Лечение в амбулаторных условиях

Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой

скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.

Терапия

Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия. Многие пациенты способны следить за собственной ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА, рекомендуются пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эквивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхиальная обструкция, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

Лечение в стационаре

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

10. Психологические проблемы (отрицание заболевания).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии.

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%.

Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базисной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее.

В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

2. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее грозным осложнением БА является астматическое состояние (АС). АС - это качественно новое состояние по сравнению с приступами удушья, характеризующееся острой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которая обусловлена обструкцией воздухоносных путей при полной резистентности к бронхолитикам. Современное определение этого состояния можно сформулировать следующим образом: АС – это тяжелое обострение БА, характеризующееся острой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которая обусловлена обструкцией воздухоносных путей при выраженной резистентности к бронхолитикам.

Основные причины АС:

1. Присоединение острой или обострение хронической инфекции верхних дыхательных путей, бронхов.

2. Некорригированная терапия глюкокортикостероидами, в том числе необоснованная их отмена у стероидозависимых больных.

3. Избыточное применение седативных, снотворных, антигистаминных препаратов. При этом угнетаются дыхательный и кашлевой центры, ухудшается реология мокроты.

4. Медикаментозная аллергия.

5. Осложнения специфической гипосенсибилизации.

6. Избыточный контакт с аллергеном.

7. Физическая нагрузка, нервный стресс, воздействие неспецифических раздражителей

Условно выделяют три варианта АС:

Медленно-прогрессирующий АС развивается в результате глубокой блокады β₂-адренорецепторов бронхов под влиянием инфекции, аллергенов, дефектов базисной противовоспалительной терапии (неправильным лечением глюкокортикостероидами и β₂-агонистами). У этих больных постепенно формируется рефрактерный к обычной терапии бронхообструктивный синдром, обусловленный скоплением вязкой мокроты на фоне отека слизистой и экспираторного коллапса мелких и средних бронхов. Длительность течения может быть от нескольких часов, до нескольких суток. Развитие АС без интенсивной терапии прогрессирующее.

Анафилактический АС развивается в результате гиперергической реакции немедленного типа при контакте больного БА с аллергеном, чаще при приеме лекарственного препарата, с развитием тотального бронхоспазма вплоть до асфиксии. Развитие АС стремительное и рассматривается клиницистами как астматический вариант анафилактического шока.

Анафилактоидный АС развивается в ответ на раздражение дыхательных путей механическим, физическим, химическим агентом или гистамин - либератором. Развитие АС стремительное или постепенное. Чучалин А.Г. выделяет только две формы АС: метаболическую (медленно-прогрессирующую) и анафилактическую (быстропрогрессирующую) или анафилактический шок у больного с БА.

Клинические стадии АС.

Первая стадия (компенсированная). Частые тяжелые приступы удушья на фоне постоянно затрудненного дыхания, непродуктивный кашель, резистентность к бронхолитикам, токсические эффекты передозировки симпатомиметиков возбуждение, вынужденное положение больного, цианоз, повышенная влажность кожных покровов, тахипноэ до 30 в мин., тахикардия до 120-130 уд. в мин., гипертензия до 150-160/100-110 мм рт.ст., резко ослабленное дыхание в нижних отделах, масса сухих глухих и дискантных хрипов, Ра О₂ ≤ 60 мм рт.ст., рСО2 > 42 мм рт.ст.

Вторая стадия (декомпенсированная, синдром немого легкого). Мучительное постоянное удушье, кашля почти нет, мокрота не отходит, больной ночью не спит, движение около постели усиливает удушье, положение вынужденное, бледносерый цианоз, кожные покровы влажные, больной заторможен, тахипноэ до 40 в мин., тахикардия до 140 уд. в мин., АД до 180/110 мм рт.ст., синдром «немого легкого», Ра О2 < 60 мм рт.ст., рСО2 > 45 мм рт.ст., признаки острого легочного сердца (Прямые – RV1 > 7 мм; RV1/SV1 > 1; RV1 + RV5 > 10,5 мм; неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) и поздний RV1 > 15 мм; перегрузка правого желудочка V1-V2; QRV1 при исключении очагового поражения миокарда, отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо; время активации правого желудочка вV1 0,03 – 0,05 сек. Косвенные - RV5 < 5мм; SV5 > 5мм; RV5/SV5 < 1; НБПНПГ и поздний RV1 < 10мм или поздний RV1 < 15мм; индекс (RV5/SV5)/(RV1/SV1) < 10; (-) T V1-5; SV1 < 2мм; P “pulmonale” > 2мм во II, III стандартных отведениях; S тип ЭКГ; P/Q в aVR > 1).

