О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов

Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе

Учебное пособие

 

Украинская военно‑медицинская академия МО Украины

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Ростовский государственный медицинский университет Санкт‑Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Восточно‑европейская академия психотерапии им. Принца А.П. Ольденбургского

 

Рекомендовано к печати и внедрению проблемной комиссией «Психиатрия» МЗ и НАМН Украины (протокол №14 от 25.09.12 г.).

Утверждено центральной методической комиссией Ростовского государственного медицинского университета

Протокол № 3 от 06.11.12 г.

 

Рецензенты:

Игумнов С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского Научно‑практического Центра Психического Здоровья, Республика Беларусь.

Бухановский А.О. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета, президент ЛРНЦ «Феникс».

 

Глава 1

Проблема ВИЧ‑инфекции и СПИДа

 

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан в Атланте (США) в 1981 г. С тех пор наблюдается катастрофический рост заболеваемости с так называемым удвоением численности заболевших каждые 6 месяцев. В настоящее время это заболевание зарегистрировано в 140 странах мира. ВИЧ‑инфекция географически распространена повсеместно. Согласно статистическим данным ВОЗ, из десяти ведущих причин смерти ВИЧ/СПИД занимает седьмое место (2004 г.). Общемировая статистика показывает, что с ВИЧ/СПИД живет 33 млн человек, из них 30,8 млн взрослых и 2,0 млн детей в возрасте до 15 лет.

Согласно официальной статистике за период 1987 – 2011 гг., в Украине официально зарегистрировано 202787 случаев ВИЧ‑инфекции среди граждан Украины, в том числе 46300 случаев заболевания СПИДом и 24626 случаев смерти от СПИДа. 120 тыс. ВИЧ‑инфицированных пациентов пребывает на диспансерном учете в центрах СПИДа, которых в Украине 42. Масштабы эпидемии ВИЧ‑инфекции постепенно возрастают – количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ‑инфекции ежегодно увеличивается, начиная с 1999 г. В 2011 г. в Украине зарегистрировано 21177 новых случаев ВИЧ– инфекции (46,2 на 100 тыс. населения) – это наивысший показатель за весь период наблюдения за ВИЧ‑инфекцией в Украине.

Ситуацию в России наиболее четко характеризует Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля 2012 г. № 16 «О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ‑инфекции в Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 марта 2012 г., регистрационный № 23584):

«Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Г.Г. Онищенко, проанализировав эпидемиологическую обстановку по ВИЧ‑инфекции в Российской Федерации, порядок организации, объем и эффективность противоэпидемических мероприятий, направленных на противодействие распространению этой инфекции, установил, что сохраняющийся высокий уровень заболеваемости ВИЧ‑инфекцией, не снижающиеся темпы прироста новых случаев заражения, увеличение общего числа ВИЧ‑инфицированных и активизация выхода эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию свидетельствуют о том, что организационные и профилактические мероприятия, направленные на борьбу с этой инфекционной болезнью, осуществляются на недостаточном уровне и не позволяют добиться ощутимых результатов в борьбе с эпидемией ВИЧ‑инфекции.

В Российской Федерации, по предварительным данным на 31.12.2011, нарастающим итогом зарегистрировано 650231 ВИЧ‑инфицированных граждан страны, что составляет 0,4% от всего населения, из них 5 844 детей в возрасте до 15 лет, а среди возрастной группы 15‑49 лет инфицированы ВИЧ 0,7% населения. Ситуация имеет стойкую тенденцию к ухудшению, распространенность ВИЧ‑инфекции увеличивается. Так, на конец 2010 года россияне, живущие с установленным диагнозом ВИЧ, составляли 0,340%, а в 2011 – 0,387 % от числа всего населения страны.

За 12 месяцев 2011 года выявлено более 62 000 новых случаев ВИЧ‑инфекции, среди которых отмечается значительное увеличение числа новых выявленных случаев в возрастной группе 30‑40 лет. Тенденция увеличения случаев инфицирования в данной возрастной группе прослеживается с 2000 года, когда было зарегистрировано 9% людей, живущих с ВИЧ, в 2010 году их доля составила 36,9%, в 2011 – 42,1%, что свидетельствует об активном вовлечении лиц этого возраста в модели рискованного поведения.

Наибольшее распространение вирус иммунодефицита человека получил среди мужчин 30‑35 лет, где удельный вес инфицированных ВИЧ от общего числа населения составил 2,2% и среди женщин в возрасте 25‑34 лет – 1%.

Смещение эпицентра эпидемии ВИЧ‑инфекции в старшие возрастные группы населения, где профилактические программы практически не проводились, свидетельствует об острой необходимости разработки методологии и расширения профилактических программ на рабочих местах.

По данным мониторинга, в Российской Федерации умерло по разным причинам 102742 ВИЧ‑инфицированных, в т.ч. за 2011 год 18 414, что на 17,5% больше, чем в позапрошлом году. Вместе с тем необходимо отметить, что вследствие развития собственно ВИЧ‑инфекции умерли 5568 человек (30,2%), остальные умершие погибли от причин, не связанных с ВИЧ (передозировки наркотиков, насильственная смерть, суициды, заболевания, не связанные с ВИЧ, и др.).

Случаи ВИЧ‑инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Особенно неблагополучная ситуация сложилась в Кемеровской, Самарской, Новосибирской, Оренбургской, Ленинградской, Ульяновской, Иркутской, Тверской, Челябинской областях, Ханты‑Мансийском автономном округе, Пермском и Алтайском краях.

Неудовлетворительно организованная и недостаточно эффективная работа по профилактике и борьбе с наркоманией приводит к тому, что в большинстве субъектов Российской Федерации на протяжении ряда лет основной причиной заражения ВИЧ‑инфекцией в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием, составляя к настоящему времени 57,6% от всех новых случаев заражения.

Темпы развития наркомании приобрели масштабы, непосредственно угрожающие здоровью нации. Число зарегистрированных потребителей наркотиков за последние 5 лет возросло на 10%. Среди всех зарегистрированных наркозависимых потребители инъекционных наркотиков составляют 72%, а распространенность в ряде регионов страны инъекционного потребления наркотиков составляет 2‑3% от общей численности населения. Данный способ употребления носит, как правило, коллективный характер, связан с различными поведенческими факторами риска, такими как: совмещение различного рискованного поведения, промискуитет, оказание сексуальных услуг, пренебрежение к использованию индивидуальных средств профилактики, что способствует заражению ВИЧ.

Большинство программ по профилактике ВИЧ‑инфекции в наиболее уязвимых группах населения, успешно осуществлявшиеся в предыдущие годы, практически свернуты, а профилактические мероприятия, проводимые среди общей популяции населения и основывающиеся исключительно на пропаганде здорового образа жизни, малоэффективны для указанных групп населения.

Только комплексный и сбалансированный подход, учитывающий необходимость использования, как морально нравственных аспектов, так и специальных мероприятий, предназначенных непосредственно и целенаправленно для представителей наиболее уязвимых групп населения, приносит результаты. Позитивный опыт организации и осуществления такой работы имеется в Астраханской, Воронежской, Псковской, Липецкой, Калужской, Пензенской, Нижегородской, Томской областях. В остальных субъектах Российской Федерации мероприятия по противодействию распространению ВИЧ‑инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, проводятся в недостаточном объеме, при отсутствии должной координации и сотрудничества со стороны органов государственной власти, неправительственных и общественных организаций, работающих в этой области, а также органов и учреждений здравоохранения.

Наркотический путь распространения ВИЧ‑инфекции тесно связан с половым, что подтверждается исследованиями, проведенными в рамках приоритетного национального проекта в 2007 – 2009 гг. Так, от 15 до 50% потребителей внутривенных наркотиков женского пола были вовлечены в оказание сексуальных услуг. Гетеросексуальный контакт, как основной путь заражения, был указан у 39,2% впервые выявленных ВИЧ‑позитивных и отмечается его продолжающийся рост (2011г. – 39,9%, 2010 г. – 38,9%, 2009 г. – 36,2%, 2008 г. – 35,1%). Увеличивается доля ВИЧ‑позитивных лиц, заражение которых связано с половыми контактами между мужчинами, в 2011 году их доля составила почти 1,5%, увеличившись за последние 5 лет в два раза.

