Классификация волокон в периферических нервах

 

 

нервная регуляци я мышечны х сокращении, увеличивается сила и объе м мышц, их адаптация и поро г утомления.

Происходящи е пр и электростимуляци и сокращени я и рас­ слаблени я мышечны х волоко н препятствую т атрофи и мыш ц и особенн о эффективн ы при иммобилизаци и конечностей. В саркоплазм е нарастае т содержани е макроэргически х соедине ­ ни й (АТФ, креатинфосфат а и др.), усиливаетс я и х энзима - тическа я активность, повышаетс я скорост ь утилизаци и кисло ­ род а и уменьшаютс я энерготрат ы н а стимулируемо е сокраще ­ ние п о сравнени ю с произвольным. Активаци я кровоснабжени я и лимфоотток а приводи т к усилени ю трофоэнергетически х процессов.

Происходяще е одновременн о с пассивным сокращение м мыш ц расширени е периферически х сосудо в приводи т к актива­ ции кровоток а в них. Вследствие уменьшени я периневральног о отек а восстанавливается проводимост ь чувствительных нервных проводников, что ведет к ослаблени ю болево й чувствительности пациента. В силу сегментарно-рефлекторног о характер а сома ­ тическо й иннервации, наряду с улучшением функциональны х свойств стимулируемы х нервов и мышц, происходи т усиление метаболизм а в симметричны х мышцах, активируется нейрогумо - ральная регуляци я органо в и тканей.

Использовани е импульсов, по форм е сходны х с потенциала­ м и действия, обеспечивает высоку ю эффективност ь электрости ­ муляции. Широки й частотный диапазо н и х следовани я

88 Глава 2 обеспечивает избирательную электрическую стимуляцию прак­ тически всех типов нервных волокон, проходящих в составе нервных проводников кожи и прилежащих мышц, а также спо­ собствует более эффективной реакции на биполярные импульсы кожных нервов и систем регуляции локального кровотока. Кро­ ме того, при паравертебральном воздействии возникают сегмен- тарно-метамерные реакции, регулирующие функции соответ­ ствующих внутренних органов и тканей. Наконец, в силу раз­ личной формы и частоты генерируемых электрических импуль­ сов адаптация к ним значительно снижена.

Лечебные эффекты: мионейростимулирующий, нейро- трофический, вазоактивный, местный анальгетический.

Показания. Вялые парезы и параличи мышц лица, шеи, ту­ ловища и конечностей вследствие травм и заболеваний перифе­ рической и центральной нервной системы (травматический нев­ рит, плексит, полиомиелит, полиневрит, детский церебральный паралич), атрофия мышц в результате гиподинамии, длительной иммобилизации при переломах костей и суставов, оперативных вмешательствах, атония гладких мышц внутренних органов

(желудка, кишечника, биллиарной системы, мочеточника, мочевого пузыря), парезы и параличи мышц гортани, диафраг­ мы, нейросенсорная тугухость, сексуальный невроз, энурез.

Противопоказания. Острые воспалительные (особенно гнойные) процессы, спастические параличи и парезы, повышен­ ная электровозбудимость мышц, содружественные патоло­ гические сокращения мышц, ранние признаки контрактуры, ан­ килозы суставов, переломы костей до их консолидации, шов нерва, сосуда в течение первого месяца после операции.

Параметры. При проведении электростимуляции выбирают форму импульсного тока, частоту следования импульсов и регу­ лируют их амплитуду. Адекватные параметры импульсного тока устанавливают на основании результатов электродиагностики

(см. ниже). При этом добиваются выраженных безболезненных ритмических сокращений мышц пациента. Длительность исполь­ зуемых для электростимуляции импульсов составляет 1-1000 мс. Для мышц лица и кисти сила тока составляет 3—5 мА, а для мышц плеча, голени и бедра 10-15 мА.

В настоящее время для мионейростимуляции используют отечественные аппараты Миоритм 040, Миотон-604, Стимул-1, Стимул-2, СНМ2-01, а также зарубежные приборы Нейропульс, Нервостат, Neuroton, Duodynator, Stereodynator, Myodyn, Minidin, Endomed, ERGON, CS-210 и многие другие. Для элек-

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 89 тростимуляции нервов и мышц применяют также аппараты для диади- намотерапии и амплипульстерапии, причем последние используют как в выпрямленном, так и переменном режимах. Стимуляцию внутренних органов проводят с использованием аппаратов "Эндотон-1" и АЭС ЖКТ. Генерируемые ими импульсы имеют различную длительность, частоту и напряжение.

Электростимуляцию проводят при помощи воздействия импульс­ ным током на пораженный двигательный нерв или мышцу. До начала электростимуляции осуществляют электродиагностику - использо­ вание импульсного тока для определения исходных функциональных свойств нервов и мышц в зависимости от их реакции на электрические импульсы и определения характера лечебных воздействий.

Выделяют следующие виды электродиагностики:

- классическая электродиагностика;

- расширенная электродиагностика;

- хронаксиметрия;

- определение кривой "сила-длительность";

- электромиография;

- электронейромиография.

В клинической практике наиболее часто используют первые два вида, остальные же применяют в основном для анализа динамики состояния пораженных нервов и мышц, а также эффективности про­ водимых процедур электростимуляции.

При поражении периферических проводников первое иссле­ дование выполняют не ранее чем на 10-14-е сутки от начала за­ болевания. При этом используют физиологическое положение конечностей. Для лучшей визуализации реакций на исследуемые участки направляют световой поток от лампы Соллюкс. Электро­ диагностику сначала проводят на нервах и мышцах здоровой стороны тела, а затем переходят на пораженную. При двухсто­ роннем поражении используют специальные таблицы электровоз­ будимости двигательных точек различных нервов (таблицы Штинцинга).

В классической электродиагностике применяют однопо­

люсную и двухполюсную методики исследования.

В первом случае точечный диагностический (референтный) электрод пло­ щадью 1 см, обтянутый гидрофильной прокладкой, устанавливают на дви­ гательную точку нерва - область его проекции в месте наиболее поверхно­ стного расположения или двигательную точку мышцы - место входа дви­ гательного нерва в мышцу. Топография указанных точек подробно описана

90 Глава 2

 

 

в конце XIX века Р.Эрбом, в связи с чем их часто называют точками Эрба (рис. 19).

Второй электрод - индифферентный (направляющий) - пло­ щадью 200 см 2размещают на уровне грудных или пояснично- крестцовых сегментов спинного мозга.

При двухполюсной методике используют точечный электрод с ручным прерыванием тока и двумя разводными равновеликими браншами, которые располагают по направлению нерва или мышцы.

Для проведения классической электродиагностики применя­

ют следующие виды токов (рис. 20):

- постоянный ток с ручным прерыванием длительности (рис.

20А);

-импульсы тока прямоугольной формы (токи Ледюка) про­ должительностью 0,1-100 мс, частотой 0,5-160 и скваж­ ностью от 1:2 до 1:10 (рис. 20Б);

- импульсы тока экспоненциальной формы (токи Лапика)

продолжительностью 1,6-60 мс и частотой 0,5-120 (рис.

20В);

-импульсы тока треугольной остроконечной формы

(тетанизирующие токи) с продолжительностью импульса 1-1,5

мс, частотой 100 (рис. 20Г).

Классическую электродиагностику производят для определе­ ния степени повреждения нервов и мышц однополюсным мето­ дом. Для ее проведения используют прерывистый (постоянный) и импульсный (тетанизирующий) токи. При этом необходимо учитывать, что амплитуда порогового тока, вызывающего двига­ тельную реакцию здоровой мышцы, для импульсов прямоуголь­ ной, треугольной и экспоненциальной форм составляет соответ­ ственно 2-4, 1 и 4-6 мА.

Лечебно е применени е постоянны х и импульсны х электрически х токо в д-|

 

 

Рис. 19. Двигательны е точк и лиц а и ше и (А), передне й (1) и задне й (2) по ­

верхносте й рук и (Б) и ног и (В).

А. 1- височная мышца;2 -затылочная мышца; 3 - задняя ушная мышца; 4 - скуловая мышца; 5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - жевательная мышца; 7 -щечная мышца; 8 - ременная мышца; 9 - мышца, поднимающая угол лопатки; 10 - лестничная мышца; 11 - трапецевидная мышца; 12 - верхняя ветвь лицевого нерва; 13 - лобная мышца; 14 - ствол нерва; 15 - круговая мышца глаза; 16 - мышца крыла носа; 17 - скуловая малая мышца; 18 - круговая мышца рта; 19 - средняя ветвь лице­ вого нерва; 20 - нижняя ветвь лицевого нерва; 21 - мышца, поднимающая подбородок;

22 - шилоподъязычная мышца; 23 - грудино-подъязычная мышца; 24 грудино- щитовидная мышца; 25 - плече-подъязычная мышца.

Б. / - передне-внутренняя поверхность. 1 - дельтовидная мышца; 2 - трехглавая мышца; 3 - клювовидноплечевая мышца; 4 - двухглавая мышца; 5 - трехглавая мышца;

6 - наружная плечевая мышца; 7 - срединный нерв; 8 - круглый пронатор кисти; 9 - плече-лучевая мышца; 10 - лучевой сгибатель кисти; 11 - длинная ладонная мышца; 12

- короткая ладонная мышца; 13 - длинный сгибатель большого пальца; 14 - поверх­ ностный сгибатель пальцев; 15 - локтевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - отводящая мышца большого пальца; 18 - отводящая мышца мизинца; 19 - коротки й сгибатель большого пальца; 20 - приводящая мышца большого пальца; 21 - большая грудная мышца.

92 Глава 2

 

 

 

2 - задне-наружная поверхность. 1 - дельтовидная мышца; 2 - трехглавая мыш­

ца (наружная головка); 3 - трехглавая мышца (длинная головка); 4 - лучевой нерв; 5

- плече-лучевая мышца; 6 - длинный разгибатель кисти; 7 - супинатор; 8 - общий разгибатель пальцев; 9 - глубокий разгибатель V пальца; 10 - короткий разгибатель большого пальца; 11 - длинный разгибатель большого пальца; 12 - задние межкост­ ные мышцы; 13 - трехглавая мышца (медиальная головка); 14 - локтевой разгибатель кисти; 15 - глубокий разгибатель II пальца; 16 - мышца, отводящая V палец.

В. / - передняя поверхность. 1 - портняжная мышца; 2 - мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; 3 - четырехглавая мышца бедра; 4 - наружная широкая мышца бедра; 5 - малоберцовый нерв; 6 - длинная малоберцовая мышца; 7 - перед­ няя большеберцовая мышца; 8 - общий разгибатель пальцев; 9 - короткая малобер­ цовая мышца; 10 - разгибатель большого пальца; 11 - бедренный нерв; 12 - под- вздошнопоясничная мышца; 13 - гребешковая мышца; 14 - длинная приводящая мышца; 15 - большая приводящая мышца; 16 - внутренняя широкая мышца бедра.

// - задняя поверхность. 1 - большая ягодичная мышца; 2 - длинная приводящая мышца; 3 - большая приводящая мышца; 4 - полусухожильная мышца; 5 - полупере­ пончатая мышца; 6 - портняжная мышца; 7 - икроножна я мышца (внутренняя голов­ ка); 8 - камбаловидная мышца; 9 - общий сгибатель пальцев; 10 - задняя большебер­ цовая мышца; 11 - малая ягодичная мышца; 12 - седалищный нерв; 13 - наружная широкая мышца; 14 - двуглавая мышца бедра; 15 - большеберцовый нерв; 16 - икро­ ножная мышца; 17 - камбаловидная мышца; 18 - длинная малоберцовая мышца; 19 - короткая малоберцовая мышца; 20 - сгибатель большого пальца; 21 - мышца, отво­ дящая V палец.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 93

 

 

 

Рис. 20, Эпюры основных видов импульсных токов, используемых для электростимуляции.

А - постоянный ток с ручным прерыванием длительности; Б - импульсный ток прямо­

угольной формы; В - импульсный ток экспоненциальной формы; Г - импульсный ток треугольной формы (тетанизирующии ток).

 

Первоначально количественно определяют возбудимость нервов и мышц под катодом и анодом в двигательных точках для тетанизи- рующих импульсов по минимальной силе импульсного тока, вызы­ вающего едва заметное сокращение мышцы. Затем определяют силу постоянного тока, при котором происходит молниеносное одиночное сокращение мышцы (МОС) под катодом.

Количественные изменения с повышением возбудимости на­ блюдаются при тетании, спазмофилии, гемиспазме, блефа- роспазме, контрактурах, писчем спазме, центральных паре­ зах и параличах. Напротив, понижение возбудимости происхо­ дит при легких степенях повреждения двигательного нейро­ на, амиотрофии, связанной с длительной иммобилизацией конечностей, миастении, миопатии и пр.

Качественные изменения возбудимости проявляются в вялом чер­ веобразном сокращении мышцы (ВЧС) вместо молниеносного под дей­ ствием постоянного тока. Такое изменение характера мышечного со­ кращения происходит при отсутствии двигательной иннервации мышцы, которая сокращается за счет активации вегетативных нервов. Другими качественными признаками изменения возбудимости являются наруше­ ние закона полярности сокращения мышц Пфлюгера, а также отсутст­ вие или несоответствие ответных реакций на тетанизирующии ток

(гальвано-тетанизирующая диссоциация). Сочетание этих изме-

94 Глава 2 нений позволяет верифицировать реакцию перерождения. По степени ее выраженности различают частичную, полную реак­ цию перерождения, а также утрату электровозбудимости

(табл. 7).

 

Таблиц а 7

Характеристика изменений возбудимости при реакции перерождения

 

 

Реакция перерождения свидетельствует о поражении клеток серого вещества спинного мозга, двигательных ядер черепно- мозговых нервов, стволов периферических нервов. Она разви­ вается при боковом амиотрофическом склерозе, опухолях передних рогов спинного мозга, тяжелых травматических повреждениях периферических нервных стволов, а также полимиелорадикулоневрите. Частичная реакция перерождения имеет благоприятный прогноз и свидетельствует о возможности восстановления нарушенных функций. При полной реакции пе­ рерождения из-за дегенерации нерва и анатомических измене­ ний иннервируемой им мышцы прогноз менее благоприятен, но при адекватной терапии возможно существенное улучшение функциональных свойств возбудимых тканей. Наконец, при дли­ тельном патологическом процессе в мышцах и нервах происхо­ дит их замещение жировой и соединительной тканью и полная утрата возбудимости.

К реакциям с количественно-качественными изменениями возбудимости относится миотоническая реакция - вялое тета- ническое сокращение мышцы, продолжающееся и после воз­ действия импульсами тока треугольной формы наряду с повы­ шенной возбудимостью и извращением формулы полярности. Напротив, уменьшение амплитуды сокращений мышц и после­ дующее их прекращение определяют как миастеническую реак­ цию мышцы на электрические стимулы.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 95

 

Расширенную электродиагностику проводят для опреде­ ления оптимальных параметров тока, необходимых для элек­ тростимуляции нервов и мышц.

Для проведения расширенной электродиагностики использу­ ют импульсные токи различной формы. Определяют форму, амплитуду и частоту импульсов, а также количество посылок серий импульсов в 1 мин, при которых происходит безболез­ ненное сокращение мышцы. Вначале используют однополярный метод. Если при однополярной методике невозможно вызвать сокращение мышц или одновременно происходит сокращение мышц-антагонистов, переходят к двухполярному методу с рас­ положением электродов в начале мышцы и в месте ее перехода в сухожилие. Чем больше степень поражения мышцы, тем меньшую частоту модуляции используют для ее стимуляции. По мере восстановления сократимости частоту посылок серий им­ пульсов увеличивают.

В зависимости от глубины патологических изменений ре­ акция нервов и мышц на импульсы различной формы неоди­ накова. Так, при функциональных изменениях ответная реак­ ция мышцы на импульсы экспоненциальной и прямоугольной формы выражена лучше, чем на тетанизирующий. Исходя из этого, расширенную электродиагностику начинают с импуль­ сов тетанизирующего тока. При отсутствии реакции возбуж­ дения нервов и мышц определяют действующие параметры импульсов экспоненциального тока, на который мышца реа­ гирует удовлетворительным тетаническим сокращением. Им­ пульсы с такими параметрами и используют для электрости­ муляции.

В середине курса электростимуляции и по его окончании вновь определяют степень возбудимости нервов и мышц с ис­ пользованием построения кривой "сила-длительность" или из­ мерения их хронаксии. Указанные процедуры позволяют оце­ нить степень восстановления функциональных свойств и дать прогноз заболевания.

Методика. После проведения электродиагностики присту­ пают к электростимуляции нервов и мышц. При незначительно выраженных поражениях ее проводят по монополярной методи­ ке. Активный электрод площадью до 4 см 2с гидрофильной прокладкой располагают в области двигательных точек нерва или мышцы. Другой направляющий электрод (площадью 100 см2) фиксируют в области соответствующего сегмента. Для электростимуляции нервов и мышц при их выраженных патоло-

96 Глава 2

 

 

Рис. 21. Располо­ жение электродов при электростиму­ ляции мышц-разги­ бателей кисти.

 

 

гических изменениях целесообразно использовать биполярный метод. В этом случае применяют два равновеликих электрода площадью 6 см 2. Один из них (катод) размещают на двигатель­ ной точке, а другой (анод) в месте перехода мышцы в сухожи­ лие (рис. 21).

При проведении процедур необходимо добиваться сокраще­ ния только патологически измененных мышц. В случае же со­ кращения здоровых мышц-антагонистов необходимо вместо однополярной методики сокращения перейти к двухполярной.

По мере восстановления функции мышц больному рекомен­ дуют сочетать активные движения конечности с пассивными ритмическими сокращениями мышц. Выделяют пассивную

(ритмическую) и активно-пассивную стимуляцию. В первом случае больной не принимает участия в активном сокращении мышц. При активно-пассивной электростимуляции электрические импульсы сочетают с ортодромными эффекторными влияниями из головного мозга, формируемыми при волевом сокращении мышц.

Электростимуляцию внутренних органов проводят по ло­ кальной и рефлекторно-сегментарной методике с использовани­ ем модуляций импульсов тока преимущественно низкой частоты. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения нервов и мышц и не превышает 15 мин. Курс лечения составляет

15-20 процедур и при необходимости может быть повторен через 2 недели-1 месяц.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 97

 

 

Диадинамотерапия

 

Диадинамотерапия - метод лечебного воздействия на ор­

ганизм диадинамическими импульсными токами.

Используемые в данном методе диадинамические токи рит­ мически возбуждают миелинизированные нервные проводники соматосенсорной системы (кожные и мышечные афференты), принадлежащие к Ар-волокнам (рис. 22). Известно, что нервные проводники кож и обладают максимальной чувствительностью к таким токам (см. табл. 3). Возникающие ритмические восходя­ щие афферентные потоки по толстым миелинизированным во­ локнам распространяются по направлению к желатинозной суб­ станции задних рогов спинного мозга и далее по палеоспинота- ламическим, неоспиноталамическим и спиноретикулотала- мическим трактам активируют эндогенные опиоидные и серото- нинергические системы ствола головного мозга и формируют доминантный очаг возбуждения в его коре.

Доминанта ритмического раздражения по закону отрица­ тельной обратной индукции вызывает делокализацию болевой доминанты в коре и активирует центры парасимпатической нервной системы. Активация нисходящих физиологических ме­ ханизмов подавления боли приводит к уменьшению болевых ощущений пациента, вплоть до полной анальгезии. Этому спо­ собствует и вызываемое диадинамическими токами уменьшение проводимости и изменение лабильности и С-волокон, ско­ рость распространения спайков по которым значительно мень­ ше, чем по -волокнам. В результате афферентная импульса- ция из болевого очага не достигает восходящих проводящих путей и не поступает в центральную нервную систему (см. рис.

22). Указанные изменения афферентных импульсных потоков наиболее выражены в тканях, находящихся под катодом. Анта- лгическое действие Диадинамических токов потенцируется при одновременном введении местных анестетиков

[duadi/намофорез) и продолжается от 2 до 6 часов. Формируе­ мые в результате активации корковых и подкорковых центров нисходящие эфферентные импульсные потоки усиливают ско­ рость кровотока в пораженных органах и тканях, активируют трофические влияния симпатической нервной системы и местные защитные гуморальные механизмы. Происходит акти­ вация выброса эндорфинов, увеличение активности ферментов,

98 Глава 2

 

 

Рис. 22. Схема анальгетического эффекта импульсных и переменных токов. ДД Т - диадинамические токи; КИТ - короткоимпульсные токи; СМТ - синусоидальные модулированные токи; ТЭА - транскраниальная электроанальгезия. Стрелками

обозначены места приложения токов. - типы нервных волокон.

1 - спиноталамический тракт (скорость проведения импульсов 2 - спино- ретикулярный тракт (скорость проведения импульсов 70

 

утилизирующих алгогенные медиаторы (ацетилхолинэстераза и гистаминаза) и биологически активные соединения (кининазы).

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов gg

 

 

Рис. 23. Схема спазмолитичес­

ког о действия диадинамичес- ких токов (ДДТ) при повышении мышечного то­ нуса вследствие поражения ко ­ решков спинно­ го мозга (раз­ рыв "порочного круга боли").

 

 

Диадинамические токи при действии на паравертебральные зоны активируют клетки Реншоу и восстанавливают нарушенную систему спинального торможения (рис. 23). Это приводит к уменьшению повышенного мышечного напряжения, связанного с болевым синдромом (разрыву порочного болевого круга). При непосредственном воздействии на пораженные участки тела такие токи вызывают ритмические сокращения большого числа миофибрилл скелетных мышц и гладких мышц сосудов. Изме­ нение их контрактильных свойств приводит к своеобразному массажу сосудов микроциркуляторного русла, что определяет рефлекторное усиление кровотока, а также увеличивает ко­ личество активных анастамозов и коллатералей.

Используемые в данном методе импульсные токи активируют обменные процессы в тканях. В результате их температура в зоне воздействия увеличивается на 0,4-1° С. Наряду с гипереми­ ей, сокращение гладких мышц сосудов вызывает увеличение венозного оттока, перераспределение содержания ионов и ди­ полей воды в интерстиции, способствует удалению продуктов аутолиза клеток, дегидратации тканей и уменьшению их отека. Изменение соотношения ионов приводит к повышению дисперс­ ности белковых коллоидов цитозоля, существенно изменяет проницаемость плазмолеммы и клеточных мембран. Уменьшение периневрального отека улучшает функциональные свойства

100 Глава 2

 

 

нервны х проводнико в (прежд е всег о и х возбудимост ь и прово ­ димость) в зон е воздействия. Таки е отек и часто являются причино й болезненны х ощущени й пациента. Необходим о отме ­ тить, чт о рефлекторны й характе р регуляци и сосудистог о тонус а определяе т усиление кровоток а в участка х тела, иннервируемы х из одног о сегмента спинног о мозга, в то м числе и на противо ­ положно й стороне.

Лечебны е эффекты: мионейростимулирующий, анальге- тический, вазоактивный, трофический.

Показаний. Остры е и 'подостры е заболевани я перифе­ рическо й нервно й системы (радикулит, неврит, радикулоневрит, симпаталгия, травмы спинног о мозга), остры е травматические повреждени я костно-мышечно й систем ы (повреждени я связок, ушибы, миалгии, периартриты, атрофи я мышц), заболевания сердечно-сосудисто й системы (гипертоническа я болезн ь II ста­ дии, болезн ь Рейно, атеросклеро з сосудо в конечностей, вари ­ козна я болезнь, облитерирующи й эндартериит), бронхиальна я астма, заболевани я желудочно-кишечног о тракт а (холецистит, дискинези я желчевыводящи х путей, атонически й и спастический колиты, панкреатит), ревматоидны й артрит, энурез, деформи ­ рующи й остеоартроз, болезн ь Бехтерева, хронически е воспали­ тельные заболевани я придатко в матки, спаечная болезнь.

Противопоказания. Перелом ы косте й с неиммобилизиро - ванными костным и отломками, моче - и желчекаменна я болезнь, тромбофлебиты, остры е бол и висцеральног о происхождени я

(приступ стенокардии ^ инфаркт- миокарда, почечная колика, ро ­ ды, хирургически е манипуляции), повышенна я чувствительность к электрическом у току, психоз, рассеянны й склероз.

Параметры. Дл я проведени я процеду р использую т диади - намически е ток и - импульсы полусинусоидально й форм ы с зад ­ ним фронтом, затянутым по экспонент е с частото й 50 и 100 Гц. Авто р данног о метода французски й врач-стоматолог P.Bernard показал, что возбудимы е ткан и организм а быстр о адаптируются к таки м токам. Дл я уменьшени я адаптации необходим о изменять форм у электрическог о раздражения, чт о приводи т к необходи ­ мости использовани я диадинамически х токо в в различных сочетаниях. В настоящее время применяю т 5 основны х сочетани й (видов) этих токо в и 2 вида их волново й модуляции

(рис. 24).

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 101

 

 

 

Рис. 24. Основные виды диадинамических токов.

ОН - однополупериодный непрерывный; ДН - двухполупериодный непрерыв­ ный; ОР - однополупериодный ритмический; КП - ток, модулированный ко­ ротким периодом; ДП - ток, модулированный длинным периодом; ОВ - од­ нополупериодный волновой; ДВ - двухполупериодный волновой.

По оси абсцисс: время; i,c; по оси ординат: сила тока, I, мА.

 

Основные виды диадинамических токов. Однополупе­ риодный непрерывный (ОН, monophase fixe) полусинусоидаль ­ ный то к частото й 5 0 Г ц (рис. 24А). Обладает выраженны м раз ­ дражающи м и миостимулирующи м действием, вплоть д о тета- ническог о сокращени я мышц. Вызывает крупну ю неприятну ю вибраци ю у пациента.