Третья стадия (гипоксическая, гиперкапническая кома). Потеря сознания, холодный диффузный цианоз. Этому предшествует урежение частоты дыхания, пульса, снижение АД, судороги и др. Развивается клиника "немого" легкого, острая дыхательная недостаточность, признаки острого легочного сердца.

В настоящее время используется термин «тяжелое обострение астмы» (acute severe asthma – «острая тяжелая астма»), и «жизнеугрожающее обострение астмы» (life threatening asthma), что эквивалентно соответственно АС I ст. и АС IIст.

Основные принципы терапии астматического состояния:

Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечение начинается с оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, если ПСВ увеличивается на 60 л/мин.

I стадия

· Оксигенотерапия

· Небулайзерная терапия:

1. β2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа.

2. Пульмикорт 1-2мг х 2 раза в сутки через небулайзер.

· Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно.

· Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза:

· Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от приема β2-агонистов).

II стадия

· Оксигенотерапия

· Небулайзерная терапия:

1.β2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависит от достижимого прироста ПСВ (не менее 60 л/мин)

2.Пульмикорт 2-4мг х 2 раза в сутки.

· Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:

· Введения системных ГКС: Преднизолон 60мг х 3-4 раза в сутки в/в капельно.

· Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно (при отсутствии эффекта от приема β2-агонистов).

· Гепарин 10тыс. х 2 раза в/в капельно.

· При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.

III стадия

I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

II. Увеличение дозы ГКС вдвое.

III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений. (р-р бикарбоната натрия 200 мл, препараты калия и др.)

При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляют СГКС в дозе 30мг по преднизолону.

При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразу увеличивается вдвое.

При отсутствии небулайзера β2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. – 240-360мг/сутки, во II ст. – 360-720мг/сут., в III ст. – до 1000мг/сут и более.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БА необходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует обучение больных в астма - школах. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотерапия и баротерапия, санаторно-курортное лечение.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных с БА;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных с БА.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия

- решение ситуационных задач по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Основной документ, который положен в основу современной классификации и принципов лечения БА.

2. Определение БА.

3. Роль аллергенов в развитии БА.

4. Что такое триггеры?

5. Каковы клинические особенности БА в зависимости от этиологического фактора?

6. В чем заключается функциональная диагностика и мониторирование БА?

7. Базисная терапия при БА.

8. Показания и противопоказания к АСИТ?

9. Бронхолитики быстрого и пролонгированного действия.

10. Неотложная помощь при астматическом состоянии.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больная поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно-отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. ЧД - 20 в минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие свистящие хрипы. Пульс - 90 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст.

1) Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

2) Какая степень тяжести БА?

3) Как объяснить подъем АД во время приступа удушья?

4) Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

5) Лечебная тактика.

Задача 2

Больной доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе смешанная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в отделении реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 120 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. PaCO2 - 58 мм рт. ст.; PaO2 - 47 мм рт. ст.; pH артериальной крови - 7.21; HCO3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%.

1) Определите стадию астматического состояния?

2) Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3) Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4) Назначьте терапию на сутки.

5) Что необходимо контролировать в процессе лечения?

Задача 3

Студент жалуется на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и хрипами в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает водянистые выделения из носа, зуд и приступы чиханья. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2) Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3) Какое лечение при очередном приступе удушья?

4) Патофизиология приступа удушья.

5) Выписать рецепт на преднизолон.

Задача 4

Больной 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом. В доме живет собака. Отчетливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился очередной приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.

1) Контролируется ли астма у данного больного?

2) В чем суть эффекта элиминации?

3) Как купировать приступ удушья?

4) Назначьте плановую терапию.

5) Выписать рецепт на Серетид мультидиск.

Задача 5

Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся приступом удушья. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет периодически принимал ингаляционные ГКС. Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов, пульс 110 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст.

1) Оцените состояние.

2) Какова предположительная причина тяжелого удушья?

3) Какие исследования надо сделать?

4) Неотложная помощь.

5) Выписать рецепт на Симбикорт турбухайлер.

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1. Классификация и клинико-патогенетические варианты БА.

2. Диагностика обструктивного синдрома при БА.

2. Варианты базисной терапии при БА.

3. Небулайзерная терапия в лечении бронхообструктивных заболеваний.

4. Астматическое состояние. Причины патогенез, клиника, лечение.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Внутренние болезни: пульмонология: учеб. пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по спец. 060101- леч. дело / сост. И. И. Демко, И. И. Черкашина, Ю. А. Терещенко [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. - 170 с.

2. Клиническая пульмонология: учеб. пособие по респираторной медицине для врачей терапевтов первичного звена / В. А. Шестовицкий, А. И. Аристов, И. И. Черкашина [и др.]; ред. Ю. И. Гринштейн; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. - 132 с.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary