Расстройства волевых процессов.

Воля — психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлет­ворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые ста­новятся осознаваемыми целями поведения. Потребности, опреде­ляющие мотивацию поведения, делят на физиологические (в пище, воде и др., в том числе половые) и чисто человеческие, связанные с социальной сущностью людей: в защищенности, хорошем отноше­нии, самоуважении, самореализации. Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности (желания), осозна­ние этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем следует борьба мотивов — выбор наиболее значимой в кон­кретной ситуации потребности, после чего делается вывод о спосо­бе реализации побуждения и, наконец, осуществляется запланированное действие. Любой из этих этапов может пострадать в резуль­тате психического расстройства, что приводит к нарушению поведения.

На уровне формирования мотива-потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений — гипербулия и с их угнетением — гипобулия. При первой отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде дея­тельности. Встречается также булеамия — усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством, гиперсексуальность — с резким усилением полового влечения и соответствующими поступ­ками. При гипобулии все побуждения угнетены. Нередкими бы­вают снижения пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды — анорексия. Различают также пабулии, при которых мотивы поведения неадекватны внутренней потребности и связаны с влиянием других психопатологических проявлений (галлюцинаций, расстройств мышления, бредовых переживаний).

Большой класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений. В рамках этих расстройств можно выде­лить группу, относящуюся прямо или косвенно к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения, потребности в безопасности и защищенности. К ним относятся: дромомания — патологическое влечение к бродяжничеству; пиромания — влечение к поджогам; клептомания — влечение к воровству, при котором побуждающим мотивом является сам процесс кражи, а не корысть; гомицидомания — стремление к убийствам; суицидомания — болезненное влечение к самоубийству и др. Нарушения полового инстинкта (перверсии, парафилии) имеют различные проявления. Можно выделять аутоэротизм с направленностью влечения на себя; садомазохизм, когда получение сексуального удовлетворения достига­ется с помощью причинения физических или психических страда­ний себе или партнеру. Ряд перверсий носит заместительный ха­рактер, когда сексуальное удовлетворение возникает в результате действий, заменяющих непосредственное половое общение. Нако­нец, имеется большая группа перверсий, при которых половое вле­чение направлено на несоответствующий объект: дети, старики, животные.

По феноменологическим проявлениям и характеру реализа­ции извращенных влечений выделяются — навязчивые влечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются больным. Они присутствуют главным образом в его фантазиях. Компульсивные — неодолимые влечения, когда борьба мотивов быстро угашается, и вся деятельность больного направлена на удо­влетворение влечения. Импульсивные влечения, при которых по­буждение к действию наступает внезапно, без борьбы мотивов, действия подчиняются побуждению. Поступки больного не кон­тролируются сознанием.

Для многих расстройств влечений свойственна определенная динамика с переходом от навязчивых проявлений к компульсивным. При этом нарастает частота поступков, обусловленных на­рушением влечений, и их тяжесть. Поведение пациента постепенно полностью подчиняется измененным влечениям. Каждый новый эпизод приводит к временному улучшению психического состоя­ния, но затем следует период появления психического дискомфор­та, который разрешается повторным совершением действий, связанных с извращенным влечением. Общая динамика нарастания проявлений расстройств влечений подобна течению алкоголизма или наркомании, которые современными исследователями рас­сматриваются как наиболее полная клиническая модель рас­стройств влечений.

Перечисленные выше извращения влечений встречаются при самых разных психических расстройствах. В ряде состояний они включаются в общую картину психических нарушений, иногда могут быть самостоятельным видом психической патологии. Рас­стройства влечений имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение, так как под их влиянием изменяется поведение человека, оно становится подчиненным патологическим побуждениям, что может приводить к преступлениям, причем зачастую тяжким и крайне опасным. Особенно это касается пациентов с сексуальными перверсиями.

Симптомы расстройств регуляции произвольной деятельности наблюдаются в рамках выраженных психических нарушений. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности (ступор). Больные почти не передвигаются, походка становится неуклюжей, ходят, широко расставляя ноги, отсутствуют содруже­ственные движения рук при ходьбе. При полной обездвиженности больные безучастно лежат в постели, часто принимают вынужден­ную эмбриональную позу (ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, спина согнута, голова наклонена к груди, руки прижаты к груди и согнуты в локтях). Иногда утрачивается способность гово­рить при сохранности функций центрального мозгового аппарата речи — мутизм (лат. mutis — немой). Больные не отвечают и не реагируют на вопросы, губы плотно сжаты, веки зажмурены, вы­ражение лица отрешенное.

Противоположные состояния — с повышенной двигательной активностью, целенаправленной или хаотичной, с речевым бес­связным возбуждением, своеобразной некоординированной мими­кой, гримасничанием (гиперкинезия).

Наиболее частым симптомом извращений регуляции произ­вольных действий является негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается, при протягивании ему руки для приветствия отдергивает свою руку, совершает дей­ствия, противоположные предложенным: закрывает глаза на просьбу внимательно посмотреть на палец врача при пробе на конвергенцию глазных яблок; садится на койке в ответ на предло­жение встать и т.д. Одним из своеобразных признаков, которые нередко сопровождают обездвиженность, мутизм, сочетающийся с ними негативизм, является восковая гибкость, когда больной мо­жет в течение длительного времени сохранять одну и ту же позу, иногда крайне неудобную. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, широко расставив руки, не двигаясь несколько минут, пока кто-нибудь не приведет его конечности в более удоб­ное положение.

Другим нарушением, которое отмечается у многих больных шизофренией, является так называемая манерность — стойкая вы­чурность движений и мимики, иногда необычность общего внеш­него рисунка поведения. Больной может часто и подчеркнуто жму­рить веки, поднимать брови, как при крайнем удивлении, во время нейтрального разговора, причмокивать губами; делает непонятные жесты, иногда ходит своеобразной походкой. Изредка манерность проявляется в особом стиле одежды, прически, украшений. По­следнее имеет диагностическое значение только в тех случаях, ког­да они не соответствуют принятой в микросоциальной группе па­циента моде, привычкам. «Панки», «хиппи», «металлисты» шоки­руют своим видом окружающих, однако это лишь культуральная особенность их среды, стремление эпатировать общество, но не признак психического заболевания. Хотя, возможно, что в такие группы попадают и психически неуравновешенные люди.

Расстройства памяти.

Память — психический процесс накопления, хранения и ис­пользования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: запо­минание, сохранение и воспроизведение.

Запоминание (фиксация) новых впечатлений происходит с помощью их сопоставления с хранящимися в памяти. При этом возникают ассоциативные связи с впечатлениями прошлого опыта. Функция сохранения состоит в накоплении полученной информа­ции. Воспроизведение заключается в возможности в нужный мо­мент использовать хранящиеся в памяти образы и впечатления.

Различают кратковременную и долговременную память. Сиюминутный поток информации поступает в кратковременную память и достаточно быстро исчезает из нее. Наиболее важная для субъекта информация приходит в долгосрочную память и хранится там. Деятельность человека обслуживается опосредованной па­мятью, при которой из долгосрочной и кратковременной отби­раются те впечатления и тот опыт, которые необходимы для осу­ществления конкретных действий.

Любой из этих вариантов функционирования памяти может быть нарушен при психических расстройствах.

Относительно редко встречаются гипермнезии, при которых в памяти больных непроизвольно всплывают воспоминания о давно забытых и малозначимых для них событиях, в то же время фикса­ция текущей информации ослабляется. Такие расстройства памяти иногда отмечаются в маниакальном состоянии, при употреблении некоторых наркотических веществ.

Более частыми являются гипомнезии, при которых из памяти выпадают отдельные события или их фрагменты. Страдают при этом все три функции памяти. Ослабление памяти тяготит боль­ных, особые затруднения возникают при запоминании и воспроизведении имен, номеров телефонов, адресов, терминов. Быстрее исчезают из памяти те сведения, которые были получены недавно и недостаточно закрепились. Иногда больные не способны воспро­извести важные подробности или целиком происшествия собствен­ной жизни, общеизвестных событий. Они осознают имеющийся дефект, принимают различные меры, чтобы его преодолеть: ведут записи, завязывают «узелки на память» и т.д. Такие нарушения памяти встречаются при депрессивных состояниях, невротических расстройствах и проч.

Наиболее важными, в том числе для судебно-психиатрической оценки, являются амнезии — состояния, характеризующиеся пол­ной потерей памяти на определенный промежуток времени.

При тяжелых поражениях головного мозга в результате ин­токсикаций (например, длительной алкоголизации, отравлении окисью углерода, сероводородом), атрофических мозговых процес­сов (болезнь Альцгеймера) характерной является неспособность больного запомнить текущие, недавние события при сохранности воспоминаний о прошлом — фиксационная амнезия. Такие боль­ные выглядят беспомощными. Они не могут найти свою койку в больничной палате, запомнить имена окружающих, забывают, завтракали они или нет. В то же время они могут беседовать на темы, связанные с их прежней профессией, вспоминать некоторые события прошлого. Через несколько минут после такой беседы они не в состоянии вспомнить, с кем говорили, где это происходило и т.д. Этот тип амнезии описан С.С. Корсаковым (1854-1900).

При прогрессирующей амнезии происходит постепенное ухуд­шение и распад памяти. Такие расстройства характерны для атеросклеротического, старческого слабоумия, атрофических заболева­ний мозга. Их течение следует «закону Рибо» (Т.А. Рибо, 1839-1916), согласно которому сначала утрачиваются сведения о бли­жайших событиях, воспоминания о прошлом остаются достаточно яркими и исчезают лишь на отдаленных стадиях слабоумия. В тя­желых случаях такие больные теряют ориентировку в окружаю­щем, они могут заблудиться в знакомом месте, приходя в магазин, забывают, зачем пришли туда. Нередко такие больные уходят из дома и бесследно исчезают, потому что не всегда способны назвать свое имя, фамилию, адрес и данные о своих родных.

Особенно большое судебно-психиатрическое значение имеют амнезии, связанные с потерей сознания. Так, при черепно-мозговых травмах утрата сознания, как правило, сопровождается запамятованием периода травмы. Различают ретроградную амнезию, при которой выпадает из памяти период, который предшествовал по­тере сознания, в частности, черепно-мозговой травме. Длитель­ность времени, которое исчезло из памяти, бывает самая разная и не всегда соответствует тяжести повреждения. В литературе описаны случаи, когда ретроградная амнезия простиралась до раннего детства больного, он не мог вспомнить свое имя, возраст, место жительства, чем занимался до дорожно-транспортного происшествия, в результате которого получил контузию мозга. Чаще этот период не столь трагически длителен, тем не менее неспособ­ность описать события, предшествовавшие потере сознания, необ­ходимо учитывать. Воспоминания о событиях, если они восстана­вливаются, обычно происходят от более отдаленных к более близ­ким, реже подобный порядок может нарушаться.

Антероградная амнезия может возникать также в связи с поте­рей сознания и отличается тем, что утрачиваются воспоминания о периоде после бессознательного состояния. Больной может расска­зать о событиях, предшествовавших травме, но не в состоянии опи­сать, как его доставили в больницу, где она находится, кто его ле­чил в первые дни. Длительность этого расстройства также может быть разной.

Выделяют также конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания. Следует подчеркнуть, что чаще все­го, во всяком случае при потере сознания в результате череп­но-мозговой травмы, эти виды расстройств памяти встречаются одновременно. Больной забывает период до, во время и после по­тери сознания. В таких случаях говорят о ретроантероградной амне­зии.

Кроме этих расстройств памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции), когда больной, страдающий снижением или утратой памяти, за­полняет эти исчезнувшие воспоминания вымыслами. Больная со старческим слабоумием, много месяцев находящаяся в больнице, может рассказывать, что она сегодня ездила в гости к своим знако­мым, встречалась со своим мужем (который давно умер), была на школьном балу и т.д. Часто эти ложные воспоминания представ­ляют собой переплетение реальных в прошлом событий с фантазиями. Ложные воспоминания могут быть и у больных с ретроан­тероградной амнезией, когда больной пытается заместить выпавшие из памяти периоды вымыслами. Их содержание зачастую изменчиво, включает возможные факты с придуманными (зачастую несознательно) подробностями происшедшего. Вероятность таких ложных воспоминаний следует учитывать при допросах и след­ственных действиях с больными, находящимися в остром периоде черепно-мозговой травмы. Так, больной С. был подобран на улице в бессознательном состоянии. У него имелась рана на голове и от­мечались явления сотрясения мозга. В больнице спустя некоторое время он пришел в сознание, но сначала не мог объяснить, что с ним произошло. В последующем он «вспомнил», что на него напали четверо незнакомых, ударили кирпичом, он упал и далее ничего не помнит. Признаков попытки ограбления у него не было, однако следствие, опираясь на его показания, безуспешно искало напа­давших. В дальнейшем было установлено, что С. был сбит маши­ной. Нашлись очевидцы происшедшего, водитель был найден и сознался в совершенном наезде.

Нередким вариантом расстройства памяти является алкоголь­ная амнезия, когда исчезает из памяти отрезок времени, соответ­ствующий выраженному алкогольному опьянению в результате отравления этиловым спиртом. Для алкогольной амнезии характерно выпадение памяти на отдельные детали событий, которые происходили во время опьянения. Очевидно, что ссылки многих на полное запамятование своих действий в состоянии опьянения сом­нительны.

 

Расстройства сознания.

Рабочее клиническое определение сознания как психического процесса, позволяющего ориентироваться в окружающем мире и собственной личности, приводят Г.К. Каплан и Б.Дж. Седок (1994). Более подробное описание этой интегративной функции мозга дается А.О. Бухановским с соавт. (1992), которые указывают, что сознание осуществляет в бодрствующем состоянии отражение объ­ективного мира, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соот­ветствии со своими потребностями.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем (аллопсихическая ориентировка) и собственной личности (аутопсихическая ориентировка) могут быть нарушены. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) еще в 1911 году обоб­щил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания:

1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозмож­ностью восприятия;

2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени (дезориентировка);

3) мышление бессвязно, речь непоследовательна;

4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Первые ха­рактеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания бывают, например, при черепно-мозговой травме (ушиб мозга), при эпилептических припадках. Различают три степени глубины расстройства созна­ния: оглушение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутству­ет. Вопросы понимаются больным с трудом, ответы на них непол­ные, неточные. Возможность запоминания и воспоминания ослаб­лена, иногда отсутствует. Мимика больного бедная, невыразитель­ная. Больной обычно безучастен, сонлив. Сопор — более глубокая степень, когда психические функции исчезают полностью, сохраняется тактильная, болевая чувствительность. Самая глубокая степень — кома, при ней сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлек­сов (сердечная, дыхательная деятельность). При углублении комы наступают патологические изменения в их работе и смерть больного. Все описанные состояния чрезвычайно опасны. Для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки — это кратковременные состояния выключения сознания с судорожными или другими непроизволь­ными движениями. Различают большой судорожный эпилептиче­ский припадок, при котором внезапно утрачивается сознание, на­чинаются судороги. Сначала тонические судороги — непроизволь­ное сокращение преимущественно мышц-разгибателей, в результа­те чего больной падает; затем — клонические, повторные сгиба­ния-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным периодом наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. При начале тонических судорог может раздаться крик за счет выхода воздуха из легких в результате сокращения мышц грудной клетки. На некоторое время прерывается дыхание, больной резко бледнеет, лицо принимает синюшный оттенок. Пос­ле начала клонических судорог дыхание обычно восстанавливается, лицо больного розовеет. Вследствие сокращения мышц мочево­го пузыря больной упускает мочу. О припадке больной обычно не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны, иногда ушибы и ссадины. Продолжительность припадка до 3-5 мин.

