Механизмы развития симптомов астмы

Симптом	Механизм
Кашель	Раздражение ирритативных рецепторов, бронхоконстрикция
Свистящее дыхание	Бронхоконстрикция
Заложенность в груди	Сужение мелких дыхательных путей, воздушные ловушки
Одышка	Увеличение работы дыхания
Ночные симптомы	Воспаление, бронхиальная гиперреактивность

Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным симптомом заболевания является кашель, возникающий чаще в ночное. Этот вариант астмы чаще регистрируется у детей и подростков. Этот вариант БА необходимо дифференцировать с эозинофильным бронхитом, при котором у больных отмечается кашель, эозинофилия мокроты и нормальные показатели спирометрии, отсутствует бронхиальная гиперреактивность. Кроме того, необходимо помнить, что причиной кашля может быть прием ингибиторов ангиотензинпревращающих препаратов, синдром постназального затека, хронический риносинусит и дисфункция голосовых связок.

Проводя первичную диагностику, необходимо основываться на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей:

У пациентов с высокой вероятностью астмы показано проведение пробного лечения. Предусмотрите дополнительные исследования в случае недостаточного эффекта.

У пациентов с низкой вероятностью астмы, у которых симптомы предположительно могут быть результатом другого диагноза, необходимо провести обследование и назначить лечение соответственно ситуации. Пересмотрите диагноз у тех пациентов, лечение которых не дает результатов.

Предпочтительный подход к пациентам со средней вероятностью астмы – продолжить обследование, одновременно назначив пробное лечение в течение определенного периода времени до подтверждения диагноза и определения поддерживающего лечения.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:

Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

· ухудшения симптомов ночью и рано утром;

· возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

· возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

· Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

· Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;

· Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

· Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

· Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:

· Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

· Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

· Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;

· Изменение голоса;

· Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;

· Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);

· Заболевания сердца;

· Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений).

Необходимо помнить, что астма является клиническим диагнозом, который устанавливает доктор на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико - функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной об­струкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. Особенностью атопической БА является положитель­ный результат специфического аллергологического обследования.

Специфическое аллергологическое обследование включает:

1. Сбор ал­лергологического анамнеза

2. Кожные пробы с аллергенами

3. Провокацион­ные тесты с аллергенами

4. Лабораторные методы диагностики.

Аллергологический анамнез имеет первостепенное значение в диагностике атопической БА: наличие аллергических заболеваний в семье или у самого пациента, связь симптомов с определенным временем года, контактом с жи­вотными или нахождением в определенных помещениях, наличие сопутст­вующего ринита и конъюнктивита, все это помогает предположить аллерги­ческую природу БА. Для выявления специфического аллергена или аллерге­нов, виновных в развитии атопической БА, применяются скарификационные, тесты-уколом (прик-тест) и внутрикожные тесты. В настоящее время наиболее широко используются прик-тесты, что обусловлено их безопасно­стью, высокой специфичностью и простотой постановки.

Лабораторные методы диагностики атопической БА заключаются в оп­ределение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови.

Основ­ными методами определения общего и аллергенспецифического IgЕ являют­ся: радиоизотопный, хемилюминесцентный и иммуноферментный. Современные тест-системы дают результаты в международных единицах (Me) или в нг/мл аллергенспецифического IgЕ. С повышением уровня аллер­генспецифического IgЕ в сыворотке повышается вероятность его клиниче­ского значения, но не определены уровни специфических в сыворотке для ингаляционных аллергенов, которые бы с высокой степенью вероятности предсказывали развитие респираторных симптомов.

Для подтверждения диагноза БА и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания.

Функциональные исследования позволяют выявить обструкцию дыхательных путей (при легком течении астмы может отсутствовать), наличие обратимого компонента обструкции, вариабельность бронхиальной проходимости или признаки гиперреактивности бронхов.

Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. Имеются стандарты проведения спирометрии. Наиболее значимыми является оценка показателей объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для характеристики изменений симптомов, связанных с изменением выраженности бронхиальной обструкции; эти изменения происходят спонтанно или в ответ на проводимую терапию.

