Особенности консультативной ситуации на этом этапе.

Наличие закономерных поведенческих реакций, связанных с умиранием. В своем отношении к проблеме завершения жизни современная цивилизация скорее стремится к отрицанию смерти, а не к пониманию ее как неизбежного многостороннего фактора, сопутствующего жизни. Хотя человек и знает о конечности своего существования, но в свою собственную смерть по‑настоящему не верит и не осознает ее неизбежности. Столкнувшись со смертью других людей или сам, оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти можно подразделить на ряд этапов (Сидоров П. И. с соавт, 2000). Фаза отрицания (отказ и изоляция от реальности) является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Фаза протеста вытекает из вопроса, который задает себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение, гнев на окружающих. Пациент особенно нуждается в возможности излить эти чувства вовне, в поддержке и участии. Фаза торга, когда происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать себе те или иные поблажки, просит облегчить режим, назначить обезболивающее. Эта фаза помогает человеку согласиться с реальностью все укорачивающейся жизни. Нередко человек обращается к Богу с обещанием смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Фаза депрессии. Больной с течением времени становится печальным. В этот период вольно или невольно окружающие начинают избегать общения с умирающим. При этом особенно у родственников может возникнуть чувство вины за такое поведение, невольные желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Врач должен помочь близким преодолеть чувство вины, объяснить, что эти чувства нормальны и закономерны. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте. Даже чье‑то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие‑то слова. Фаза принятия смерти. Умирающий примиряется с судьбой, он хочет только отдохнуть, уснуть. Врач должен создать у пациента уверенность в том, что он не останется один на один со своей смертью.

Консультативные мероприятия в критическом периоде:

• психологическое вентилирование (дать пациенту возможность высказаться, выразить чувства, поделиться переживаниями);

• дозированное и доступное разъяснение причин и особенностей состояния пациента;

• лечебные мероприятия (терапевтическое предложение). Суть терапевтических предложений заключается в том, что врач конкретно реагирует на каждую беседу с умирающим пациентом. В частности, он обсуждает возможные изменения в назначениях препаратов, дополнительные или повторные (не травматичные) обследования, исходя из контекста беседы. В противном случае, если в результате беседы не делается терапевтическое предложение (даже в виде рекомендаций по режиму питания), пациент оценивает свое состояние как совершенно безнадежное, и это осложняет и без того непростую ситуацию.

Поговорите о лекарствах, о пище, о том, кто навещал пациента накануне и кого он ожидает увидеть в ближайшее время. Заведите разговор о воспоминаниях и событиях детства (молодости). Пациенты часто с удовольствием отдаются потоку воспоминаний, им предоставляется редкая возможность (у близких людей не всегда достаточно сил поддерживать подобную беседу) изложить свою жизненную философию, видение жизни, подвести итоги, оценить прожитую жизнь. Практика показывает, что подобные консультативные приемы обычно позволяют улучшить психологическое состояние пациентов.

 

3.1.3

Консультирование родственников пациента с ВИЧ‑инфекцией.

 

Беседа с родственниками пациента строится на тех же принципах консультирования, при котором соблюдение конфиденциальности информации является одним из наиболее важных компонентов. Прежде, чем врач встретится с родственниками пациента, ему необходимо получить разрешение больного на эту беседу, если пациент является совершеннолетним и дееспособным человеком. Кроме того, врач обязательно должен уточнить у пациента, какую именно информацию о состоянии его здоровья и других аспектах заболевания можно сообщить его родственникам. Беседу с мужем или женой пациента целесообразно строить не только как с его родственником, но так же как с половым партнером. То есть в данном случае беседа затрагивает вопросы эпидемиологического расследования. Помимо вопросов о состоянии здоровья пациента, о мерах профилактики ВИЧ‑инфекции в семье при уходе за пациентом наиболее важным аспектом беседы является обсуждение вопроса психологической поддержки больного ВИЧ‑инфекцией в кругу семьи, особенно на поздних стадиях ВИЧ‑инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), когда пациент страдает тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями. Целесообразно разъяснять близким умирающего пациента особенности его психического состояния, так как неправильное поведение окружающих может разрушить психологическую защиту пациента и усугубить тягостные переживания. К примеру, необоснованный оптимизм, продиктованный понятным желанием ободрить и утешить умирающего, не всегда бывает уместен. Важно учитывать то обстоятельство, что близкие люди тоже проходят через те же переживания и в той же последовательности, что и их умирающий близкий человек. Сама скорбь по умершему представляет собой реакцию приспособления и не требует коррекции. Она должна длиться столько, сколько необходимо для данного человека. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

Консультирование на терминальной стадии заболевания является доступным и необходимым способом сделать процесс умирания пациентов психологически менее травматичным, а потому более цивилизованным. Владение навыками консультирования и их использование позволяет медицинскому работнику сохранять собственную психологическую устойчивость в ситуации длительного эмоционального напряжения, связанного с необходимостью ежедневного общения с умирающими пациентами, и тем самым служит профилактике развития у них симптомов стресса (Беляева, Покровский, Кравченко «Консультирование при ВИЧ инфекции»).

Ю.И. Власова и А.С. Шербаков (2001) предлагают психотерапевтическую программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Они рекомендуют временно отделить пациента от семьи, с членами которой проводится психотерапия.

Параллельно с больным также проводятся сеансы психотерапии во время которых решаются следующие задачи:

• сознание и принятие ситуации;

• осознание собственных негативных чувств (обиды, гнева, страха и т.п.) по отношению к близким, которые возникли в ответ на их чувства и поведение;

• делегирование ответственности родным, что способствует уменьшению чувства вины и зарождению чувства жалости и сострадания к близким, которые оказались неспособными к зрелой оценке реальности;

• прощение родных.

В дальнейшем, авторы рекомендуют включать пациента в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, песни, основной сюжет которых – возвращение к жизни, оживление того, кого считали умершим или снятие колдовских чар с него (например, «Спящая царевна», «Кладбище домашних животных» С. Киплинга, «Карлик Нос» Гауфа, «Больница» М. Зощенко и др.).

При лечении наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, надо обсуждать проблему прекращения употребления наркотиков. В диссертации украинского исследователя СО. Лобанова (2012) рассмотрены вопросы психотерапии и реабилитации больных с опиоидной наркоманией, осложненной ВИЧ (СПИД). Отмечается снижение критики и трудности комплаенса в группе ВИЧ‑инфицированных пациентов – наркоманов, поскольку смысл их жизни был связан с получением очередной дозы наркотика. При лечении этих больных, помимо поэтапной медикаментозной терапии, принятой для лечения больных опиоидной наркоманией использовались различные психотерапевтические подходы: суггестивная, разъяснительная, когнитивно‑поведенческая, семейная психотерапия и логотерапия по В. Франклу. Проведение психотерапии этим больным продлевало им жизнь.

 

 

3.2

Фармакотерапия при ВИЧ‑инфекции и СПИДе

 

Общим принципом терапии больных, крайне чувствительных к действию лекарств, является использование минимальных стартовых дозировок и постепенное их наращивание. Сложным является вопрос о способе введения препаратов, поскольку у многих больных может быть нарушен процесс абсорбции, что приводит к недостаточной ассимиляции лекарственных веществ. Парентеральный способ введения также часто бывает затруднен в связи с уменьшением мышечной массы, тромбоцитопенией и трудностью нахождения венозных сосудов.

Психотические состояния

При возникновении у больных органических психотических состояний или делириозных расстройств показано назначение препаратов с умеренно потенцированными антипсихотическими и незначительными антихолинергическими свойствами. Не следует использовать высокопотенцированные антипсихотические препараты, поскольку они могут вызывать необычно тяжелые экстрапирамидные расстройства и нейролептический злокачественный синдром. Такая выраженность осложнений, возможно, связана с вторичным поражением базальных ганглиев. Тем не менее, клинически целесообразным может быть назначение микродозировок галоперидола (0,5 мг два раза в день), что позволяет свести к минимуму экстрапирамидные побочные явления.

Современные атипичные антипсихотические препараты, такие как рисперидон и оланзапин, предоставляют наилучшие терапевтические возможности при лечении данной популяции больных. Эти препараты особенно эффективны при купировании психотической симптоматики и не вызывают побочных явлений, характерных для типичных нейролептиков, с одной стороны, и клозапина, с другой. Одним из возможных осложнений при применении этих антипсихотических препаратов является гипотензия, что предполагает использование в начале терапии более низких дозировок с их дальнейшим постепенным наращиванием. В любом случае при назначении нового препарата необходимо всегда первоначально взвешивать его возможные побочные эффекты, особенно в плане антихолинергического действия и влияния на сердечно‑сосудистую систему.

Некоторые традиционно используемые препараты могут вызывать или усиливать у подобных больных проявления психоорганической симптоматики. Например, препараты, обладающие антихолинергическими свойствами (антипаркинсонические средства, трициклические препараты, определенные антиэметические средства, антигистаминные препараты) могут провоцировать появление признаков делириозного расстройства в виде зрительных и/или тактильных галлюцинаций, растерянности и двигательного беспокойства. Лечение в таких случаях заключается в отмене этих препаратов, что приводит к постепенному ослаблению указанной симптоматики.

Некоторые авторы при необходимости назначения антипаркинсонических средств рекомендуют использовать амантадин. Обычная дозировка препарата составляет 50 мг два раза в день, которая при необходимости может быть повышена до 100 мг два раза в день.

При появлении признаков ажитации в состоянии больного Gilmer и Bush использовали небольшие дозы лоразепама (0,5 мг) при медленном в/в или в/м введении. Наилучшим выбором в терапии больных, у которых в клиническом состоянии доминирует психотическая симптоматика и наблюдаются устойчивые экстрапирамидные побочные явления, является назначение оланзапина или сертиндола. Этим же препаратам следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда у больных существует высокий риск возникновения судорожных приступов.

Аффективные расстройства

Депрессивные состояния

Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ‑инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специфичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, инсомния, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ‑инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо избегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами.

Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ‑инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.

Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно‑кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.

В последнее время на западе отмечается возрастающий интерес к применению психостимуляторов в терапии аффективных синдромов, связанных со СПИДом. Так, положительные результаты отмечаются при назначении метилфенидата (10‑20 мг/сут с максимальной дозировкой до 40 мг/сут) или декстроамфетамина (5‑14 мг/ сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых также наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незначительные нарушения познавательных функций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного препарата и психостимулятора оказывает существенный терапевтический эффект и позволяет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.

У многих ВИЧ‑инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероятность осуществления суицидальных поступков возрастает по мере ухудшения соматического состояния, поскольку больные начинаются опасаться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суицидального поведения с помощью психотерапевтических методов являются доверительные отношения между врачом и больным. В качестве неотложных мероприятий при актуальных суицидальных намерениях может быть использована электросудорожная терапия.

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния не типичны для больных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дозировке 0,5‑5 мг, так как подобный способ введения, вероятно, в меньшей степени, чем пероральный, связан с возникновением экстрапирамидных побочных явлений.

Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений АZТ. У двух других больных маниакальная симптоматика купировалась при дополнительном назначении лития.

Halman и др. провели ретроспективную оценку 11 историй ВИЧ‑инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина острого маниакального приступа. У шести больных наблюдаемая непереносимость стандартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) подтверждалась наличием органических изменений по данным ядерно‑магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвульсантов (карбамазепина, клоназепама) у всех рассматриваемых больных оказывало положительный терапевтический эффект.

После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными признаками маниакальных состояний, осложненных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопутствующего шизоаффективного расстройства. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.

Тревожные расстройства

Почти у всех ВИЧ‑инфицированных больных в начальной асимптоматичной стадии заболевания наблюдаются состояния тревоги и приступы дисфории различной степени выраженности. В терапии этих состояний с успехом применяются поддерживающая психотерапия и различные методы снижения стрессовых воздействий. Бензодиазепины показаны устойчивым к немедикаментозным методам терапии больным с эпизодическими состояниями выраженной тревоги, часто переходящими в панические приступы. Таких больных следует предупреждать о необходимости избегать применения безрецептурных снотворных средств, которые часто содержат антихолинергические вещества.

Применение в процессе терапии состояний тревоги бензодиазепиновых транквилизаторов (БЗД) с длительным периодом полувыведения ведет к их накоплению в организме и вызывает у больных чрезмерную сонливость, апатические состояния и помрачения сознания в сочетании с парадоксальной ажитацией или без нее. Таким образом, предпочтительным является использование низких дозировок препаратов с коротким или средним периодом полувыведения, таких как оксазепам, лоразепам (0,5‑1,0 мг) и альпразолам. Препараты с очень коротким периодом полувыведения могут плохо переноситься больными, в особенности теми, у которых наблюдаются неврологические нарушения и снижение познавательных функций.

БЗД могут вызывать чрезмерную седацию, а многие ВИЧ‑инфицированные больные, имеющие токсикоманические тенденции, могут злоупотреблять препаратами бензодиазепинового ряда. В этой ситуации целесообразно использовать такой альтернативный препарата, как буспирон. Batki опубликовал сообщение о применении этого препарата в процессе лечения семнадцати больных с зависимостью к опиоидными препаратами и страдающих СПИДом, которые одновременно принимали метадон. У четырнадцати больных, которые продолжали принимать буспирон в течение двух недель, отмечалась нормализация поведения и не было зафиксировано ни одного случая употребления алкоголя.

Терапия деменции

Поддерживающая терапия при ВИЧ‑инфекции с когнитивными расстройствами и деменцией сходна с применяемой терапией других видов деменции. Однако, есть и специфика.

По данным литературы, противовирусный препарат зидовудин эффективен при СПИД‑деменции. В многоцентровом двойном слепом плацебо‑контролируемом 16‑недельном исследовании у больных со СПИД‑деменцией показано преимущество зидовудина в дозе 2000 мг/сут перед плацебо, причем эффект препарата сохранялся и при дальнейшем приеме препарата в течение 16 недель.

Зидовудин в настоящее время считается препаратом выбора у больных СПИДом (как с деменцией, так и без нее), поскольку в высоких дозах может отсрочить развитие СПИД‑деменции на 6‑12 месяцев. Однако применение высоких доз зидовудина у некоторых больных невозможно из‑за появления плохо переносимых побочных эффектов.

При СПИД‑деменции показана эффективность комбинации зидовудина и диданозина, как при последовательном, так и при одновременном приеме. В рандомизированном, но открытом исследовании отмечено улучшение памяти и внимания при обеих схемах приема препаратов в течение 12 недель. Улучшение было более выраженным у больных с исходными когнитивными нарушениями. Помимо зидовудина и диданозина, в настоящее время существуют и другие ингибиторы обратной транскриптазы: ламивудин, ставудин, залцитабин. В последние годы показана способность комбинации зидовудина с ингибиторами протеаз (прежде всего невирапином) снижать риск развития СПИД‑деменции и улучшать когнитивные функции.

Кроме того, есть ряд экспериментальных подходов к лечению СПИД‑деменции:

Атевердин. Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, испытывался в открытом исследовании у 10 больных, которые были резистентны к диданозину и зидовудину или плохо переносили их. Препарат был назначен в дозе 1800 мг/сут в 2 приема, курс лечения составил 12 недель. Из пяти больных, завершивших исследование, у четырех отмечено улучшение по результатам нейропсихологического исследования или SPECT. Переносимость препарата была хорошей. Проводятся дополнительные испытания препарата.

Пентоксифиллин. Уменьшает активность фактора некроза опухолей альфа (TNF‑α) и может быть полезен при СПИДе или СПИД‑деменции, однако контролируемых испытаний препарата не проводилось.

Антагонисты NMDA‑рецепторов. Мемантин – препарат, сходный по структуре с амантадином, и, как и он, являющийся антагонистом NMDA‑рецепторов. Показано, что мемантин оказывает цитопротекторный эффект на культуре корковых нейронов, инфицированных белком оболочки ВИЧ‑1 gp 120. Необходимы испытания препарата на лабораторных животных и человеке. Нитроглицерин способен также защищать нейроны от гиперстимуляции NMDA‑рецепторов, однако контролируемых испытаний препарата в отношении этого эффекта не проводилось.

Пептид Т. Пептид Т – октапептид, проходящий испытания при СПИД‑деменции. У одного из пациентов, принимавших пептид Т в течение 12 недель, отмечены положительные изменения при ПЭТ с флуородезоксиглюкозой, что указывает также на важную роль, которую может сыграть функциональная нейровизуализация в оценке действия лекарственных средств при СПИД‑деменции. Клинические испытания пептида Т продолжаются.

Нимодипин. Блокатор кальциевых каналов, проникающий через гематоэнцефалический барьер. Предполагают, что нимодипин может ослаблять повреждение нейронов, уменьшая реакцию на стимуляцию NMDA‑рецепторов глутаматом, однако клинические испытания препарата при СПИД‑деменции не проводились.

Селегилин. Ингибитор МАО типа В, который, поданным некоторых исследований, благодаря антиоксидантной активности может оказывать нейропротекторное действие при СПИД‑деменции.

ОРС14117. Липофильный антиоксидант, который связывает супероксидные анионные радикалы. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании отмечено, что в дозе 240 мг/сут препарат переносится больными СПИД‑деменцией столь же хорошо, как плацебо (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

 

Заключение

 

Во многих случаях единственное, что мы можем противопоставить такому тяжелейшему заболеванию, как СПИД – это наша отзывчивость и максимальная поддержка таких больных. Рациональное применение как нелекарственной, так и лекарственной терапии всегда должно сопровождаться созданием удобных условий лечения и надеждой на излечение. Целью лечения должно быть не простое продление жизни больного, а повышение ее качества. Реальной угрозой при применении психотропных препаратов может являться возникающее под их воздействием помрачение сознания. Это осложнение связано с увеличением чувствительности ЦНС, а также патологией желудочно‑кишечного тракта и печени, обычно формирующейся при СПИДе и влияющей на характер действия и процесс обмена лекарственных веществ. Таким образом, основным принципом назначения лекарств подобным больным должно быть использование малых дозировок с постепенным дальнейшим их наращиванием.

 

 

Глава 4

Судебно‑психиатрическая оценка психических расстройств при ВИЧ‑инфекции и СПИДе

 

ВИЧ‑инфицированные лица представляют собой редкость среди всего контингента лиц, подвергающихся судебно‑психиатрическому освидетельствованию, что связано с пока относительно небольшой долей СПИДа в структуре общей заболеваемости.

Судебно‑психиатрическое заключение в отношении данной категории лиц, так же как и вообще при судебно‑психиатрической экспертизе, должно основываться, прежде всего, на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ‑инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений.

Клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым (недееспособным). Однако следует учитывать, что в этих случаях у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи, с чем эти лица могут внешне производить впечатление достаточно сохранных. Только более углубленное клиническое обследование выявляет за этим значительное нарушение мыслительной деятельности и критики, которые лишали данное лицо способности осознавать фактический характер своих действий либо руководить ими при совершении противоправных действий, а также при совершении гражданских актов.

При наслоении различных добавочных вредностей у ВИЧ‑инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических форм. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ‑инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, с эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу.

Следует учитывать роль дополнительных вредностей (психогении, инфекционные и простудные заболевания и т.д.), которые оказывают существенное влияние не только на всю клиническую картину ВИЧ инфекции, но и на психопатологические ее проявления. В связи с этим, психическое состояние ВИЧ‑инфицированных лиц нестабильно, отличается чрезвычайной лабильностью, и экспертное заключение при судебно‑психиатрическом освидетельствовании одного и того же лица на разных этапах развития ВИЧ‑инфекции может быть различным. Это связано не только с развитием психотических состояний, но и с возможным изменением степени выраженности многих других психопатологических синдромов заболевания.

Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно‑сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно‑травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. В этих случаях возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других – психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в третьих – психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. В этих случаях для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.

 

Приложения

 

Приложение 1

«Порядок оказания медицинской помощи пациентам с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ‑инфекцией)» (концептуальный проект)

 

Основные понятия

 

• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

• ВИЧ‑инфекция – заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека.

• Вторичные заболевания – заболевания, появляющиеся у больного ВИЧ‑инфекцией вследствие прогрессирования ВИЧ‑инфекции и развивающихся на ее фоне нарушений иммунитета, психические расстройства, развивающиеся как результат стресса, связанного с инфицированием ВИЧ, а также побочные реакции на препараты, применяемые для лечения ВИЧ‑инфекции.

• Заболевания, сочетанные с ВИЧ‑инфекцией – заболевания, не являющиеся следствием развившихся у больного ВИЧ‑инфекцией нарушений иммунитета, но часто встречающиеся у больных ВИЧ‑инфекцией и влияющие на клиническое течение ВИЧ‑инфекции или эффективность ее лечения (вирусные гепатиты В и С, инфекции, передающиеся половым путем, наркозависимость).

• Сопутствующие заболевания – заболевания, имеющиеся у больного ВИЧ‑инфекцией, которые нельзя отнести к вторичным и связанным с ВИЧ‑инфекцией.

• Антиретровирусная терапия (APT) – лечение, направленное на подавление размножения вируса иммунодефицита человека, является этиотропной терапией ВИЧ инфекции. В настоящее время проводится путем назначения пациенту антиретровирусных препаратов.

• Медицинская помощь – помощь, оказываемая медицинскими работниками.

• Первичная медико‑санитарная помощь – совокупность медико‑социальных и санитарно‑гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения. Первичная медико‑санитарная помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей. Основным принципом ее организации является территориально‑участковый.

• Специализированная медицинская помощь – исчерпывающая медицинская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование (помимо базового), в соответствующих условиях и с использованием соответствующего оборудования.

• Алгоритм медицинской помощи – последовательность необходимых лечебно‑диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях, соответствующий этапу оказания медицинской помощи. Перечень минимально необходимых лечебно‑диагностических мероприятий каждого из объемов медицинской помощи регламентирован соответствующими стандартами и протоколами.