Припадку часто предшествует аура (дуновение) в виде внезап­но, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окра­шенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, ино­гда иных ощущений: необычного и необъяснимого восторга, стра­ха, утраты чувства реальности. Содержание ауры сохраняется в памяти пациента. У одного и того же больного аура обычно одно­типна или стереотипна.

Малый эпилептический припадок (petit mal) также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления огра­ничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Малый припадок длится до 1 мин.

Абсанс — кратковременная утрата сознания, практически не сопровождающаяся заметными судорожными явлениями. Больной на мгновение замолкает в беседе, лицо становится бессмысленным. Появляется бледность или покраснение. Взгляд устремлен в пространство. Больной как бы отсутствует. Иногда могут быть от­дельные непроизвольные движения: неожиданный кивок головой, непонятный жест. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса несколько секунд.

Особое значение имеют состояния помрачения сознания. К ним относятся делирий, онейроидное со­стояние, сумеречное расстройство сознания.

Делирий - помрачение сознания с наличием истинных зри­тельных галлюцинаций. Во время делирия всегда нарушена ориен­тировка в окружающем при сохранности ориентировки в соб­ственной личности. На начальном этапе делирия на фоне рас­стройств сна (частых пробуждений, бессонницы) появляются кош­марные видения, которые больной не в состоянии отличить от сно­видений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, говорлив, суетлив, чем-то обеспокоен. В дальнейшем это состояние углубляется, нарушается ориентировка в окружающем. У больного начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы могут находиться среди реаль­ных предметов. Галлюцинации приобретают сценоподобный характер, больной становится и зрителем и действующим лицом развертывающихся картин. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержани­ем бредовых и галлюцинаторных переживаний. На высоте развития делирия к зрительным галлюцинациям могут присоединяться слуховые, тактильные, обонятельные и т.д. Обратное развитие де­лирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздо­ровление через критический сон. Последующие воспоминания но­сят своеобразные черты: реальная обстановка воспринимается не­четко, фрагментарно, в то время как болезненные переживания — более полно. В состоянии делирия больные могут совершать опас­ные действия под влиянием болезненных переживаний в отноше­нии окружающих и самого себя.

Делирий обычно возникает в результате действия внешних вредностей на организм человека: хронической и острой интокси­кации (в частности, алкогольной, отравления тетраэтилсвинцом и др.), хронической и острой инфекции — инфекционный делирий (например, при сыпном тифе, пневмонии), а также в остром перио­де черепно-мозговой травмы и т.п.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания отличается сложным сочетанием обрывков отражения реального мира и мно­жества ярких фантастических представлений, непроизвольно появ­ляющихся у больного. Прослеживается явное несоответствие меж­ду происходящими последовательно, как в сновидении, событиями и обездвиженностью или нелепым возбуждением больного. Отме­чается грубая дезориентировка в окружающем и собственной лич­ности. Больные утрачивают собственное «Я» и существуют в нере­альном мире фантастических переживаний и образов. Как в снови­дении, больной может быть созерцателем и участником происхо­дящих перед его «внутренним оком» событий. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, атомных ката­строф. Они посещают иные миры, оказываются в других историче­ских и геологических эпохах. Для этих состояний характерны обильные галлюцинаторные сценоподобные явления и соответ­ствие аффективных расстройств содержанию бреда и галлюцина­ций (от экстаза при переживании приятных сюжетов до безмерного страха при грозных видениях). Выражение лица ступорозного больного, переживающего сказочные картины, может быть зача­рованным, счастливым или, напротив, сурово-напряженным, мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурно-горделивые позы или стремятся куда-то бежать, спрятаться, скрыться. Меняется ощущение течения времени. Оно может быть стремительным (перед боль­ным проходят годы и столетия) или тягучим, медленным (минута кажется днем), время может остановиться. Онейроидное помрачение сознания встречается в рамках шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно насту­пающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправлен­ными действиями и поступками. Однако в целом поведение боль­ного в сумеречном состоянии сознания подчинено бредовым пере­живаниям, галлюцинациям, аффекту страха, злобы, тоски. Неред­ким является психомоторное возбуждение импульсивного характе­ра с агрессивно-разрушительными действиями.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. Ориентированное сумеречное состояние, при котором дезориенти­ровка фрагментарна и сохраняется возможность узнавания отдельных мест и людей. Однако ведущим в поведении становятся немо­тивированная злоба, раздражение, сопровождающиеся тяжелой агрессией. Параноидный (бредовый) вариант, при котором измене­ние сознания сопровождается острым образным бредом с содержа­нием преследования, опасности. Поведение таких больных отлича­ется бредовым возбуждением с агрессией, обусловленной болез­ненными переживаниями. Третий вариант заключается в хаоти­ческом неистовом возбуждении, вызванном наплывом галлюцина­ций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный разрушительный характер.