Двухполупериодный непрерывный (ДН, diphas e fixe) полу­ синусоидальны й то к частотой 100 Гц (рис. 24Б). Обладает вы­ раженны м анальгетически м и вазоактивны м действием, вызывает фибриллярны е подергивани я мышц, мелку ю и разлиту ю вибра ­ цию.

Однополупериодный ритмический (OP, rhythm e syncope) прерывисты й однополупериодны й ток, посылк и которог о чередуютс я с паузами равно й длительности (1:1 или 1,5:1,5 с)

(рис. 24В). Оказывае т наиболее выраженно е миостимулирующе е действи е в о время посыло к тока, которы е сочетаютс я с перио ­ до м полног о расслабления мышц в о время паузы.

102 Глава 2

 

 

Ток, модулированный коротким периодом (КП, module en courtes periodes) последовательное сочетание однополупериод- ного непрерывного (ОН) и двухполупериодного непрерывного

(ДН) токов, следующих равными посылками (1-1,5 с) (рис. 24Г). Такое чередование существенно снижает адаптацию к ним. Данный ток в начале воздействия оказывает нейромиостимули- рующее действие, а через 1-2 мин вызывает анальгезию. Его включение вызывает у больного периодические ощущения крупной и мягкой нежной вибрации.

Ток, модулированный длинным периодом (ДП, module en longues periodes) одновременное сочетание посылок однопо- лупериодного непрерывного (ОН) тока длительностью 4 с и двухполупериодного непрерывного (ДН) тока длительностью

8 с. При этом импульсы тока ОН в течение 4 с дополняются плавно нарастающими и убывающими (в течение 2 с) импуль­ сами тока ДН (рис. 24Д). У таких токов уменьшается нейро- миостимулирующее действие и плавно нарастают анальгетиче- ский, вазоактивный и трофический эффекты. Ощущения боль­ ного аналогичны предыдущему режиму воздействия.

Волновые модуляции диадинамических токов. Однопо- лупериодный волновой (ОВ) посылки однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц продолжительностью 4-8 с с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды следуют с паузами длительностью 2-4 с (рис. 24Е). Обладает выражен­ ным нейромиостимулирующим действием.

Двухполупериодный волновой (ДВ) посылки двухполупе­ риодного непрерывного тока частотой 100 Гц продолжитель­ ностью 4-8 с с постепенным нарастанием и убыванием ампли­ туды следуют с паузами длительностью 2-4 с (рис. 24Ж). Об­ ладает выраженным нейротрофическим и вазоактивным дейст­ вием.

Для снижения привыкания больного к импульсному току в рецептуре обычно используют 2-3 вида диадинамических то­ ков. В зависимости от цели воздействия и ожидаемого эффек­ та используют сочетание базовых токов и их модуляций. Уве­ личения силы воздействия и количества вводимого лекарст­ венного вещества при диадинамофорезе достигают путем при­ менения постоянной составляющей. Оптимальное соотношение между постоянным и импульсным токами составляет 1:10.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов

 

 

Рис. 25. Диадинамотерапия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

 

 

Для проведения процедур диадинамотерапии применяют отечественные аппараты Тонус-1 и Тонус-2, зарубежные Би- пульсатор, Diadinamic DD-5A, Dinamed, Neuroton, Sonodynator, a также Endomed, EXPERT PLUS, DTV 30 и другие. Они генериру­ ют посылки импульсов разной продолжительности, частоты, формы с различной длительностью пауз между посылками. Кроме того, у перечисленных аппаратов имеется постоянная составляющая, усиливающая действие диадинамических токов.

Методика. При проведении процедур диадинамотерапии ис­ пользуют плоские электроды различных размеров, применяемые для гальванизации, малые и средние чашечные электроды, а также полостные (ректальные и вагинальные). Плоские электро­ ды размещают на теле больного продольно (поперечно) и фик­ сируют резиновыми бинтами (рис. 25) или мешочками с песком. При этом стремятся к достижению хорошего контакта электрода с тканями больного. Чашечки полостных электродов тампони­ руют гидрофильными прокладками. Расстояние между электро­ дами не должно быть меньше их поперечного размера. Элек­ троды необходимо размещать на поверхности кожи в зоне бо­ левого очага, а при использовании локальных электродов пере­ мещать их по ходу вовлеченных в патологический процесс нер­ вов. На болевой очаг накладывают активный электрод, соеди­ ненный с катодом, который наиболее эффективно формирует доминанту ритмического раздражения, способствующую купи­ рованию острой боли. По образному выражению P.Bernard,

"Врач должен гоняться с катодом за болью".

При диадинамофорезе анестетиков между кожей больного и гидрофильной прокладкой располагают лекарственную про­ слойку, смоченную раствором препарата. С другого электрода

104 Глава 2

 

 

можно вводить лекарственное вещество противоположной по­ лярности. При последовательном применении иных физических факторов с диадинамотерапией интервал между ними должен превышать 2 часа. Наряду с диадинамофорезом в лечебных целях применяют также диадинамоиндуктотермию, диадина- могрязелечение и диадинамофонофорез.

Подводимый к больному ток дозируют по силе, которая за­

висит от формы и величины электродов и составляет от 2-5 до

15-20 мА. Кроме того, при проведении процедур медсестра должна ориентироваться на ощущения больного. Ток постепен­ но увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода. При появлении ощущений жжения под электродами или выраженной гиперемии после процедуры силу тока при последующих процедурах уменьшают.

Продолжительность проводимых ежедневно или два раза в день воздействий не превышает 8-10 минут. Курс лечения со­ ставляет 6-12 процедур. При необходимости проводят повтор­ ный курс через 2 недели.

 

 

Короткоимпульсная электроанальгезия

 

 

Короткоимпульсная электроанальгезия - лечебное воз­

действие импульсными токами на болевой очаг.

Этот метод часто определяют как чрескожную электроней- ростимуляцию (ЧЭНС, или transcutaneous electro-neurostimulation

(TENS)). Однако в отечественной литературе под "элек­ тростимуляцией" традиционно понимают процессы возбуждения электрическим оком двигательных нервных волокон, тогда как в данном методе электрические импульсы оказывают воз­ действие преимущественно на чувствительные афферентные проводники.

Ритмическое воздействие импульсов электрического тока, длительность и частота которых соизмерима с продолжитель­ ностью нервных импульсов и частотой их следования в толстых миелинизированных афферентных проводниках -волокнах), приводит к увеличению афферентного потока в них и возбужда­ ет нейроны студенистого вещества спинного мозга. В результате происходящего при этом пресинаптического торможения в бо­ ковых рогах спинного мозга уменьшается выделение вещества Р и снижается вероятность передачи импульсов с афферентных

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов -JQ5 проводников болевой чувствительности и С-волокон) на нейроны ретикулярной формации и супраспинальных структур

(рис. 22). Кроме того возбуждение интернейронов задних рогов спинного мозга приводит к выделению в них опиоидных пепти­ дов. При воздействиях другого вида низкочастотные импульсы блокируют проводимость ноцицептивных нервных волокон.

Возникающий в обоих случаях дисбаланс афферентных по­ токов, согласно теории вентильного управления (pain gate control) (R.Melzack, P.D.Wall), приводит к ограничению потока афферентной импульсации, сигнализирующего в центральную нервную систему о воздействии ноцигенного стимула (см. рис.

22). Дефицит сенсорной информации вызывает растормажива- ние процессов дифференцировки и ослабление внутреннего торможения в коре головного мозга. Наряду с этим происходит активация выделения серотонина в вентральной системе лате­ ральных ядер среднего мозга и пептидергической системы вентральных ядер гипоталямуса. Анальгезия усиливается при электроимпульсном воздействии на паравертебральные зоны и области отраженных болей, возникающих при заболеваниях определенных органов (зоны Захарьина-Геда). Такие области, как известно, формируются вследствие конвергенции сомато- сенсорных и висцеросенсорных афферентных волокон на ней­ ронах дорсального рога спинного мозга.

Вызываемые электрическими импульсами малой длитель­ ности фибрилляции гладких мышц артериол и поверхностных мышц кожи активируют процессы утилизации в ней алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин и гистамин), выделяющихся при развитии болевого синдрома. При этом уси­ ление локального кровотока активирует местные обменные про­ цессы и защитные свойства тканей. Уменьшение периневрально- го отека улучшает также возбудимость и проводимость кожных афферентов и способствует восстановлению угнетенной так­ тильной чувствительности в зонах локальной болезненности, а также притоку крови к ишемизиро