Серьезные недостатки имеют место в проведении диагностических исследований на ВИЧ‑инфекцию. Несмотря на высокий уровень обследования населения в 2011 году, составивший более 24,7 млн (104,4% от запланированного годового объема), значительно сократилось количество обследуемых из числа групп риска, что безусловно оказывает негативное воздействие на эпидемиологическую обстановку в стране, препятствует объективному анализу ситуации в целом и затрудняет прогнозирование ее развития в будущем.

Так, среди потребителей наркотиков зарегистрировано снижение числа проведенных тестов на ВИЧ в 2011 году на 7,9% по сравнению с 2010 годом; среди больных вензаболеваниями – на 7,4%, среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, – на 12,0%.

В нескольких субъектах Российской Федерации зафиксированы низкие показатели работы по обследованию населения на ВИЧ‑инфекцию: Кабардино‑Балкарская Республика (66,5%), Республика Карелия (85,7%), Приморский край (87,2%), Карачаево‑Черкесская Республика (90%), Республика Адыгея (91,8%), Новосибирская область (91,6%) от плана.

По данным эпидемиологического мониторинга, лабораторные обследования (вирусная нагрузка и иммунный статус), необходимые для обеспечения контроля за состоянием здоровья ВИЧ‑инфицированных и проведения им антиретровирусной терапии в соответствии с требованиями действующих стандартов оказания медицинской помощи ВИЧ‑инфицированным, выполнены в недостаточных объемах, что снижает эффективность лечения ВИЧ‑инфекции и негативно сказывается на противоэпидемической составляющей антиретровирусной терапии.

Среди лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, обследованы по определению иммунного статуса 73,7% пациентов, по определению вирусной нагрузки только 56%.

Следует отметить неудовлетворительное качество лабораторного сопровождения в части обследования на вирусную нагрузку при проведении диспансеризации в республиках Башкортостан, Кабардино‑Балкария, Дагестан, Карачаево‑Черкесия, Марий Эл, Северная Осетия – Алания, Удмуртия, Алтайском, Красноярском, Краснодарском, Пермском, Приморском, Ставропольском краях, Архангельской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Ленинградской, Новосибирской, Самарской, Тверской, Тамбовской областях, г. Санкт‑Петербург.

Возросла распространенность первичной резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. По предварительным данным исследования, проведенного в 2010 году, в стране впервые был обнаружен средний уровень (5‑15%) распространенности передаваемой лекарственной устойчивости ВИЧ, что может потребовать пересмотра стандартов лечения и схем терапии ВИЧ‑инфекции первого ряда. Ситуация усугубляется высокой гомогенностью ВИЧ‑1 на территории страны в целом, т.к. подавляющее большинство инфицированных ВИЧ (более 90%) были инфицированы субтипом А1.

До настоящего времени отсутствует единый набор индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ, не унифицированы способы сбора, накопления, обработки, анализа и передачи информации. Не разработаны нормативные документы по профилактике распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусной терапии, отсутствует стратегия предупреждения распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Основным СПИД‑индикаторным заболеванием в России продолжает оставаться туберкулез. Именно это заболевание является основной причиной летальных исходов и среди причин смерти, связанных с инфекцией ВИЧ, туберкулез, как вторичное заболевание, составляет более 60%.

По данным эпидемиологического мониторинга, 23% ВИЧ‑инфицированных, состоящих на учете в Центрах СПИДа в 2011 году, не были обследованы на туберкулез. Из прошедших диспансеризацию ВИЧ‑инфицированных, обследованы на туберкулез только 80%. Остались не обследованными на туберкулез в 2011 году 96 016 ВИЧ‑позитивных.

Неудовлетворительно организована работа по обследованию на туберкулез ВИЧ‑инфицированных, состоявших на учете в Центрах СПИД, в Карачаево‑Черкесской Республике (обследовано 39,3%), Республике Карелия (43%), Архангельской области (59,8%), Смоленской области (59,5%), Забайкальском крае (60,3%), г. Санкт‑Петербург (66,6%), Кабардино‑Балкарской Республике, Чеченской Республике, Костромской, Ярославской областях (66%), Республике Саха (67%), Камчатском крае (68%), г. Москва (71%).

Не решена полностью проблема внутрибольничного инфицирования ВИЧ. Так, при проведении эпидемиологического расследования по поводу выявления ВИЧ‑инфекции у детей, чьи родители были здоровы, ретроспективно были выявлены очаги внутрибольничного инфицирования: в Пензенской области – 1, в Чеченской Республике – 3, в Ростовской области – 1, с общим числом пострадавших 13 человек. Из них 5 детей инфицировано при перинатальном контакте ВИЧ‑инфицированными матерями. До обнаружения наличия ВИЧ‑инфекции у контактных детей они неоднократно находились в детских стационарах и лечились как ВИЧ‑отрицательные.

Во всех эпизодах причиной инфицирования являлись: халатность при выполнении противоэпидемических мероприятий в лечебно‑профилактических учреждениях, недостатки в организации работы по выявлению ВИЧ‑инфекции у беременных женщин, непроведение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ‑инфекции от матери ребенку.

При росте числа ВИЧ‑инфицированных и увеличения количества медицинских манипуляций, проводимых при оказании им стационарной и амбулаторной медицинской помощи, за последние 5 лет число зарегистрированных случаев травматизации медицинского персонала возросло в 1,5 раза, что влечет за собой необходимость своевременной организации и проведения химиопрофилактики профессионального заражения ВИЧ для большего числа медицинских работников и обеспечения лечебно‑профилактических организаций антиретровирусными препаратами для этих целей.

Отмечается крайне негативная тенденция, связанная с регистрацией случаев инфицирования детей при грудном вскармливании. По данным Федерального научно‑методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2009 году выявлено 12 инфицированных детей, в 2010 – 16, в 2011 – 18, из них: в Новосибирской области – 6, Волгоградской – 4, Тюменской – 2, Брянской – 1, Вологодской – 1, Челябинской области – 1, Алтайском крае – 1, Красноярском крае – 2.

Установлены факты сокрытия ВИЧ‑инфицированными отцами/ половыми партнерами наличия у них заболевания, что послужило в дальнейшем причиной заражения ВИЧ матери и ребенка, находившегося на грудном вскармливании».

Заболевание стремительно распространяется среди населения планеты. По мнению международных экспертов, Центральная и Восточная Европа, а также страны бывшего Советского Союза являются одним из регионов, где эпидемия ВИЧ/СПИДа распространяется наиболее быстрыми темпами. Подсчитано, что приблизительно 1,6 миллиона человек в регионе заражены ВИЧ. Это катастрофическое число представляет почти 20‑кратный рост заболевания менее, чем за десятилетие (UNAIDS 2005 г). Зарегистрированные случаи инфицирования составляют при этом относительно малую часть 410 миллионного населения в регионе, всего 0,4 %; реальное же количество значительно выше. ВИЧ/СПИД затрагивает как общины и всю структуру общества, так и отдельных индивидуумов и их близких – партнеров и родственников. Социально‑экономические условия в регионе – массовая безработица, трудовая миграция, экономическая неопределенность и ухудшающая система здравоохранения – благоприятствуют распространению инфекции. С этим связан целый ряд психических нарушений, включая высокий процент самоубийств, злоупотребление наркотиками, алкоголизм и депрессию. К сожалению, службы здравоохранения не в состоянии удовлетворить нужды людей с проблемами психического здоровья. ВИЧ/СПИД и проблемы психического здоровья требуют дополнительного внимания как по отдельности, так и в связи друг с другом (GIP, 2006).

СПИД – это заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т‑клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы) расстройства. Вирус (ВИЧ) обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

У инфицированных лиц в сыворотке крови формируются и определяются антитела к вирусу ВИЧ. Такие лица считаются серопозитивными. Не у всех серопозитивных по ВИЧ‑вирусу лиц развивается СПИД, но они составляют группу риска по возможному развитию у них этого заболевания. Так, в Африке по некоторым данным поражено вирусом СПИДа около 25% населения, однако у большинства из них клинических признаков заболевания СПИДом не обнаруживается. Лишь у 35% серопозитивных лиц развивается СПИД.

Период времени между инфицированием и возникновением антител (так называемый инкубационный период) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Соотношение серопозитивных по вирусу СПИДа мужчин и женщин составляет в Африке 1:1, в США – 15:1. В настоящее время число страдающих СПИДом женщин составляет 6–7% общего числа больных.

Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма (например, сперма, кровь), при внутривенных инъекциях, оперативных вмешательствах, при переливании крови, содержащей ВИЧ (2%), при беременности и родах, не исключено заражение через грудное молоко. Описаны случаи инфицирования при трансплантации органа от больного СПИДом и при искусственном осеменении от инфицированного донора. Убедительных данных о передаче вируса СПИДа бытовым (через слюну, пищу) и воздушно‑капельным путем пока не получено. Члены семьи ВИЧ‑инфицированных лиц и медицинские работники не поражаются СПИДом при соблюдении мер предосторожности.

Традиционно группой высокого риска по заражению СПИДом являются гомосексуалисты, бисексуалы, у которых заражение происходит через микротравмы слизистой прямой кишки, возникающие при анальных половых сношениях, а также наркоманы с внутривенным способом введения наркотических средств.

Для мужчин наиболее частым путем заражения являются гомосексуальные половые контакты (от 70 до 80%). Заражение мужчин путем гетеросексуального контакта встречается редко, не более 1% случаев. В этих случаях чаще происходит передача вируса от мужчины к женщине, а не наоборот.

Из женщин наиболее часто заболевают наркоманки, использующие внутривенный способ введения наркотика, и проститутки.

Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риск рождения пораженного СПИДом ребенка от матери–носительницы вируса составляет 30–50%.

 

Глава 2

Психиатрические аспекты ВИЧ‑инфекции и СПИДа

 

ВОЗ считает, что СПИД «значительно» влияет на психическое здоровье. От 38% до 73% пациентов с ВИЧ/СПИДом, как минимум, имеют одно психическое расстройство в течение жизни, и до 20% людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) обнаруживают психические расстройства в виде ранних медицинских проявлений СПИДа.

В ряде стран среди ВИЧ‑инфицированных была обнаружена более высокая распространенность проблем психического здоровья, чем среди других категорий населения (UNAIDS, 2004). Психические расстройства могут предшествовать диагнозу ВИЧ и могут быть обострены связанными с ним стрессорами, включая некоторые лекарственные препараты против ВИЧ. ВИЧ‑инфицированные страдают от множественных проблем, которые могут проявиться на разных стадиях болезни. Они могут переживать разного рода психологические и психосоциальные проблемы на протяжении всего периода жизни с болезнью и приспосабливания к ней. Поэтому для людей, живущих с ВИЧ и СПИДом, жизненно важно получать помощь в связи с проблемами психического здоровья, как ради их собственного блага, так и для контроля за распространением ВИЧ (табл. 1).

 

Таблица 1:

Почему ВИЧ‑инфицированные и больные СПИДом нуждаются в психической поддержке (GIP)

 

Психические расстройства, связанные с ВИЧ/СПИД, могут появляться в результате осознания человеком, что он болен смертельной болезнью или быть результатом психосоциального стрессора, сопутствующего болезни, таким, например, как стигма и дискриминация (т.е., иметь психогенное происхождение). Психические расстройства также могут появляться в результате неврологических изменений центральной нервной системы вследствие поражающего воздействия ВИЧ, вирусов оппортунистических инфекций, или соответствующего лечения (т.е., иметь экзогенно‑органический генез).

 

2.1

Психогенные психические расстройства у ВИЧ‑инфицированных больных

 

Стремительные экономические и социальные перемены в Восточной и Центральной Европе, а также в странах бывшего СССР сопровождались спадом в сфере психического здравоохранения, растущими показателями расстройств, связанных с потреблением наркотиков и алкоголя, насилием, депрессией и самоубийствами (табл. 2).

 

Таблица 2.