После выхода из сумеречного расстройства сознания воспо­минания о болезненном периоде, как правило, отсутствуют. Лишь изредка бывают отдельные отрывочные воспоминания, ка­сающиеся болезненных расстройств (особенно при параноидном варианте), причем они чаще сводятся к диффузному чувству опас­ности, безотчетного страха, ужаса. Еще реже — это фрагментарные воспоминания о галлюцинаторных образах, каких-то чудовищах, которые нападали на больного, наваливались на него, что-то кри­чали и т.д.

Сумеречные расстройства сознания — чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко со­вершают тяжкие, опасные действия против своих близких, окру­жающих, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали своих любимых детей, жен, близких родственников.

После возвращения сознания больные нередко бывают потря­сены содеянным, не верят в то, что ими были совершены тяжкие преступления, относятся к ним как к чему-то постороннему, что произошло не с ними.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Как ясно из изложенного, эти психи­ческие расстройства имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение.

Все варианты помрачений сознания являются опасными для жизни самого больного и требуют срочного лечения в условиях стационара. Эти же состояния чрезвычайно опасны для окружаю­щих. Поэтому больные в состоянии расстроенного помраченного сознания нуждаются в недобровольной госпитализации, так как представляют опасность для себя и других.

10. Синдромы интеллектуального снижения — синдромы сла­боумия.

Интеллект — совокупность психических процессов, осу­ществляющих способность понимать, воспроизводить, использо­вать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуа­ции. Это сумма психических функций, составляющих когни­тивную — познавательную — деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т.д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая может быть названа запасом знаний, «интеллектуальным багажом». Как в норме, так и в пато­логии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны.

В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния снижения интеллекта, состояния слабоумия — стойкого, малообратимого оскудения психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения.

Различают врожденное слабоумие и приобретенное в течение жизни под влиянием тех или иных болезненных процессов слабо­умие — деменцию.

Врожденное слабоумие (малоумие) выражается в недоразвитии психических процессов, неспособности к усвоению знаний, аб­страктному мышлению, недостаточной памяти, скудном запасе знаний и представлений, бедности и неадекватности эмоций, иногда сводящихся к удовлетворению лишь физиологических потреб­ностей. Степень интеллектуального недоразвития при врожденном слабоумии может различаться от незначительных нарушений ког­нитивной деятельности и эмоциональных расстройств до крайне тяжелых и глубоких с полным отсутствием речи, навыков поведе­ния. В западной психиатрической литературе и Международных классификациях психических расстройств принято учитывать сте­пень психического недоразвития по показателям индекса компе­тентности (IQ), который рассчитывается с помощью ряда психоло­гических тестов по формуле. Нижней границей нормы считается IQ 70, для легкой степени врожденного слабоумия характерен IQ 50-70, для умеренной — IQ 35-50, IQ ниже 30 характеризует тя­желые его степени. По данным статистики, легкие степени встре­чаются в 75-80 %, умеренные — в 10 % случаев врожденного сла­боумия. Отечественные психиатры относятся к такой классифика­ции врожденного недоразвития интеллекта как к излишне механи­стичной, полагают, что понятие умственной отсталости более ши­рокое, оно не ограничивается уровнем развития интеллекта, охва­тывает все стороны психической деятельности.

