Проблемы психического здоровья в Центральной и Восточной Европе и странах бывшего СССР (GIP)

 

Коренные изменения образа жизни на постсоветском пространстве привели к тотальному нарушению социальной адаптации населения, которые описываются отечественными авторами как «социально‑стрессовое расстройство» (Ю.А. Александровский, 2009).

В этом контексте следует отметить, что пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с большим количеством стрессоров, которым подвергаются все люди, и особенно пациенты с хроническими заболеваниями: продолжительный дискомфорт, физический спад, физическая и финансовая зависимость и необратимая смерть. Эти факторы способствуют преобладанию психических расстройств среди людей с хроническими заболеваниями (30‑50%) по сравнению со здоровым населением (15‑30%); частота суицида у них в 7‑37 раз выше, чем в других демографически сравниваемых группах. И все же, пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с множеством дополнительных проблем, с которыми обычные больные люди не встречаются. В силу того, что ВИЧ/СПИД – болезнь передаваемая половым путем, ЛЖВС часто видят своих любимых страдающими и умирающими раньше них, кроме того, они постоянно чувствуют приближающуюся потерю, страдание и страх за свою смерть. Они также испытывают отказ и ограничения в половой жизни. Кроме этого, выраженная стигма и дискриминация постоянно сопровождает ВИЧ/СПИД. По мнению Джонатана Манна, бывшего директора Глобальной Программы ВОЗ по СПИДу, СПИД несет за собой три отличительные эпидемии, включая «эпидемию ВИЧ, эпидемию СПИДа, и эпидемию стигмы, дискриминации и отречения». Стигма и дискриминация, связанные со СПИДом, могут привести к отсутствию поддерживающей сети для ЛЖВС, что более увеличивает их шансы на психические заболевания.

Исследования, проведенные на пяти контингентах (Таиланд, Заир, Кения, Бразилия и Германия) выявили преобладание психических расстройств среди ВИЧ положительных лиц по сравнению с ВИЧ отрицательными, указали на глобальный характер вопросов психического здоровья среди данного населения. Отмечено, что проблемы психического здоровья могут предшествовать диагнозу ВИЧ‑инфекции, появиться на разных стадиях болезни ВИЧ и усугубиться при сопутствующих стрессовых факторах, включая использование некоторых ВИЧ‑лекарств.

Выявлено множество стрессовых факторов, оказывающих влияние на психологическое состояние носителя ВИЧ. Это – решение рассказывать о своем ВИЧ статусе, выбора лекарств, лечения, тяжелая утрата, репродуктивные вопросы, проблемы с семьей и во взаимоотношениях. До проведения теста на ВИЧ следует проводить психологическое консультирование для профилактики стрессовых расстройств (H.I. Kaplan & B.J. Sadock, 1998). Масштаб и характер психологических проблем при ВИЧ‑инфекции зависит от вышеперечисленных факторов. Они могут привести к адаптационным расстройствам, тревоге и депрессии, суицидальным идеям и поведению, трудностям во взаимоотношениях в половой жизни, злоупотреблению наркотиками.

Нарушения, появившиеся вследствие жизненных обстоятельств, могут принять форму нарушения адаптации, также известной как деморализация. Деморализация имеет множество симптомов, схожих с депрессией, включая печаль, чувство беспомощности и нарушение сна, но лечится с помощью психотерапии, а не медикаментами. У пациентов с ВИЧ/СПИДом, деморализация происходит из‑за особой формы хронической болезни, социальной стигмы и процесса принятия гибели. Острый стресс также часто встречается у ЛЖВС сразу же после установления диагноза и по мере проявления первичных симптомов. В соответствии с МКБ‑10, острые стрессовые реакции являются «быстротечным расстройством значительной тяжести, которое развивается у больного в отсутствие психиатрического фона в ответ на исключительный физический или психический стресс и которое обычно проходит в пределах нескольких часов или дней». Этот термин соответствует определению «острых кризисных реакций», которое иногда используется в литературе.

В клинической картине ВИЧ‑ассоциированных психогенных расстройств можно выделить состояние «изумления», в котором субъект чувствует себя смущенным и озадаченным, когда мысли находятся в состоянии смятения, и в котором могут случаться дереализация с деперсонализацией, что считается часто начальной реакцией на ВИЧ‑инфекцию. Среди других эмоциональных и поведенческих реакций могут встречаться: ярость (при ситуации, когда невозможно изменить обстоятельства; при получении нежелательного известия от сотрудников), которая может выражаться словесной или физической агрессией и быть направленной против любого объекта; отчуждение (отдаление от близких, потеря интереса к контактам с людьми, «попытка спрятаться под кровать»); чувство вины (поиск причины, по которой пациент может быть отвергнутым, приводит к появлению веры в то, что заболевание является наказанием за гомосексуализм или употребление наркотиков); отрицание (чувство безразличия, которое может привести к пренебрежению лечением); страх (смерти, обезображивания, потери способностей и т.д.); отчаяние. Эти реакции могут повлечь за собой появление соматических симптомов, которые могут интерпретироваться больным как свидетельство физического распада. Уведомление о ВИЧ‑инфекции может сопровождаться суицидальными желаниями или попытками, а также действиями, которые могут повлечь за собой физическое повреждение или смерть. В отсутствие адекватного вмешательства острые стрессовые реакции могут продолжаться несколько дней.

Выявлено, что эти реакции могут быть выявлены почти у 90 % субъектов, недавно информированных о ВИЧ‑серопозитивности.

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, составляют так называемую «серую зону» – первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуалисты, гетеросексуалы с многочисленными беспорядочными связями, наркоманы, использующие инъекционные наркотики, лица, занимающиеся проституцией, а также больные гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови) относятся к так называемой «группе беспокойства». Психические расстройства в первой и второй группах риска сходны, хотя в так называемой «серой зоне» чаще встречаются психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой.

В диссертационной работе А.К. Сервецкого (2008) исследована клинико‑психопатологическая структура адаптационных расстройств у ВИЧ‑инфицированных пациентов, которые находились на лечении и диспансерном учете в Центре по профилактике ВИЧ и лечению СПИДа г. Одессы. Показаны пути заражения ВИЧ‑инфекцией: (1) гетеросексуальный у 41% случаев; (2) гомосексуальный – у 27% случаев; (3) – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки, – 24% случаев; (4) вследствие медицинских манипуляций – 2% случаев и в 6% (5) случаев путь инфицирования установлен не был (рис. 1). Очевидным является преобладание гетеросексуальных путей заражения ВИЧ‑инфекцией. Полученные данные отличаются от данных исследований, полученных иностранными учеными о ведущей роли гомосексуализма, и свидетельствуют об отсутствии культуры гетеросексуального «безопасного секса».

 

Рисунок 1. Пути заражения ВИЧ‑инфекцией: 1 – гетеросексуальный; 2 – гомосексуальный; 3 – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки; 4 – вследствие медицинских манипуляций; 5 – путь инфицирования установлен не был.

 

Выявлено, что психические нарушения при ВИЧ‑инфекции возникают на ранних стадиях болезни при небольшой длительности заболевания и усиливаются по мере ее прогрессирования. Так, лица, которые относятся к пятой группе психического здоровья – «вероятное болезненное состояние», на стадии «А» (стадия начальных проявлений заболевания) составили 55,4 %, на стадии «С» (стадия СПИДа) – 75,0 %, в контроле – 1,8%. При этом контингент лиц, обследованных на разных стадиях болезни, был разнородным по характеристикам психического здоровья. Выраженность эмоциональных расстройств (ситуативная и личностная тревожность, депрессия) также в большей мере зависит от стадии ВИЧ‑инфекции, чем от ее длительности. Установлена зависимость состояния психического здоровья от реактивности организма больных. Автор пришел к выводу, что психические расстройства, имеющие место у ВИЧ‑инфицированных лиц, отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. Данный факт может быть связан с истощением популяции CD4‑клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ и значительного иммунодефицита, когда уровень CD4‑лимфоцитов в крови инфицированных падает до 0,35‑0,2х109/л (у здоровых лиц число CD4‑лимфоцитов колеблется в пределах 0,6‑1,9х109/л).

В большинстве случаев стрессоры, связанные с ВИЧ/СПИДом, могут провоцировать высокий уровень тревоги среди ЛЖВС. Тревога может проявляться моторными симптомами (вздрагивания, неусидчивость), вегетативными реакциями (тремор, повышенная потливость, гипервентиляция, учащенное сердцебиение и диарея), симптомами расстройств сна (трудности засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения), раздражительностью и трудностями концентрации внимания. Тревога может также быть симптомом других психических нарушений, связанных со СПИДом, таких как депрессия. В дополнение к вышеупомянутым нарушениям, вообще стрессы могут стать катализатором появления существующих психических нарушений, которые в ином случае могли остаться скрытыми. Дополнительные факторы, такие как дискриминация, социальное отречение, стигма, изоляция, замкнутость, страх заражения, многократные смерти и потери, а также абсолютное кумулятивное воздействие всех этих стрессоров означает, что ВИЧ/СПИД имеют глубокое психологическое и социальное влияние. Проблемы психического здоровья могут проявиться на любой стадии инфицирования ВИЧ: во время проведения анализа ВИЧ, прогрессирования болезни, умирания.

Тревожные расстройства выявляются у 19% ВИЧ‑инфицированных больных. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на медицинский персонал и связанного с пессимистическим прогнозом лечения.

Для клинических проявлений ВИЧ‑инфицированности также весьма характерны обсессивно‑компульсивные расстройства. Они возникают у больных либо как факт носительства ВИЧ‑инфекции, либо на фоне депрессии. У больных наблюдаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи, подозрительных пятен, навязчивые воспоминания о половых партнерах, от которых могло произойти заражение, постоянные мысли о смерти или процессе умирания, опасения заражения родственников бытовым путем.

К психическим расстройствам у ВИЧ‑инфицированных больных относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до возможности развития истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

В работах украинских исследовательниц С.Е. Казаковой и Н.Ю. Жабенко (2012) приведены следующие данные о распространенности и структуре психических расстройств у ВИЧ‑инфицированных пациентов в одном из регионов Восточной Украины. Установлено, что у 90,3% ВИЧ‑инфицированных выявлен как минимум один из психопатологических синдромов. Была уточнена структура психопатологических особенностей психических расстройств в зависимости от пути инфицирования ВИЧ. Выявлено, что психоорганический и психопатоподобный синдромы встречались достоверно чаще в группе ВИЧ‑позитивных пациентов, инфицированных парентеральным путем (соответственно, 70,9% и 58,2%); тревожно‑фобический синдром достоверно чаще выявлен у гомосексуалистов (57,7%); тревожно‑депрессивный синдром характерен для ВИЧ‑инфицированных при неизвестных обстоятельствах (53,8%). Для всех групп наблюдения с одинаковой частотой и без достоверной разницы, были характерны наличие астено‑невротического, параноидного и паранойяльного синдромов (p>0,05). Исследователями детально изучено суицидальное поведение ВИЧ‑инфицированных пациентов и отмечено, что у 23,6% обследованных имели место суицидальные тенденции. Корреляционный анализ показал, что пациенты с мыслями о нежелании жить имели достоверно более высокий средний балл по шкале депрессии Монтгомери‑Асберг (19,1 балла против 12,9 балла соответственно, p<0,05), и по шкале оценки тревожного состояния Гамильтона (15,8 балла против 11,5 балла, p<0,05). Достоверно выше был и средний балл по шкале ипохондрии сокращенного варианта MMPI (48,6 балла против 41,6 балла, p<0,05) и высокий показатель индекса враждебности по методике исследования Басса‑Дарки (45,3 балла и 36,8 балла, p<0,05). У 47,1% пациентов с мыслями о нежелании жить имели место диссомнические нарушения. На основе комплексной оценки качества жизни установлено, что ВИЧ‑инфицированные пациенты обнаруживали низкие показатели качества жизни. Качество жизни достоверно ниже было у пациентов в первые годы после инфицирования ВИЧ (p=0,003). Параллельно изучено отношение медицинских работников и немедицинских специалистов к ВИЧ‑инфицированным пациентам. Статистически доказано, что стигматизация является независимым предиктором депрессивных расстройств у пациентов, под контролем пола, возраста и стадии инфекционного процесса (p<0,05). При оценке характера взаимосвязи между стигматизацией и тревожными проявлениями ВИЧ‑инфицированных пациентов установлена достоверная сильная положительная корреляционная связь (r=0,78, p=0,002).

Депрессия – самое частое психическое расстройство у ВИЧ‑инфицированных, которое выявляется примерно у 60% больных. Нарушение может быть эпизодическим или хроническим и характеризуется потерей удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе. Диагностика депрессии может быть трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например, усталость, потеря веса и т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным этим вирусом.

Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причем данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой социальной поддержкой. Поэтому риск самоубийств у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидов приходится на первые 2 года после постановки диагноза ВИЧ‑инфекции.

Следует отметить, что ряд антиретровирусных препаратов (ифавиренц; саквинавир; атазанавир; ставудин; зидовудин) обладают депрессогенным эффектом и могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся депрессию.

 

ВИЧ‑инфекция и суицидальное поведение

 

Частота самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает популяционный уровень и в некоторых штатах США достигает 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Факторы, способствующие суицидальному поведению у ВИЧ‑инфицированного пациента:

• репутация фатального, неизлечимого заболевания;

• коморбидность в подавляющем большинстве случаев с наркоманией;

• стигматизация заболевшего и членов его семьи;

• депрессия.

Как отмечалось выше, частота депрессивных расстройств среди ВИЧ‑инфицированных, находящихся в стационаре колеблется от 18‑22% до 45%. Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует с течением ВИЧ‑инфекции и достигает максимума в период клинической манифестации СПИДа. В клинической картине депрессий у пациентов доминирует тревожно‑тоскливый, навязчивый аффект. Присутствуют также фобии – страх смерти, дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки, чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на медицинский персонал и членов семьи.

Как правило, заболевший СПИДом оказывается в социальной изоляции из‑за страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт пребывания в местах лишения свободы. Многие из них больны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя «заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивными формами поведения вплоть до суицидального.

Суицид (англ. suicide – самоубийство) – акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания.

Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.

Суицидальное поведение – различные формы активности людей, обусловленные стремлением лишить себя жизни и служащие средством разрешения личностного кризиса, возникшего при столкновении личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших потребностей. На фоне острого эмоционального состояния кризис достигает такой интенсивности, что человек не может найти правильного выхода из сложившейся ситуации. Он теряет смысл жизни.

Обычно самоубийство рассматривается как феномен социально‑психологической дезадаптации личности в условиях микросоциальных конфликтов.

Суицидальное поведение имеет внутренние и внешние формы своего проявления. Внутренние формы:

• антивитальные представления (т. е. размышления об отсутствии ценности жизни);

• пассивные суицидальные мысли (представления на тему своей смерти при отсутствии четкого замысла на самовольное лишение себя жизни: «хорошо бы умереть» и т. д.);

• суицидальные замыслы;

• суицидальные намерения.

Внешние формы:

• суицидальные высказывания;

• суицидальные попытки;

• завершенный суицид.

Суицидальные замыслы – это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент – решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение. Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.

Завершенный суицид – действия, завершенные летальным исходом.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.

Пресуицид включает две фазы:

1. Предиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека (период поиска «точки опоры»), но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости. Суицидент остро ощущает невыносимость существования и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. Еще сохраняется возможность оказать помощь человеку.

2. Собственно суицидальная фаза начинается, если суицидент не нашел выхода из кризиса, не получил поддержки, и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе происходит углубление дезадаптации: у человека возникают суицидальные мысли, а позднее и обдумывание способа самоубийства.

Типология суицидов

Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые.

Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.

Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.

Скрытый суицид (косвенное самоубийство) – вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление наркотиков, и самоизоляция.

В связи с этим танатолог Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальность означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.

Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г. Амбрумова выделяет: самоубийства – истинные суициды, а также попытки самоубийства – незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.

Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. «Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. «Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. «Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, «эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций – конфликтов, неприемлемых требований.

В.А. Тихоненко, принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими связанными видами поведения. Во‑первых, он выделяет демонстративно‑шантажное суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во‑вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В‑третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая.

Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно‑шантажных покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;

в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;

г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности – зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Все это приводит к сужению выбора до бегства в «суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам.

 

 

2.2

Экзогенно‑органические психические расстройства у ВИЧ‑инфицированных больных

 

Развитие ВИЧ‑инфекции может приводить к формированию диффузной энцефалопатии, подострого энцефалита, менингита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебральной геморрагии, церебрального артериита, которые в 80% случаев подтверждаются на вскрытии. На отдаленных этапах развивается атрофия мозга, увеличение желудочков и вакуолизация белого вещества мозга. В спинномозговой жидкости выявляется незначительный плеоцитоз, повышение белка и снижение глюкозы. При компьютерной томографии определяется общая церебральная атрофия. При посмертных исследованиях обнаруживаются ядерные гигантские клетки мозга, множественные небольшие участки воспаления в сером веществе мозга, вакуольная миелопатия спинного мозга, церебральные лимфомы.

Делирий

Синдром ВИЧ‑ассоциированного делирия обычно развивается на протяжении короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких дней), обычно ночью. Основные клинические черты представлены нарушением ориентировки в себе и окружающих, а также снижением способности к концентрации внимания. Нарушения познания часто варьируют с появлением светлых промежутков днем и ухудшением к ночи. Наблюдение больного днем могут создать впечатление о хорошем состоянии пациента, поэтому важно сконцентрировать внимание на сведениях об изменении поведения пациента по ночам. Незначительные нарушения могут иногда выражаться в ощущениях неопределенности или рассеянности, недомогания и ретроспективно сопровождаются амнезией на время нарушения.

ВИЧ‑ассоциированный делирий обычно характеризуется психомоторным возбуждением с тенденцией к испугу. Повышенная активность выражается в повторяющихся бессмысленных поступках, тогда как «профессинальный делирий» встречается реже. Может наблюдаться агрессивное поведение. Пациент обычно дезориентирован во времени, а может быть и в пространстве. Нарушено восприятие окружающих событий. В сознании доминируют фантазии и субъективные представления. Мышление часто дезорганизовано, могут наблюдаться быстротечные иллюзии, среди которых иллюзии первого порядка являются редкостью, тогда как обычной темой являются нависшие несчастья или странные явления вокруг. Память на недавние события обычно нарушена, могут наблюдаться конфабуляции.

Этот синдром является одним из частых у пациентов со СПИДом (до 43% случаев). Предшествующее повреждение мозга, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками считаются факторам риска для развития синдрома ВИЧ‑ассоциированного делирия. Как правило, развивается в рамках ВИЧ‑ассоциированной деменции и асептического менингита. Кроме того, его наличие у пациентов со СПИДом может быть связано с:

а) оппортунистичными инфекциями ЦНС (криптококковым менингитом, церебральным токсоплазмозом, цитомегаловирусным энцефалитом);

б) оппортунистическими инфекциями других органов (в особенности пневмоцистной пневмонией с гипоксией);

с) системными оппортунистическими инфекциями (стафилококковая бактериемия);

д) оппортунистическими неоплазмами (лимфома ЦНС, саркома Капоши с вовлечением ЦНС);

е) метаболическими нарушениями (расстройства водного обмена, электролитного и кислотно‑шелочного баланса);

ж) использованием психотропных лекарств (особенно трициклических антидепрессантов, центральная антихолинергическая направленность которых наиболее заметна у пациентов со СПИДом);

з) использованием анти‑ретровирусных лекарств (А2Т, ацикловир, DHPG).

Судорожный синдром при ВИЧ‑инфекции является частым клиническим признаком оппортунистических вирусных и грибковых инфекций, новообразований и СПИД‑дементного синдрома (50% больных). При отсутствии другой очаговой симптоматики судороги могут быть проявлением цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые метаболические расстройства при гипоксии, почечной и печеночной недостаточности, токсическое действие лекарственных средств также могут вызвать судороги при ВИЧ‑инфекции.

Определенный уровень когнитивных нарушений выявлен у 50% пациентов со СПИДом.

В ряде исследований отмечено, что уже на доманифестных этапах заболевания (ВИЧ‑носительство) встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропсихологическими тестами в динамике. Нейропсихологическое тестирование демонстрирует нарушение внимания, замедление моторных функций и процесса узнавания.

Комплекс Деменции СПИДа – одна из самых тяжелых форм нарушений, которые можно обнаружить у 20% больных этой патологией. Синдром деменции характеризуется заметным ухудшением когнитивной функции, включая способность наблюдать, концентрироваться, запоминать, быстро и умело обрабатывать информацию. Он также может привести к раздражительности, нарушениям координации, апатии и социальной изоляции. Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах, доказывают, что ВИЧ/СПИД – одна из частых причин возникновения деменции у людей 20‑59 лет возраста, но встречаются только у 2% ВИЧ‑инфицированных, в том случае, если они проходят лечение медикаментами ART. Исследование Кутсилиери и соавт. показывает, что нейрохимические изменения вследствие вируса ВИЧ могут нарушить когнитивную способность человека в течение такого короткого срока, как 2 месяца с момента инфицирования. Если не лечить ВИЧ‑инфекцию, то в течение девяноста дней с момента выявления первых когнитивных симптомов расстройство часто переходит к «общему когнитивному снижению».

В 1991 г. было выделено две клинические формы: 1) ВИЧ‑ассоциированное малое когнитивное/моторное расстройство (HIV‑1‑associated minor cognitive/motor disorder, MCMD) и 2) ВИЧ‑ассоциированная деменция (HIV‑1‑associated dementia complex, HAD). В 2007 г. описано бессимптомное нейрокогнитивное повреждение (asymptomatic neurocognitive impairment, ANI), которое диагностируется лишь при нейропсихологическом исследовании (A.Antinori, G. Arendt, 2007).

Деменция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (HIV dementia) отвечает критерием клинической диагностики деменции и характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и в решении задач и чтении. Часто имеют место апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. Неврологическое обследование обнаруживает дизартрию, тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций, хорееформные явления. Обычно деменция при ВИЧ‑инфекции быстро прогрессирует в течение недель и месяцев до маразма и летального исхода.

СПИД‑дементный синдром ( AIDS‑dementia, HIV encephalopathy) обусловлен поражением подкорковых структур ЦНС на поздних стадиях ВИЧ‑инфекции и выявляется у 20% пациентов с развитием СПИДа. Основное клиническое проявление СПИД‑дементного синдрома – прогредиентное снижение интеллекта. Точная причина развития этого состояния при ВИЧ‑инфекции неизвестна. Одним из факторов нарушения функции ЦНС, очевидно, является прямое повреждающее действие ВИЧ. Ретровирус HTLV‑III выявляют преимущественно в многоядерных гигантских клетках, макрофагах и клетках микроглии. Основные гистологические изменения обнаруживают в подкорковых структурах. Поэтому клинические проявления СПИД‑дементного комплекса сходны с болезнью Паркинсона, для которой также характерно поражение подкорковых структур. Часто СПИД‑дементный комплекс сопровождается вакуолярной миелопатией, в ряде случаев наблюдают диффузное или очаговое поражение белого вещества с перерождением его в губчатую структуру. СПИД‑дементный комплекс при ВИЧ‑инфекции, как правило, развивается на фоне вирусных и грибковых инфекций в стадии вторичных заболеваний. Ретровирус HTLV‑III, поражающий Т‑хелпер лимфоциты с гибелью последних, приводит к исчезновению ответа организма на внедрение инфекционных агентов, активизации бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, в основном в силу нейротропности поражает центральную нервную систему, в частности – головной мозг (токсоплазмоз, криптококковый менингит, лимфома). Клинические проявления у ВИЧ‑инфицированных больных являются следствием острой энцефалопатии, ассоциированной с недомоганием, изменениями настроения и судорожными припадками. Начальные признаки деменции могут проявляться повышенной сонливостью, снижением либидо, изменениями в аффективной сфере и нарушениями когнитивных функций (неврологический статус без патологических изменений, на ЭЭГ верифицируется билатеральная медленная активность, МРТ выявляет атрофию и перивентрикулярное поражение вещества головного мозга, снижение уровня белых клеток и белка в ликворе). Снижение уровня Т4‑лимфоцитов менее 400 на мкл/мл (0,4х109 /л) приводит к прогрессированию энцефалопатии.

Дементный комплекс у ВИЧ‑инфицированных больных в психическом статусе характеризуется низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, неустойчивой (шаткой) походкой, неповоротливостью (неуклюжестью), мочевым недержанием, колебаниями настроения и апатией. Вышеописанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезиями), а также тревожной депрессией, сопровождающейся гипоманией. Выраженный дементный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, тяжесть его усугубляется с прогрессированием иммуносупрессии на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов менее 0,2×109 клеток на литр.