и утверждено экспертным советом по оценке качества министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Председатель экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Ешходжаева А.С., начальник УЛППиЛ МЗ КР, к.м.н.

Ответственный руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов – Китарова Г.С., директор РЦРЗ и ИТ, д.м.н.

Ответственный эксперт-методолог разработки и внедрения КР/КП и секретарь Экспертного совета МЗКР по оценке качества – Барыктабасова Б.К., консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

	СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………….
	СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ ……………………………………………………….
	ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………..
	ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ...……………………………..
	ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА …………………………………
	ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПАП ………………………………………………………………………………
	РЕЖИМЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ …………………………...
7.1	АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ……………………………………...
7.2	ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ …………………………………………...
7.3	ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ …………………………….
7.4	ОПЕРАЦИИ НА ЛОР ОРГАНАХ ………………………………………
7.5	ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ …………………………………
7.6	НЕЙРОХИРУРГИЯ ………………………………………………………
7.7	ТРАВМАТОЛОГИЯ ………………………………………………………
7.8	ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ …………………………………
7.9	СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ …………………………………………….
7.10	КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ……………………………
7.11	УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ………………………………………
	МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ПАП …………
	ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ …………………………………………….
Приложение 1	Стандартные определения случаев ИОХВ ……………….	i
Приложение 2	Классификация интраоперационной контаминации хирургических ран …………………………………………......	iii
Приложение 3	Оценка физического состояния пациента по шкале ASA	iv
Приложение 4	Методика расчета NNIS индекса, для прогнозирования риска развития ИОХВ ………………………………………...	v
Приложение 5	Основные принципы рациональной антибиотикотерапии в хирургической практике ………….	vii
Приложение 6	Дозы и интервалы введения антибиотиков для проведения ПАП ………………………………………………	xxi
Приложение 7	Форма назначения антибиотиков хирургическим пациентам ………………………………………………………	xxii
Приложение 8	Приказ МЗ КР № 54 от 29.01. 2014 года ……….………….	xxiiI

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ	–	Желудочно-кишечный тракт
ИОХВ	–	Инфекция области хирургического вмешательства
ЛПО	–	Лечебно-профилактическая организация
ОРИТ	–	Отделение реанимации и интенсивной терапии
ПАП	–	Периоперационная антибиотикопрофилактика
РКИ	–	Рандомизированные клинические испытания
СИК	–	Специалист инфекционного контроля
ASA	–	Индекс риска, разработанный американской ассоциацией анестезиологов
CDC	–	Центры по контролю и предупреждению заболеваний США
MRSA	–	Метициллин-резистентный золотистый стафилококк
NNIS	–	Национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями США
VRE	–	Ванкомицин-резистентный энтерококк

 

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

 

Аллергия – сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Антибиотикорезистентность бактерий – одно из защитных средств бактерий повышающее способность выживать в агрессивных условиях (воздействие антибиотиков), а так же в межвидовой конкуренции с другими микроорганизмами за ограниченные запасы пищи и жизненное пространство.

Антибиотики – вещества природного, полусинтетического или синтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических (микробных) или простейших. По характеру воздействия на микробную клетку делятся на бактериостатические (бактерии живы, но не в состоянии размножаться) и бактерицидные (бактерии погибают, а затем выводятся из организма).

Антисептика кожи – уничтожение транзиторной микрофлоры кожи с использованием антисептических препаратов, обладающих антимикробной активностью и предназначенных для использования на коже.

Ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) – энтерококки, устойчивые к ванкомицину.

Внутрибольничная инфекция (инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое возникает у пациента в результате обращения или поступления в лечебно-профилактическую организацию (ЛПО) учреждение за медицинской помощью, или инфекционное заболевание сотрудника ЛПО в период его работы в данном учреждении.

Гигиена рук – общее понятие, обозначающее ряд мероприятий, включающих мытье рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала

Инфекционный контроль – система мероприятий, основанная на данных эпидемиологической диагностики и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических организациях.

Колонизация – размножение микроорганизмов в/на различных биотопах макроорганизма без признаков инфекции Колонизация может быть формой носительства и представляет потенциальный источник инфекции.

Контаминация – Наличие возбудителя на поверхности или в жидкости или другом материале, тем самым определяющее потенциальную возможность заражения.

Лихорадка (pyresis или febris) – повышение температуры тела выше 37,5⁰C.

Мониторинг – система регулярного сбора, хранения и анализа ключевых (явных или косвенных) параметров, характеризующих деятельность изучаемого объекта для вынесения суждения о его общем состоянии.