Деменция — приобретенное слабоумие, возникающее в конеч­ных стадиях различных психических заболеваний. Происходит постепенное ухудшение памяти, расстраивается возможность со­средоточить внимание на каком-либо вопросе или действии, утра­чивается способность к элементарным умозаключениям, нарастает неспособность пользоваться усвоенными прежде знаниями и навы­ками. Поведение больных становится нелепым, бестолковым. На­строение меняется от благодушно-эйфоричного до гневли­во-злобного. Могут наблюдаться конфабуляторные явления. Грубо нарушается способность к адекватной самооценке, исчезает крити­ческое отношение к себе и к своим действиям. При дальнейшем прогрессировании заболевания, приведшего к слабоумию, разви­вается психический маразм с распадом всех функций психики и наступает смерть больного.

В зависимости от заболевания, приведшего к слабоумию, в его течении и проявлениях имеются различия в отдельных проявлениях и скорости нарастания психического распада.

В рамках деменции, главным образом связанной с атероскле­розом сосудов головного мозга, выделяется так называемое лакунарное слабоумие, при котором больше всего страдает память, особенно на текущие события. Старый запас знаний и навыки поведения сохраняются лучше. Поэтому зачастую люди, редко встре­чающие больного, не замечают у него грубых изменений психики, считают его здоровым. Такие расхождения в оценках поведения больных нередко приводят к неправильной квалификации их состояния.

К интегративной функции интеллекта, которую необходимо учитывать при оценке уровня снижения познавательных функций у пациента, относится критичность (в англоязычной литературе «инсайт» — Insight). Критичность — это способность понять ре­альную причину и правильно оценить ситуацию (Каплан, Седок, 1994). Авторы выделяют интеллектуальный компонент критич­ности как понимание причин и обстоятельств заболевания и выте­кающую из этого понимания способность справиться с ситуацией; волевой компонент, при котором понимание ситуации обеспечи­вает мотивацию поведения, направленную на преодоление ситуа­ции, вызванной болезнью. При полной сохранности критичности правильная оценка ситуации и своего состояния позволяет выби­рать правильное решение. Соответственно утрата или снижение критических способностей, которые сопровождаются также нару­шением самооценки, приводят к неспособности правильно оценить ситуацию, свое место в ней, собственное заболевание, его причины и проявления и, самое главное, лишают пациента возможности действовать адекватно ситуации.

Б.В. Зейгарник (1986) охарактеризовала нарушение критич­ности как нарушение подконтрольности поведения. Оно может проявляться в виде нецеленаправленности действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, отсутствии возможности сравнивать свои действия с ожидаемыми результата­ми, нарушении прогноза своих поступков, утрате способности за­мечать и исправлять свои ошибки. При большинстве тяжких пси­хических расстройств эта функция резко нарушается. Собственно из-за утраты способности осознавать собственные патологические переживания, ощущения как болезненные, поведение больного меняется, оно становится подчиненным имеющимся расстрой­ствам, а реальная обстановка трактуется в соответствии с патологическими нарушениями. В некоторых случаях может сохраниться частичная критика (критичность), когда отдельные свои действия или переживания пациент считает связанными с болезненным со­стоянием, а другие оценивает как события или ощущения, проис­ходящие реально и не являющиеся проявлениями болезни.

Оценка критического отношения к себе, своим переживаниям и поведению пациента имеет особое значение в судебной психиат­рии, причем здесь необходимо также учитывать отношение подэкспертного к правонарушению, понимание фактического характера и общественной опасности, противоправносги, наказуе­мости действий, осознание их последствий для него самого и по­страдавших в результате деликта людей.