Согласно рекомендациям экспертов GINA, 2011 обратимый характер бронхиальной обструкции оценивается по результатам динамики функциональных показателей через 15 мин после ингаляции β2-агониста (сальбутамол в дозе 400 мкг), для которой характерен прирост ОФВ₁ более 12 % и ПСВ более 15 %.

При отсутствии положительной динамики на β2-агонист (встречается у больных с длительным стажем заболевания или при сочетании астмы и хронической обструктивной болезни легких) возможно проведение тест терапии преднизолоном в течение 10-14 дней. Увеличение показателя ОФВ₁ более чем на 20% под воздействием лечения преднизолоном является специфичным диагностическим критерием астмы.

Термином вариабельность обозначают колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Вариабельность симптомов и показателей функции легких может регистрироваться в течение суток, нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер.

Верификация гиперреактивности бронхов осуществляется с использованием провокационных тестов: стандартный тест с физической нагрузкой, фармакологические тесты с бронхоконстрикторами – гистамином, метахолином и др. Тест считают положительным при снижении ОФВ₁ на 20% и более от исходных значений.

Для оценки вариабельности бронхиальной проходимости проводится суточное мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра.

Суточный разброс определяется по формуле:

ПСВ вечер - ПСВ утро × 100%

1/2× (ПСВ вечер + ПСВ утро)

Мониторинг ПСВ полезен в следующих случаях:

· Подтверждение диагноза БА (при отсутствии возможности проведения спирометрии); прирост ОФВ₁ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на 20%) по сравнению с ПСВ до ингаляции; либо изменение ПСВ более чем на 20% в течение суток.

· Оценка контроля БА, особенно у больных недооценивающих симптомы заболевания.

· Выявление факторов окружающей среды (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, другие триггеры, провоцирующие симптомы астмы). Для этой цели рекомендуется проведение пикфлоуметрии несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействие факторов риска на работе, дома, а также в период их отсутствия.

Лабораторные тесты направлены на определение аллергического статуса больного. Для выявления сенсибилизации к индукторам проводятся кожные тесты с аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, грибковыми и др.). Подтверждением атопического компонента заболевания является высокий титр специфических Ig E в сыворотке крови.

Возможно выявление в мокроте или бронхоальвеолярной жидкости (что информативнее) высокого содержания эозинофилов. На воспаление в дыхательных путях указывает определение в выдыхаемом воздухе высокого уровня оксида азота или окиси углерода.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы. У пациентов с кашлевым вариантом БА главным, а иногда единственным проявлением заболевания является кашель. Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте. Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с так называемым эозинофильным бронхитом, при котором у больных отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако нормальные показатели функции легких при спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность.

Кроме того, в процессе диагностики следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой. У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки обычно развивается через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко – во время нагрузки). Пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Некоторые формы нагрузки (например, бег) вызывают симптомы БА чаще, чем другие.

Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой говорит в пользу диагноза бронхиальной астмы. У таких больных или при сомнениях в диагнозе целесообразно провести пробу с физической нагрузкой.

Профессиональная бронхиальная астма. Бронхиальная астма, развившаяся на рабочем месте, нередко не диагностируется. Благодаря постепенному развитию профессиональная БА часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к неправильному лечению или отсутствию лечения. Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов.

Критериями диагностики профессиональной БА служат: четко установленное связанное с профессиональной деятельностью воздействие известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсутствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое ухудшение течения БА после приема на работу. Наличие зависимости симптомов от рабочего места (уменьшение выраженности симптомов вне работы и увеличение – по возвращении на работу) может помочь установить взаимосвязь между предполагаемыми сенсибилизирующими агентами и БА.

Поскольку лечение профессиональной БА часто вынуждает пациента сменить работу, установление диагноза БА приводит к важным социально-экономическим последствиям, и поэтому диагноз нуждается в объективном подтверждении. Оно может быть получено с помощью специфических бронхопровокационных тестов. Еще одним методом подтверждения диагноза является регистрация ПСВ не менее 4 раз в сутки на протяжении 2 нед. во время рабочего периода и еще 2 нед. во время отпуска.