Полирезистентность бактерий – устойчивость микроорганизмов к двум и более антибактериальным препаратам.

Резидентная флора кожи – это постоянная флора кожи человека, находящаяся в ее глубоких слоях (в волосяных луковицах, потовых и сальных железах).

Транзиторная флора кожи – непостоянная флора кожи человека, находящаяся на поверхности кожных покровов человека.

Хирургическая антисептика рук – уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение количества резидентной.

Эмпирическая антибактериальная терапия – это антибактериальная терапия, проводимая, когда возбудитель инфекции неизвестен, а выбор антибиотика проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) – Meticillin Resistant Staphylococcus aureus – золотистый стафилококк устойчивый к метициллину (оксациллину). Устойчивость стафилококков к беталактамным антибиотикам связана либо с продукцией b-лактамаз, либо с наличием дополнительного пенициллинсвязывающего белка – ПСБ2а. Выявить и дифференцировать эти механизмы резистентности возможно с использованием бензилпенициллина и оксациллина. Термин “метициллинрезистентность” является исторически сложившимся, его синонимами являются “оксациллинрезистентность” и “беталактамрезистентность. Для детекции метициллинрезистентности (наличия дополнительного ПСБ2а) in vitro используют оксациллин, как наиболее стабильный при хранении препарат.

β-лактамные антибиотики – это группа антибиотиков основой для которых является четырехчленное β-лактамное кольцо. β-лактамы включают обширную группу современных антибиотиков – пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Внутрибольничные инфекции или инфекции связанные с оказанием медицинской помощи, являются актуальной проблемой систем здравоохранения во всем мире, и для Кыргызской Республики в частности.

В хирургических отделениях у оперированных пациентов внутрибольничные инфекции проявляются в виде септических состояний, гипостатической пневмонии, хирургических раневых инфекций, и некоторых других инфекционных осложнений, ассоциированных с хирургическим вмешательством. При этом наиболее значимыми и требующими особого внимания являются хирургические раневые инфекции.

В странах постсоветского пространства в действующих нормативных документах и литературе часто используются термины «хирургическая раневая инфекция», «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение» и т.д., которые являются либо слишком широкими, либо слишком узкими в смысловом отношении. Тогда как в развитых западных странах принят термин «surgical site infections» (SSI), который переводится как инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) и более адекватно отражает суть проблемы [1].

К внутрибольничным раневым инфекциям относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран, что составляет около 1/3 всех внутрибольничных инфекций [1, 2]. При этом на долю ИОХВ приходится от 15 до 25% регистрируемых внутрибольничных инфекций [3]. Это связано, прежде всего, с тем, что микробная контаминация тканей области хирургического вмешательства неизбежна, при этом источником ее может быть как собственная микрофлора пациента, так и микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде, включая микрофлору членов операционной бригады.

Развившаяся ИОХВ приводит к увеличению продолжительности госпитализации оперированного пациента, и как следствие к повышению стоимости его лечения [5, 6, 7, 8, 9, 10].

Для снижения риска развития ИОХВ следует избегать микробной контаминации хирургических ран. В этих целях важно обеспечить оптимальный уход в предоперационном периоде, не сбривать волосы в области операционного поля, а в случае необходимости делать это непосредственно перед операцией, использовать эффективные методы антисептической обработки операционного поля. Интраоперационная контаминация значительно зависит от техники хирургического вмешательства, организации проведения самой операции и действий членов операционной бригады [11, 12].

Самым эффективным мероприятием, направленным на снижение частоты ИОХВ у оперированных пациентов, является проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), так как 90% ИОХВ носит эндогенный характер [11, 13, 14, 15, 16].

В настоящее время не существует унифицированных схем проведения ПАП. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Любая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития ИОХВ, а также микробиологический пейзаж внутрибольничной флоры, который индивидуален для каждого хирургического стационара [11, 17].

Длительное использование антибиотиков с целью ПАП может маскировать симптомы инфекции, затрудняя установление точного диагноза, а также приводить к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. В связи, с чем, целесообразность разработки четких нормативных документов, регламентирующих применение антибиотиков является очевидным [18, 19, 20].

Таким образом, разработка и внедрение в практику руководства по ПАП направлено на: снижение частоты ИОХВ; оптимизацию использования антибиотиков в хирургии согласно принципам доказательной медицины; сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма; сведение к минимуму вероятности развития нежелательных лекарственных реакций. При этом ПАП в хирургии является важным компонентом эффективной программы инфекционного контроля.