Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Внутривенное капельное вливание
Цель: введение больших количеств инфузионных и трансфузионных сред. Показания: назначение врача.
Оснащение: стерильная одноразовая система; стерильные лотки; ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта; флаконы с инфузионными растворами; жгут; клеенчатая подушка; перчатки; лейкопластырь; бикс со стерильным перевязочным материалом; стойка.
Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он сс перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
| 3. Получить его согласие.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Вымыть руки (гигиенический способ).
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
| 5. Подготовить необходимое оснащение. Проверить пригодность инфузионного раствора. Проверить герметичность упаковочного пакета системы и срок годности системы.
| Достижение эффективного проведения процедуры. Профилактика постинфузионных осложнений.
| II. Выполнение процедуры:
6. Вскрыть и обработать крышку флакона ватным шариком.
| Профилактика постинфузионных осложнений.
| 7. Вскрыть пакет и выложить систему в стерильный лоток.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 8. Снять колпачок с иглы воздуховода. Ввести иглу до упора в пробку флакона, закрепить свободный конец воздуховода вдоль флакона (можно это сделать аптечной резинкой). Примечание: в некоторых системах отверстие для поступления воздуха находится непосредственно в капельнице. В этом случае нужно открыть заглушку, закрывающую это отверстие.
| Обеспечение поступления инфузионного раствора в систему во время процедуры.
| 9. Закрыть зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце системы и ввести ее в пробку флакона.
| Выведение раствора из флакона.
| 10. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе. Перевернуть капельницу-фильтр в горизонтальное положение, открыть зажим, медленно заполнить капельницу до половины объема. Примечание: можно заполнить капельницу, не поворачивая ее на 90°, а просто надавливая 2-3 раза на ее корпус до тех пор, пока фильтр не будет полностью погружен в жидкость для вливания.
| Условие для заполнения системы лекарственным раствором.
| 11. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное положение: фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания.
| Профилактика постинфузионных осложнений.
| 12. Снять колпачок с иглы для инъекций. Открыть зажим и медленно заполнить трубку до полного вытеснения воздуха и появления раствора из инъекционной иглы, закрыть зажим. Надеть колпачок на иглу.
Примечание: если вы заполняете систему, не надевая иглу для инъекций, то капли должны показаться из соединительной канюли.
| Проверка проходимости иглы для инъекции.
Предупреждение инфицирования иглы.
| 13. Проверить отсутствие пузырьков воздуха в трубке системы.
| Профилактика воздушной эмболии.
| 14. Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта, стерильную салфетку. Приготовить и поместить на верхнюю часть стойки две полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4-5 см.
| Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение фиксации иглы в вене.
| 15. Помочь занять пациенту удобное положение лежа на спине. Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку
| Профилактика осложнений при введении в/в растворов.
| 16. Надеть перчатки (если они уже надеты - обработать их ватным шариком, смоченным спиртом) и маску.
| Обеспечение инфекционной безопасности. Защита рук сестры от попадания на них лекарственного препарата.
| 17. Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется!). Примечание: при применении специальной венозной манжеты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока.
| Обеспечение доступа к венам локтевого сгиба.
Снижение болезненности при наложении жгута. Профилактика образования гематом.
| 18. Попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки.
| Обеспечение наилучшего наполнения вен кровью. Определение наиболее удобной для пункции вены.
| 19. Обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом. Движение шариков осуществлять в одном направлении - от периферии к центру. 11ервым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым - непосредственно место пункции.
| Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
| 20. Снять колпачок с иглы для инъекции. Срез иглы должен «смотреть» на медсестру.
|
| 21. По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать ее. Держа иглу срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.
| Обеспечение выполнения техники 2х-моментного пунктирования вены.
| 22. Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока возникнет ощущение «попадания в пустоту».
Примечание: можно пользоваться одномоментным способом, одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену.
|
| 23. При появлении крови в системе левой рукой развязать жгут, потянув за один из свободных концов. Попросить больного разжать кулак.
Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка.
|
| 24. Открыть зажим. Отрегулировать скорость поступления капель винтовым зажимом, согласно назначению врача.
| Обеспечение поступления раствора в вену. Обеспечение правил введения препарата.
| 25. Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой.
| Обеспечение лучшей фиксации иглы в вене.
Предупреждение инфицирования места прокола.
| 26. Снять перчатки. Вымыть руки.
| Профилактика ВБИ.
| 27. Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания.
| Профилактика осложнений.
| 28. Надеть перчатки. Закрыть винтовой зажим, когда останется небольшое количество раствора.
Примечание. При введении лекарственных растворов из нескольких флаконов необходимо сделать следующее: когда в первом флаконе останется небольшое количество раствора, необходимо закрыть винтовой зажим, извлечь из флакона воздуховод и ввести в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе. Также быстро переставить иглу для присоединения к флакону на короткой части системы и открыть винтовой зажим. Отрегулировать скорость поступления капель.
| Профилактика осложнений.
Обеспечение эффективного выполнения процедуры.
| 29. Прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попросить больного держать руку согнутой в суставе не менее 5 минут.
| Профилактика развития гематомы.
| 30. Закрыть иглу системы колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности.
31. Убедиться, что кровотечение остановилось, и поместить ватный шарик в контейнер с дезинфектантом или в лоток для использованного инструментария.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 32. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
| Профилактика осложнений. Обеспечение психологической безопасности. Определение реакции пациента на процедуру.
| III. Окончание процедуры:
33. Отсоединить иглу от системы. Поместить систему для внутривенного капельного вливания в дезинфицирующий раствор. Разрезать систему на несколько частей и провести их дезинфекцию и утилизацию. Продезинфицировать и утилизировать иглу и ватные шарики в отдельных емкостях.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 34. Провести дезинфекцию и утилизацию перчаток. Вымыть руки (гигиенический уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 35. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
КЛИЗМЫ. ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
Цель: освобождение нижних отделов толстого кишечника от каловых масс.
Показания: запор, отравления, подготовка к операции, родам, абортам, исследованиям, перед
проведением лекарственной, капельной клизм.
Противопоказания: колиты, эрозии, язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д. Место проведения: палата, клизменная.
Оснащение: кружка Эсмарха, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, марлевые салфетки, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели), перчатки, клеенка, пеленка, штатив (в лечебном учреждении), емкость с дезинфектантом, фартук, ширма, термометр.
Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону; страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидкости.
Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он се перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
| 3. Получить его согласие.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате.
| Обеспечение психологического комфорта.
| 5. Подготовить оснащение.
| Необходимое условие для эффективности процедуры
| 6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 7. Собрать систему для постановки клизмы: вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха.
| Необходимое условие для поступления жидкости в прямую кишку.
|
8. Закрыть вентиль, налить в кружку 1 - 1,5 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м над уровнем кушетки.
| Объем жидкости зависит от возраста: до 3 мес. 50-60 мл; до 12 мес. 100-150 мл; до 2 лет - 200 мл; от 2 до 9 лет -до 400 мл; от 9 лет - 500 и более мл.
| 9. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Закрыть вентиль (вместо вентиля можно использовать зажим).
| Вытеснение воздуха из системы и проверка ее проходимости.
| 10. Смазать наконечник вазелином.
Примечание: температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы: при атонических запорах t = 16—20°С; при спастических t = 37-38°С; в остальных случаях t = 23-25°С.
| Облегчает введение наконечника в прямую кишку.
Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника. Теплая вода уменьшает спазм гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишечника. Вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику.
| 11. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз, и пеленку.
| При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз, не загрязняя окружающую среду.
| 11. Выполнение процедуры:
12. Попросить пациента или помочь ему лечь на левый бок, слегка согнуть ноги в коленях и подвести к животу.
Примечание: при невозможности уложить пациента па левый бок процедуру разрешается проводить в положении пациента лежа на спине.
| Учитываются анатомические особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для выполнения данной процедуры.
| 13. Развести ягодицы пациента I и II пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его вращательными движениями вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см.
| Профилактика травмы и обеспечение эффективности процедуры. Глубина введения наконечника зависит от возраста и варьирует от 2-3 см новорожденному до 12-15 см взрослому.
| 14. Приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно поступала в кишечник.
| Предупреждение неприятных ощущений у пациента.
| 15. Предложить пациенту расслабиться и медленно глубоко дышать животом, поглаживая его против часовой стрелки.
| Способствует удержанию жидкости.
| 16. Следить за уровнем убывающей жидкости. Если вода не поступает в кишечник - поднять кружку выше, чем на 1 м, или изменить положение наконечника. При отсутствии результата заменить наконечник.
При неудержимых преждевременных позывах на дефекацию опустить кружку Эсмарха ниже.
Примечание: менять высоту кружки можно неоднократно.
| Отверстие наконечника может забиться каловыми массами или упираться в стенку кишки.
Снижается скорость введения жидкости и давление ее на стенки кишки.
| 17. Предложить пациенту глубоко дышать и поглаживать живот против часовой стрелки. Следить за состоянием пациента: возможно головокружение на фоне гипервентиляции.
| Улучшение поступления воды в кишечник за счет изменения внутрибрюшного давления.
| 18. Закрыть вентиль после введения жидкости. Осторожно извлечь наконечник, отсоединить его от системы и положить в емкость с дезинфектантом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 19. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко подышать, чтобы на какое-то время задержать воду в кишечнике, лучше 5-10 мин.
| Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальтики.
| 20. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию подложить судно.
| Обеспечение физической безопасности. Исключение загрязнения окружающей среды.
| 21. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии).
| Оценка эффективности процедуры.
| 22. Обеспечить пациенту возможность провести туалет, подмыть в случае необходимости.
| Обеспечение физической и психологической безопасности.
| 23. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально
| Обеспечение физического и психологического комфорта. Определение реакции пациента на процедуру.
| III. Завершение процедуры:
24. Провести дезинфекцию использованного оснащения с по- следующей утилизацией одноразового.
25. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 26. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
СИФОННАЯ КЛИЗМА
(выполняется двумя людьми)
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: неэффективность других клизм при запорах, отравление, при подозрении на кишечную непроходимость.
Противопоказания: колиты, эрозии и язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечнососудистая недостаточность и т.д. Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача. Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диаметром 0,8-1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан); стеклянная воронка 0,5-1 л; вода температуры t° = 37-38°С в количестве 10 л, ведро, кувшин или кружка, емкость для промывных вод (таз), перчатки, непромокаемый фартук, вазелин, шпатель, туалетная бумага, клеенка, пеленка. Этапы
| Обоснование
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра общается с пациентом впервые. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
| Установление контакта с пациентом.
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
| 3. Получить его согласие на проведение процедуры.
| Соблюдение прав пациента.
| 4. Подготовить оснащение.
| Необходимое условие для проведения процедуры.
| 5. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук.
| Профилактика ВБИ.
| II. Выполнение процедуры:
6. Застелить кушетку клеенкой таким образом, чтобы она свисала в таз. Поверх клеенки постелить небольшую пеленку.
| При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз.
| 7. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Предложить согнуть ноги в коленях и слегка привести их к животу.
| Облегчение введения зонда и воды.
| 8. Смазать слепой конец зонда вазелином.
| Облегчение введения зонда в кишечник; предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений.
| 9. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30-40 см: первые 3-4 см — по направлению к пупку, далее - параллельно позвоночнику.
| Обеспечение возможности эффективного проведения процедуры с учетом анатомо-физиологических особенностей прямой и сигмовидной кишки.
| 10. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента. Налить в нес из кувшина по боковой стенке 1 л воды.
| Предупреждение попадания воздуха в кишечник.
| 11. Предложить пациенту глубоко дышать. Поднимать воронку па высоту 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее над тазом ниже уровня ягодиц пациента, не выливая из нес воду до тех пор, пока воронка не будет заполнена полностью.
| Обеспечивается контроль за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно.
| 12. Слить воду в приготовленную емкость (таз для промывных вод).
'Примечание: первые промывные воды могут быть собраны в емкости для исследования.
| Исследование промывных вод проводится только по назначению врача.
| 13. Заполнить воронку следующей порцией и поднять вверх на высоту 1 м. Как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее вниз. Подождать, пока она наполнится промывными водами и слить их в таз.
Повторить процедуру многократно до чистых промывных вод, используя все 10 л воды.
| Обеспечение эффективности процедуры.
| 14. Отсоединить воронку от зонда по окончании процедуры, при необходимости оставить зонд в кишечнике на 10 минут.
| Обеспечение окончательного выведения газов или жидкого содержимого из вышележащих отделов кишечника.
| 15. Вывести зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку.
| Обеспечение безопасности пациента.
| 16. Погрузить зонды и воронку в емкость с дезинфсктантом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 17. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия (у женщин в направлении от гениталий) или подмыть пациента в случае беспомощности.
| Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежности.
| 18. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
| Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта.
| 19. Обеспечить транспортировку пациента в палату.
| Обеспечение безопасности пациента.
| III. Завершение процедуры:
20. Вылить промывные воды в канализацию, при наличии показаний провести предварительную дезинфекцию.
21. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
| 22. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинскую документацию.
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
|