Факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания, и факторы, провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам.

Бронхиальная астма (БА) обусловлена сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности с развитием клинических симптомов в последующем.

Факторы риска, приводящие к развитию астмы:

Различают внутренние и внешние факторы, индуцирующие БА.

Внутренние факторы:

– генетическая предрасположенность (существует достаточно подтверждений, что БА является генетически детерминированным заболеванием с риском наследования 35-70 %);

– атопия (выработка повышенного количества антител Ig E – реагины, как реакция на контакт с внешними аллергенами, выражается возрастанием уровня общего и специфического Ig E в сыворотке и положительной реакцией на кожные прик тесты с использованием стандартизованных аллергенов);

– гиперреактивность дыхательных путей (т.е. состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком сильно в ответ на провоцирующие вещества, контролируется геном 5q и наследуется, как правило, совместно с атопией, также порождается или выявляется хроническим воспалительным процессом в дыхательных путях);

– пол (в детстве БА встречается чаще у мальчиков, различие по полу исчезает после 14 лет, а в пубертатном периоде и у взрослых астма чаще встречается среди девушек и женщин);

– ожирение (у тучных больных наблюдается пониженная функция легких и больше сопутствующих заболеваний). Как точно влияет ожирение на развитие БА пока точно не известно, предполагается, что ожирение может влиять на функцию дыхательных путей через воздействие на механику внешнего дыхания и развитие провоспалительного состояния, тем самым дополняя воздействие генетических, онтогенетических, гормональных и нейрогенных факторов.

Внешние факторы:

Аллергены

– аллергены помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые);

– внешние аллергены: (пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые);

Инфекции (главным образом, вирусные)

Профессиональные сенсибилизаторы,

Курение табака (активное, пассивное);

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;

Питание

Факторы, провоцирующие обострение БА (триггеры) или являющиеся причиной сохранения симптомов:

– все обозначенные индукторы БА, такие как респираторные вирусные инфекции (особая роль отводится респираторно-синцитиальному вирусу, риновирусу, вирусу гриппа);

– физическое усилие и гипервентиляция;

– метеофакторы;

– медикаменты (НПВС, β-блокаторы);

– пища, пищевые добавки;

– диоксид серы;

– психоэмоциональное напряжение;

– раздражители (аэрозоли, испарения краски).

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез БА сложен, однако узловым звеном является изменение чувствительности и реактивности бронхов, приводящее к возникновению приступов БА, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов.

В основе этого лежат наследственные и/или приобретенные биологические дефекты. У значительной части больных ведущим в патогенезе БА является нарушение функций иммунокомпетентной системы, протекающее преимущественно по 1 типу аллергической реакции, реже по III и IV типам (по классификации Джелла и Кумбса, 1968). Аллергенами, вызывающими реакции 1 типа (анафилактического) с избыточным синтезом реагинов, относящихся к IgЕ, реже IgG, и формирующими атопический вариант БА, являются пыльца растений, домашняя пыль, эпидермальные аллергены, лекарственные препараты. Антитела - реагины, продуцируемые

В - лимфоцитами, фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта.

В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлютантов в аллергическую реакцию, рассматривают дефицит секреторного IgА, возникающий из-за повторных ОРЗ в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и повышенную возбудимость последних. Основную роль в возникновении В - зависимых IgЕ реакций отводят снижению влияния Т-супрессоров, которые контролируют синтез IgЕ. Аллергены, соединяясь с антителами, образуют комплекс, который разрушает мембрану тучной клетки, происходит выброс биологически активных веществ (гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, эозинофильного хемотаксического фактора и др.), приводящих к обструкции бронхов, отеку слизистой, гиперсекреции. Иногда патологический процесс протекает по аллергической реакции III типа. Длительно протекающий инфекционный процесс в легочной ткани приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело IgG, IgA, IgM).

Присоединение к ним комплемента сопровождается активацией системы комплемента и развитием обструкции бронхов.

При неатопической БА ведущее значение имеет реакция IV типа (замедленная). При этом антиген соединяется с сенсибилизированным Т-лимфоцитом, в результате чего последний начинает активно продуцировать воспалительные цитокины, привлекающие макрофаги в очаг иммунного воспаления на месте проникновения антигена (фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, нейтрофилов, хемотаксические факторы эозинофилов, базофилов и др.). Это, в свою очередь, ведет к гиперреактивности бронхов и пролонгированному обструктивному синдрому.

В патогенезе БА участвуют не только изменения иммунной системы, но и эндокринной, и нервной. Наиболее изученными дисгормональными механизмами, приводящими к обструкции бронхов, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия. Первичная глюкокортикоидная недостаточность у больных БА возникает в связи с гипоксией гипоталямо - гипофизарной системы, аллергическим повреждением коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций, и длительной кортикостероидной терапии. Повышение активности транскортина, который связывает активный кортизол плазмы крови, а также нарастание кортизолрезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина, усилению вненадпочечниковой недостаточности, повышению уровня гистамина, понижению активности β-рецепторов и повышению активности α-рецепторов клеток - мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способствует снижению синтеза АКТГ, понижает активность β-рецепторов и повышает активность α-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. При гипертиреозе нарушается метаболизм кортикостероидов, гистамина, простагландинов, снижена чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к β-адреностимуляторам, что в совокупности способствует обструктивному синдрому.

В развитии БА принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Контроль регуляции воздухоносных путей (их просвета) блуждающими нервами осуществляется через рецепторный аппарат бронхиального дерева. Раздражение нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

Аспириновая астма в своем патогенезе имеет другие звенья. С одной стороны, под действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПП) повышается уровень простагландинов F2α, которые обладают бронхоконстрикторным действием и снижается уровень простагландинов Е, расслабляющих бронхи. С другой стороны, НПП нарушают метаболизм арахидоновой кислоты, которая является составной частью фосфолипидов клеточных мембран. В зависимости от характера воспалительного процесса арахидоновая кислота может трансформироваться различными путями.

Присоединение двух молекул кислорода под воздействием циклооксигеназы формирует циклооксигеназный путь метаболизма, а одной молекулы - липооксигеназный. НПП блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и увеличивает вероятность липооксигеназного пути. В результате последнего повышается концентрация лейкотриенов С4, D4, E4, которые обладают бронхоконстрикторным действием.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр, ВОЗ, Женева, 1996 г.), выделяется: