Наталия Александровна Дзеружинская, Владимир Иванович Крылов, Олег Геннадьевич Сыропятов, Виктор Александрович Солдаткин, Алексей Яковлевич Перехов

Наталия Александровна Дзеружинская, Владимир Иванович Крылов, Олег Геннадьевич Сыропятов, Виктор Александрович Солдаткин, Алексей Яковлевич Перехов

Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ‑инфекции и СПИДе: учебное пособие

 

«Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе: учебное пособие»: ГБОУ ВПО РОСТГМУ Минздравсоцразвития России; Киев, Ростов‑на‑Дону, Санкт‑Петербург; 2013

ISBN 978‑5‑7453‑0381‑4

 

Аннотация

 

Украинско‑российское учебное пособие предназначено для врачей‑психиатров и психиатров‑наркологов, клинических психологов, а также интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по данным специальностям, и посвящено недостаточно освещенной в литературе проблеме психических и поведенческих расстройств при ВИЧ‑инфекции и СПИДе.

 

О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, В.А. Солдаткин, В.И. Крылов, А.Я. Перехов

Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ–инфекции и СПИДе

Учебное пособие

 

Украинская военно‑медицинская академия МО Украины

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Ростовский государственный медицинский университет Санкт‑Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Восточно‑европейская академия психотерапии им. Принца А.П. Ольденбургского

 

Рекомендовано к печати и внедрению проблемной комиссией «Психиатрия» МЗ и НАМН Украины (протокол №14 от 25.09.12 г.).

Утверждено центральной методической комиссией Ростовского государственного медицинского университета

Протокол № 3 от 06.11.12 г.

 

Рецензенты:

Игумнов С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского Научно‑практического Центра Психического Здоровья, Республика Беларусь.

Бухановский А.О. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета, президент ЛРНЦ «Феникс».

 

Глава 1

Проблема ВИЧ‑инфекции и СПИДа

 

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан в Атланте (США) в 1981 г. С тех пор наблюдается катастрофический рост заболеваемости с так называемым удвоением численности заболевших каждые 6 месяцев. В настоящее время это заболевание зарегистрировано в 140 странах мира. ВИЧ‑инфекция географически распространена повсеместно. Согласно статистическим данным ВОЗ, из десяти ведущих причин смерти ВИЧ/СПИД занимает седьмое место (2004 г.). Общемировая статистика показывает, что с ВИЧ/СПИД живет 33 млн человек, из них 30,8 млн взрослых и 2,0 млн детей в возрасте до 15 лет.

Согласно официальной статистике за период 1987 – 2011 гг., в Украине официально зарегистрировано 202787 случаев ВИЧ‑инфекции среди граждан Украины, в том числе 46300 случаев заболевания СПИДом и 24626 случаев смерти от СПИДа. 120 тыс. ВИЧ‑инфицированных пациентов пребывает на диспансерном учете в центрах СПИДа, которых в Украине 42. Масштабы эпидемии ВИЧ‑инфекции постепенно возрастают – количество официально зарегистрированных случаев ВИЧ‑инфекции ежегодно увеличивается, начиная с 1999 г. В 2011 г. в Украине зарегистрировано 21177 новых случаев ВИЧ– инфекции (46,2 на 100 тыс. населения) – это наивысший показатель за весь период наблюдения за ВИЧ‑инфекцией в Украине.

Ситуацию в России наиболее четко характеризует Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля 2012 г. № 16 «О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ‑инфекции в Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 марта 2012 г., регистрационный № 23584):

«Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Г.Г. Онищенко, проанализировав эпидемиологическую обстановку по ВИЧ‑инфекции в Российской Федерации, порядок организации, объем и эффективность противоэпидемических мероприятий, направленных на противодействие распространению этой инфекции, установил, что сохраняющийся высокий уровень заболеваемости ВИЧ‑инфекцией, не снижающиеся темпы прироста новых случаев заражения, увеличение общего числа ВИЧ‑инфицированных и активизация выхода эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию свидетельствуют о том, что организационные и профилактические мероприятия, направленные на борьбу с этой инфекционной болезнью, осуществляются на недостаточном уровне и не позволяют добиться ощутимых результатов в борьбе с эпидемией ВИЧ‑инфекции.

В Российской Федерации, по предварительным данным на 31.12.2011, нарастающим итогом зарегистрировано 650231 ВИЧ‑инфицированных граждан страны, что составляет 0,4% от всего населения, из них 5 844 детей в возрасте до 15 лет, а среди возрастной группы 15‑49 лет инфицированы ВИЧ 0,7% населения. Ситуация имеет стойкую тенденцию к ухудшению, распространенность ВИЧ‑инфекции увеличивается. Так, на конец 2010 года россияне, живущие с установленным диагнозом ВИЧ, составляли 0,340%, а в 2011 – 0,387 % от числа всего населения страны.

За 12 месяцев 2011 года выявлено более 62 000 новых случаев ВИЧ‑инфекции, среди которых отмечается значительное увеличение числа новых выявленных случаев в возрастной группе 30‑40 лет. Тенденция увеличения случаев инфицирования в данной возрастной группе прослеживается с 2000 года, когда было зарегистрировано 9% людей, живущих с ВИЧ, в 2010 году их доля составила 36,9%, в 2011 – 42,1%, что свидетельствует об активном вовлечении лиц этого возраста в модели рискованного поведения.

Наибольшее распространение вирус иммунодефицита человека получил среди мужчин 30‑35 лет, где удельный вес инфицированных ВИЧ от общего числа населения составил 2,2% и среди женщин в возрасте 25‑34 лет – 1%.

Смещение эпицентра эпидемии ВИЧ‑инфекции в старшие возрастные группы населения, где профилактические программы практически не проводились, свидетельствует об острой необходимости разработки методологии и расширения профилактических программ на рабочих местах.

По данным мониторинга, в Российской Федерации умерло по разным причинам 102742 ВИЧ‑инфицированных, в т.ч. за 2011 год 18 414, что на 17,5% больше, чем в позапрошлом году. Вместе с тем необходимо отметить, что вследствие развития собственно ВИЧ‑инфекции умерли 5568 человек (30,2%), остальные умершие погибли от причин, не связанных с ВИЧ (передозировки наркотиков, насильственная смерть, суициды, заболевания, не связанные с ВИЧ, и др.).

Случаи ВИЧ‑инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Особенно неблагополучная ситуация сложилась в Кемеровской, Самарской, Новосибирской, Оренбургской, Ленинградской, Ульяновской, Иркутской, Тверской, Челябинской областях, Ханты‑Мансийском автономном округе, Пермском и Алтайском краях.

Неудовлетворительно организованная и недостаточно эффективная работа по профилактике и борьбе с наркоманией приводит к тому, что в большинстве субъектов Российской Федерации на протяжении ряда лет основной причиной заражения ВИЧ‑инфекцией в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием, составляя к настоящему времени 57,6% от всех новых случаев заражения.

Темпы развития наркомании приобрели масштабы, непосредственно угрожающие здоровью нации. Число зарегистрированных потребителей наркотиков за последние 5 лет возросло на 10%. Среди всех зарегистрированных наркозависимых потребители инъекционных наркотиков составляют 72%, а распространенность в ряде регионов страны инъекционного потребления наркотиков составляет 2‑3% от общей численности населения. Данный способ употребления носит, как правило, коллективный характер, связан с различными поведенческими факторами риска, такими как: совмещение различного рискованного поведения, промискуитет, оказание сексуальных услуг, пренебрежение к использованию индивидуальных средств профилактики, что способствует заражению ВИЧ.

Большинство программ по профилактике ВИЧ‑инфекции в наиболее уязвимых группах населения, успешно осуществлявшиеся в предыдущие годы, практически свернуты, а профилактические мероприятия, проводимые среди общей популяции населения и основывающиеся исключительно на пропаганде здорового образа жизни, малоэффективны для указанных групп населения.

Только комплексный и сбалансированный подход, учитывающий необходимость использования, как морально нравственных аспектов, так и специальных мероприятий, предназначенных непосредственно и целенаправленно для представителей наиболее уязвимых групп населения, приносит результаты. Позитивный опыт организации и осуществления такой работы имеется в Астраханской, Воронежской, Псковской, Липецкой, Калужской, Пензенской, Нижегородской, Томской областях. В остальных субъектах Российской Федерации мероприятия по противодействию распространению ВИЧ‑инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, проводятся в недостаточном объеме, при отсутствии должной координации и сотрудничества со стороны органов государственной власти, неправительственных и общественных организаций, работающих в этой области, а также органов и учреждений здравоохранения.

Наркотический путь распространения ВИЧ‑инфекции тесно связан с половым, что подтверждается исследованиями, проведенными в рамках приоритетного национального проекта в 2007 – 2009 гг. Так, от 15 до 50% потребителей внутривенных наркотиков женского пола были вовлечены в оказание сексуальных услуг. Гетеросексуальный контакт, как основной путь заражения, был указан у 39,2% впервые выявленных ВИЧ‑позитивных и отмечается его продолжающийся рост (2011г. – 39,9%, 2010 г. – 38,9%, 2009 г. – 36,2%, 2008 г. – 35,1%). Увеличивается доля ВИЧ‑позитивных лиц, заражение которых связано с половыми контактами между мужчинами, в 2011 году их доля составила почти 1,5%, увеличившись за последние 5 лет в два раза.

Серьезные недостатки имеют место в проведении диагностических исследований на ВИЧ‑инфекцию. Несмотря на высокий уровень обследования населения в 2011 году, составивший более 24,7 млн (104,4% от запланированного годового объема), значительно сократилось количество обследуемых из числа групп риска, что безусловно оказывает негативное воздействие на эпидемиологическую обстановку в стране, препятствует объективному анализу ситуации в целом и затрудняет прогнозирование ее развития в будущем.

Так, среди потребителей наркотиков зарегистрировано снижение числа проведенных тестов на ВИЧ в 2011 году на 7,9% по сравнению с 2010 годом; среди больных вензаболеваниями – на 7,4%, среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, – на 12,0%.

В нескольких субъектах Российской Федерации зафиксированы низкие показатели работы по обследованию населения на ВИЧ‑инфекцию: Кабардино‑Балкарская Республика (66,5%), Республика Карелия (85,7%), Приморский край (87,2%), Карачаево‑Черкесская Республика (90%), Республика Адыгея (91,8%), Новосибирская область (91,6%) от плана.

По данным эпидемиологического мониторинга, лабораторные обследования (вирусная нагрузка и иммунный статус), необходимые для обеспечения контроля за состоянием здоровья ВИЧ‑инфицированных и проведения им антиретровирусной терапии в соответствии с требованиями действующих стандартов оказания медицинской помощи ВИЧ‑инфицированным, выполнены в недостаточных объемах, что снижает эффективность лечения ВИЧ‑инфекции и негативно сказывается на противоэпидемической составляющей антиретровирусной терапии.

Среди лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, обследованы по определению иммунного статуса 73,7% пациентов, по определению вирусной нагрузки только 56%.

Следует отметить неудовлетворительное качество лабораторного сопровождения в части обследования на вирусную нагрузку при проведении диспансеризации в республиках Башкортостан, Кабардино‑Балкария, Дагестан, Карачаево‑Черкесия, Марий Эл, Северная Осетия – Алания, Удмуртия, Алтайском, Красноярском, Краснодарском, Пермском, Приморском, Ставропольском краях, Архангельской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Ленинградской, Новосибирской, Самарской, Тверской, Тамбовской областях, г. Санкт‑Петербург.

Возросла распространенность первичной резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. По предварительным данным исследования, проведенного в 2010 году, в стране впервые был обнаружен средний уровень (5‑15%) распространенности передаваемой лекарственной устойчивости ВИЧ, что может потребовать пересмотра стандартов лечения и схем терапии ВИЧ‑инфекции первого ряда. Ситуация усугубляется высокой гомогенностью ВИЧ‑1 на территории страны в целом, т.к. подавляющее большинство инфицированных ВИЧ (более 90%) были инфицированы субтипом А1.

До настоящего времени отсутствует единый набор индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ, не унифицированы способы сбора, накопления, обработки, анализа и передачи информации. Не разработаны нормативные документы по профилактике распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусной терапии, отсутствует стратегия предупреждения распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Основным СПИД‑индикаторным заболеванием в России продолжает оставаться туберкулез. Именно это заболевание является основной причиной летальных исходов и среди причин смерти, связанных с инфекцией ВИЧ, туберкулез, как вторичное заболевание, составляет более 60%.

По данным эпидемиологического мониторинга, 23% ВИЧ‑инфицированных, состоящих на учете в Центрах СПИДа в 2011 году, не были обследованы на туберкулез. Из прошедших диспансеризацию ВИЧ‑инфицированных, обследованы на туберкулез только 80%. Остались не обследованными на туберкулез в 2011 году 96 016 ВИЧ‑позитивных.

Неудовлетворительно организована работа по обследованию на туберкулез ВИЧ‑инфицированных, состоявших на учете в Центрах СПИД, в Карачаево‑Черкесской Республике (обследовано 39,3%), Республике Карелия (43%), Архангельской области (59,8%), Смоленской области (59,5%), Забайкальском крае (60,3%), г. Санкт‑Петербург (66,6%), Кабардино‑Балкарской Республике, Чеченской Республике, Костромской, Ярославской областях (66%), Республике Саха (67%), Камчатском крае (68%), г. Москва (71%).

Не решена полностью проблема внутрибольничного инфицирования ВИЧ. Так, при проведении эпидемиологического расследования по поводу выявления ВИЧ‑инфекции у детей, чьи родители были здоровы, ретроспективно были выявлены очаги внутрибольничного инфицирования: в Пензенской области – 1, в Чеченской Республике – 3, в Ростовской области – 1, с общим числом пострадавших 13 человек. Из них 5 детей инфицировано при перинатальном контакте ВИЧ‑инфицированными матерями. До обнаружения наличия ВИЧ‑инфекции у контактных детей они неоднократно находились в детских стационарах и лечились как ВИЧ‑отрицательные.

Во всех эпизодах причиной инфицирования являлись: халатность при выполнении противоэпидемических мероприятий в лечебно‑профилактических учреждениях, недостатки в организации работы по выявлению ВИЧ‑инфекции у беременных женщин, непроведение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ‑инфекции от матери ребенку.

При росте числа ВИЧ‑инфицированных и увеличения количества медицинских манипуляций, проводимых при оказании им стационарной и амбулаторной медицинской помощи, за последние 5 лет число зарегистрированных случаев травматизации медицинского персонала возросло в 1,5 раза, что влечет за собой необходимость своевременной организации и проведения химиопрофилактики профессионального заражения ВИЧ для большего числа медицинских работников и обеспечения лечебно‑профилактических организаций антиретровирусными препаратами для этих целей.

Отмечается крайне негативная тенденция, связанная с регистрацией случаев инфицирования детей при грудном вскармливании. По данным Федерального научно‑методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2009 году выявлено 12 инфицированных детей, в 2010 – 16, в 2011 – 18, из них: в Новосибирской области – 6, Волгоградской – 4, Тюменской – 2, Брянской – 1, Вологодской – 1, Челябинской области – 1, Алтайском крае – 1, Красноярском крае – 2.

Установлены факты сокрытия ВИЧ‑инфицированными отцами/ половыми партнерами наличия у них заболевания, что послужило в дальнейшем причиной заражения ВИЧ матери и ребенка, находившегося на грудном вскармливании».

Заболевание стремительно распространяется среди населения планеты. По мнению международных экспертов, Центральная и Восточная Европа, а также страны бывшего Советского Союза являются одним из регионов, где эпидемия ВИЧ/СПИДа распространяется наиболее быстрыми темпами. Подсчитано, что приблизительно 1,6 миллиона человек в регионе заражены ВИЧ. Это катастрофическое число представляет почти 20‑кратный рост заболевания менее, чем за десятилетие (UNAIDS 2005 г). Зарегистрированные случаи инфицирования составляют при этом относительно малую часть 410 миллионного населения в регионе, всего 0,4 %; реальное же количество значительно выше. ВИЧ/СПИД затрагивает как общины и всю структуру общества, так и отдельных индивидуумов и их близких – партнеров и родственников. Социально‑экономические условия в регионе – массовая безработица, трудовая миграция, экономическая неопределенность и ухудшающая система здравоохранения – благоприятствуют распространению инфекции. С этим связан целый ряд психических нарушений, включая высокий процент самоубийств, злоупотребление наркотиками, алкоголизм и депрессию. К сожалению, службы здравоохранения не в состоянии удовлетворить нужды людей с проблемами психического здоровья. ВИЧ/СПИД и проблемы психического здоровья требуют дополнительного внимания как по отдельности, так и в связи друг с другом (GIP, 2006).

СПИД – это заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т‑клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы) расстройства. Вирус (ВИЧ) обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

У инфицированных лиц в сыворотке крови формируются и определяются антитела к вирусу ВИЧ. Такие лица считаются серопозитивными. Не у всех серопозитивных по ВИЧ‑вирусу лиц развивается СПИД, но они составляют группу риска по возможному развитию у них этого заболевания. Так, в Африке по некоторым данным поражено вирусом СПИДа около 25% населения, однако у большинства из них клинических признаков заболевания СПИДом не обнаруживается. Лишь у 35% серопозитивных лиц развивается СПИД.

Период времени между инфицированием и возникновением антител (так называемый инкубационный период) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Соотношение серопозитивных по вирусу СПИДа мужчин и женщин составляет в Африке 1:1, в США – 15:1. В настоящее время число страдающих СПИДом женщин составляет 6–7% общего числа больных.

Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма (например, сперма, кровь), при внутривенных инъекциях, оперативных вмешательствах, при переливании крови, содержащей ВИЧ (2%), при беременности и родах, не исключено заражение через грудное молоко. Описаны случаи инфицирования при трансплантации органа от больного СПИДом и при искусственном осеменении от инфицированного донора. Убедительных данных о передаче вируса СПИДа бытовым (через слюну, пищу) и воздушно‑капельным путем пока не получено. Члены семьи ВИЧ‑инфицированных лиц и медицинские работники не поражаются СПИДом при соблюдении мер предосторожности.

Традиционно группой высокого риска по заражению СПИДом являются гомосексуалисты, бисексуалы, у которых заражение происходит через микротравмы слизистой прямой кишки, возникающие при анальных половых сношениях, а также наркоманы с внутривенным способом введения наркотических средств.

Для мужчин наиболее частым путем заражения являются гомосексуальные половые контакты (от 70 до 80%). Заражение мужчин путем гетеросексуального контакта встречается редко, не более 1% случаев. В этих случаях чаще происходит передача вируса от мужчины к женщине, а не наоборот.

Из женщин наиболее часто заболевают наркоманки, использующие внутривенный способ введения наркотика, и проститутки.

Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риск рождения пораженного СПИДом ребенка от матери–носительницы вируса составляет 30–50%.

 

Глава 2

Психиатрические аспекты ВИЧ‑инфекции и СПИДа

 

ВОЗ считает, что СПИД «значительно» влияет на психическое здоровье. От 38% до 73% пациентов с ВИЧ/СПИДом, как минимум, имеют одно психическое расстройство в течение жизни, и до 20% людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) обнаруживают психические расстройства в виде ранних медицинских проявлений СПИДа.

В ряде стран среди ВИЧ‑инфицированных была обнаружена более высокая распространенность проблем психического здоровья, чем среди других категорий населения (UNAIDS, 2004). Психические расстройства могут предшествовать диагнозу ВИЧ и могут быть обострены связанными с ним стрессорами, включая некоторые лекарственные препараты против ВИЧ. ВИЧ‑инфицированные страдают от множественных проблем, которые могут проявиться на разных стадиях болезни. Они могут переживать разного рода психологические и психосоциальные проблемы на протяжении всего периода жизни с болезнью и приспосабливания к ней. Поэтому для людей, живущих с ВИЧ и СПИДом, жизненно важно получать помощь в связи с проблемами психического здоровья, как ради их собственного блага, так и для контроля за распространением ВИЧ (табл. 1).

 

Таблица 1:

Почему ВИЧ‑инфицированные и больные СПИДом нуждаются в психической поддержке (GIP)

 

Психические расстройства, связанные с ВИЧ/СПИД, могут появляться в результате осознания человеком, что он болен смертельной болезнью или быть результатом психосоциального стрессора, сопутствующего болезни, таким, например, как стигма и дискриминация (т.е., иметь психогенное происхождение). Психические расстройства также могут появляться в результате неврологических изменений центральной нервной системы вследствие поражающего воздействия ВИЧ, вирусов оппортунистических инфекций, или соответствующего лечения (т.е., иметь экзогенно‑органический генез).

 

2.1

Психогенные психические расстройства у ВИЧ‑инфицированных больных

 

Стремительные экономические и социальные перемены в Восточной и Центральной Европе, а также в странах бывшего СССР сопровождались спадом в сфере психического здравоохранения, растущими показателями расстройств, связанных с потреблением наркотиков и алкоголя, насилием, депрессией и самоубийствами (табл. 2).

 

Таблица 2.

Типология суицидов

Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые.

Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.

Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.

Скрытый суицид (косвенное самоубийство) – вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление наркотиков, и самоизоляция.

В связи с этим танатолог Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальность означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.

Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г. Амбрумова выделяет: самоубийства – истинные суициды, а также попытки самоубийства – незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.

Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. «Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. «Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. «Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, «эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций – конфликтов, неприемлемых требований.

В.А. Тихоненко, принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими связанными видами поведения. Во‑первых, он выделяет демонстративно‑шантажное суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во‑вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В‑третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая.

Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно‑шантажных покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;

в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;

г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности – зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Все это приводит к сужению выбора до бегства в «суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.

 

 

2.2

Экзогенно‑органические психические расстройства у ВИЧ‑инфицированных больных

 

Развитие ВИЧ‑инфекции может приводить к формированию диффузной энцефалопатии, подострого энцефалита, менингита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебральной геморрагии, церебрального артериита, которые в 80% случаев подтверждаются на вскрытии. На отдаленных этапах развивается атрофия мозга, увеличение желудочков и вакуолизация белого вещества мозга. В спинномозговой жидкости выявляется незначительный плеоцитоз, повышение белка и снижение глюкозы. При компьютерной томографии определяется общая церебральная атрофия. При посмертных исследованиях обнаруживаются ядерные гигантские клетки мозга, множественные небольшие участки воспаления в сером веществе мозга, вакуольная миелопатия спинного мозга, церебральные лимфомы.

Делирий

Синдром ВИЧ‑ассоциированного делирия обычно развивается на протяжении короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких дней), обычно ночью. Основные клинические черты представлены нарушением ориентировки в себе и окружающих, а также снижением способности к концентрации внимания. Нарушения познания часто варьируют с появлением светлых промежутков днем и ухудшением к ночи. Наблюдение больного днем могут создать впечатление о хорошем состоянии пациента, поэтому важно сконцентрировать внимание на сведениях об изменении поведения пациента по ночам. Незначительные нарушения могут иногда выражаться в ощущениях неопределенности или рассеянности, недомогания и ретроспективно сопровождаются амнезией на время нарушения.

ВИЧ‑ассоциированный делирий обычно характеризуется психомоторным возбуждением с тенденцией к испугу. Повышенная активность выражается в повторяющихся бессмысленных поступках, тогда как «профессинальный делирий» встречается реже. Может наблюдаться агрессивное поведение. Пациент обычно дезориентирован во времени, а может быть и в пространстве. Нарушено восприятие окружающих событий. В сознании доминируют фантазии и субъективные представления. Мышление часто дезорганизовано, могут наблюдаться быстротечные иллюзии, среди которых иллюзии первого порядка являются редкостью, тогда как обычной темой являются нависшие несчастья или странные явления вокруг. Память на недавние события обычно нарушена, могут наблюдаться конфабуляции.

Этот синдром является одним из частых у пациентов со СПИДом (до 43% случаев). Предшествующее повреждение мозга, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками считаются факторам риска для развития синдрома ВИЧ‑ассоциированного делирия. Как правило, развивается в рамках ВИЧ‑ассоциированной деменции и асептического менингита. Кроме того, его наличие у пациентов со СПИДом может быть связано с:

а) оппортунистичными инфекциями ЦНС (криптококковым менингитом, церебральным токсоплазмозом, цитомегаловирусным энцефалитом);

б) оппортунистическими инфекциями других органов (в особенности пневмоцистной пневмонией с гипоксией);

с) системными оппортунистическими инфекциями (стафилококковая бактериемия);

д) оппортунистическими неоплазмами (лимфома ЦНС, саркома Капоши с вовлечением ЦНС);

е) метаболическими нарушениями (расстройства водного обмена, электролитного и кислотно‑шелочного баланса);

ж) использованием психотропных лекарств (особенно трициклических антидепрессантов, центральная антихолинергическая направленность которых наиболее заметна у пациентов со СПИДом);

з) использованием анти‑ретровирусных лекарств (А2Т, ацикловир, DHPG).

Судорожный синдром при ВИЧ‑инфекции является частым клиническим признаком оппортунистических вирусных и грибковых инфекций, новообразований и СПИД‑дементного синдрома (50% больных). При отсутствии другой очаговой симптоматики судороги могут быть проявлением цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые метаболические расстройства при гипоксии, почечной и печеночной недостаточности, токсическое действие лекарственных средств также могут вызвать судороги при ВИЧ‑инфекции.

Определенный уровень когнитивных нарушений выявлен у 50% пациентов со СПИДом.

В ряде исследований отмечено, что уже на доманифестных этапах заболевания (ВИЧ‑носительство) встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропсихологическими тестами в динамике. Нейропсихологическое тестирование демонстрирует нарушение внимания, замедление моторных функций и процесса узнавания.

Комплекс Деменции СПИДа – одна из самых тяжелых форм нарушений, которые можно обнаружить у 20% больных этой патологией. Синдром деменции характеризуется заметным ухудшением когнитивной функции, включая способность наблюдать, концентрироваться, запоминать, быстро и умело обрабатывать информацию. Он также может привести к раздражительности, нарушениям координации, апатии и социальной изоляции. Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах, доказывают, что ВИЧ/СПИД – одна из частых причин возникновения деменции у людей 20‑59 лет возраста, но встречаются только у 2% ВИЧ‑инфицированных, в том случае, если они проходят лечение медикаментами ART. Исследование Кутсилиери и соавт. показывает, что нейрохимические изменения вследствие вируса ВИЧ могут нарушить когнитивную способность человека в течение такого короткого срока, как 2 месяца с момента инфицирования. Если не лечить ВИЧ‑инфекцию, то в течение девяноста дней с момента выявления первых когнитивных симптомов расстройство часто переходит к «общему когнитивному снижению».

В 1991 г. было выделено две клинические формы: 1) ВИЧ‑ассоциированное малое когнитивное/моторное расстройство (HIV‑1‑associated minor cognitive/motor disorder, MCMD) и 2) ВИЧ‑ассоциированная деменция (HIV‑1‑associated dementia complex, HAD). В 2007 г. описано бессимптомное нейрокогнитивное повреждение (asymptomatic neurocognitive impairment, ANI), которое диагностируется лишь при нейропсихологическом исследовании (A.Antinori, G. Arendt, 2007).

Деменция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (HIV dementia) отвечает критерием клинической диагностики деменции и характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и в решении задач и чтении. Часто имеют место апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. Неврологическое обследование обнаруживает дизартрию, тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций, хорееформные явления. Обычно деменция при ВИЧ‑инфекции быстро прогрессирует в течение недель и месяцев до маразма и летального исхода.

СПИД‑дементный синдром ( AIDS‑dementia, HIV encephalopathy) обусловлен поражением подкорковых структур ЦНС на поздних стадиях ВИЧ‑инфекции и выявляется у 20% пациентов с развитием СПИДа. Основное клиническое проявление СПИД‑дементного синдрома – прогредиентное снижение интеллекта. Точная причина развития этого состояния при ВИЧ‑инфекции неизвестна. Одним из факторов нарушения функции ЦНС, очевидно, является прямое повреждающее действие ВИЧ. Ретровирус HTLV‑III выявляют преимущественно в многоядерных гигантских клетках, макрофагах и клетках микроглии. Основные гистологические изменения обнаруживают в подкорковых структурах. Поэтому клинические проявления СПИД‑дементного комплекса сходны с болезнью Паркинсона, для которой также характерно поражение подкорковых структур. Часто СПИД‑дементный комплекс сопровождается