Использование МАНК для скрининга населения

В ряде исследований показана высокая экономическая эффективность программ скрининга на наличие урогенитальной хламидийной инфекции с использованием МАНК в популяциях с высоким риском возникновения урогенитальной хламидийной инфекции за счет предотвращения развития осложнений заболевания. К сожалению, в Восточной Европе проведено незначительное количество таких исследований. Уменьшение стоимости скрининговых программ может быть достигнуто путем пулирования клинических образцов, полученных от пациентов (18, 33, 34 ). При этомтолько в случае выявления в пуле положительного образца каждый образец из этого пула должен быть исследован отдельно. Уровень экономии средств при этом будет зависеть от распространенности инфекции.

ВАЛИДАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ

Важным условием установления достоверного диагноза урогенитальной хламидийной инфекции является осуществлениеконтроля качества лабораторных исследований и преемственность результатов диагностики, выполненных в разных лабораториях. К сожалению, многие из перечисленных методов (культуральный, метод ПИФ), обладая значительной долей субъективности, не позволяют обеспечить стандартизацию лабораторных исследований в рамках разных лабораторий, а также проводить внешний контроль качества. Это, в свою очередь, затрудняет оценку получаемой информации о заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией и правомочности установленных диагнозов.

Процесс государственного регулирования должен обеспечить гарантии качества и характеристик диагностических тестов. Несмотря на это, меньше половины стран во всем мире имеют регулирующую систему для in vitro диагностики инфекционных заболеваний, и еще меньше - требуют предоставить данные клинических испытаний. Не существует утвержденных международных протоколов для оценки диагностических тестов. Поставщики тест-систем могут говорить о высокой чувствительности и специфичности, при этом не существует требований предоставлять информацию об объеме выборки или доверительных интервалах. (35). Представлялось бы целесообразным ввести международную систему контроля и валидации тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот – как наиболее востребованных при диагностике урогенитальной хламидийной инфекции.

Необходимо помнить, что при каждом выделении ДНК и последующем исследовании образцов необходимо иметь внутренний положительный контроль, позволяющий выявить вещества, ингибирующие амплификацию, контроли качества пробоподготовки и отрицательный контроль. В идеале для внутри- и межлабораторного контроля качества ПЦР диагностики должны использоваться сертифицированные и разрешенные к медицинскому применению контрольные панели, содержащие закодированные образцы. Использование для осуществления контроля качества ПЦР-диагностики панелей образцов является стандартным способом проверки используемых тест-систем. Они являются индикаторами чувствительности, специфичности и воспроизводимости вне зависимости от используемых тест систем.

Тест-системы Roche Amplicor, Becton Dickinson BDProbeTec и GenProbe Aptima прошли FDA контроль, но только для некоторых типов биологических образцов. Последующие исследования могут показать, что эти тест-системы пригодны и для других типов образцов, таких как влагалищные образцы, взятые самим пациентом, фарингеальные, ректальные или образцы, полученные из препуциального кармана или с поверхности полового члена. Настоятельно рекомендуется, если это возможно, для диагностики инфекции урогенитального тракта, вызванной C. trachomatis, использовать тест-системы, одобренные FDA. Если такой возможности нет и необходимо использовать тест-систему, не одобренную FDA, то в этой ситуации пригодность предложенного теста для диагностики рекомендуется подтверждать валидацией с использованием ранее валидированных тест-систем. Результаты недавно проведенной валидации МАНК ряда Российских производителей свидетельствуют о положительной перспективе развития производства и применения этих систем в стране (28, 29).

Критерии качества диагностических тестов, утвержденные ВОЗ и общепринятые в мировом сообществе, обязательные для применения тестов были опубликованы группой экспертов по диагностике ВОЗ/TDR (36). Американское Общество Микробиологии (ASM) в своем издании Cumitech 31 (37) выпустило протоколы минимальных требований для валидации нового или модифицированного теста.

Основываясь на этих принципах, для валидации новых тестов для хламидийной инфекции, рекомендуется:

• проведение валидации предложенного теста в сравнении с Roche Amplicor или с Becton Dickinson BDProbeTecET, или с GenProbe Aptima CT;
• тестирование как минимум 50 положительных клинических образцов (по заключению референсного теста) и 100 отрицательных образцов;
• включение в работу по валидации теста слабоположительных образцов; разведения положительных образцов с высокой концентрацией ДНК хламидий, исследованные в повторах, должны быть включены в исследование для оценки воспроизводимости теста при малом числе копий ДНК в пробе;
• чувствительность и специфичность предложенного теста могут быть не более чем на 5% ниже чувствительности и специфичности референсного теста.

Выводы

1. Для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции рекомендуeтся использова т ь валидированныe и разрешенные к применению методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

2. Для рутинной диагностики урогенитальной хламидийной инфтекции не рекомендуется использование культурального метода и методов основанных на выявл е нии антигенов хламидий. Культуральный метод может быть использован для научно-исследовательских целей; и (редко) для судебно-медицинской экспертизы.

3. Выявление антител к хламидиям для рутинной диагностики хламидийной инфекции урогенитального тракта не рекомендуется. Метод может использоваться для научно-исследовательских целей.

4. Экспресс-тесты у постели больного при наличии соответствующей лабораторной службы не рекомендуются для использования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Domeika M, Savicheva A, Sokolovskiy E, Ballard R, Unemo M. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae infections in Eastern European countries - results of an international collaboration. Euro Surveill. 2007 Dec 6;12(12):E071206.3.

2. Savicheva A., Sokolovsky E., Frigo N., Priputnevich T., Brilene T., Deák J., Ballard R., Ison C., Hallén A., Domeika M., Unemo M. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 2: culture, non-culture methods, determination of antibiotic resistance, and quality assurance. Acta Medica Lituanica, 2007, Vol 4, No 2, 123-34 //Available at: http://images.katalogas.lt/maleidykla/Act72/Act_123_134.pdf //

3. Savicheva A., Sokolovsky E., Frigo N., Priputnevich T., Brilene T., Deák J., Ballard R., Ison C., Hallén A., Domeika M., Unemo M. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 1: gonorrhoea, sampling, and microscopy for diagnosis. Acta Medica Lituanica, 2007, Vol 4, No 1, 65-74 //Available at: http://images.katalogas.lt/maleidykla/Act71/ActaMed14_065-074.pdf//

4. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2004. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for HIV, STD, and TB Prevention; 2005

5. Domeika M, Hallén A, Karabanov L, Chudomirova K, Gruber F, Unzeitig V, Pöder A, Deak J, Jakobsone I, Lapinskaite G, Dajek Z, Akovbian V, Gomberg M, Khryanin A, Savitcheva A, Takac I, Glazkova L, Vinograd N, Nedeljkovic M. Chlamydia trachomatis infections in eastern Europe: legal aspects, epidemiology, diagnosis, and treatment. Sex Transm Infect. 2002 Apr;78(2):115-9.

6. Naaber P, Uusküla A, Naaber J, Põder A, Hjelm E, Hallén A, Unemo M, Domeika M. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections in Estonia in 2001-2002: shortcomings with impact on diagnostic quality and surveillance. Sex Transm Dis. 2005 Dec;32(12):759-64.

7. Vagoras A, Butylkina R, Juseviciute V, Hallén A, Unemo M, Domeika M. Diagnosis of non-viral sexually transmitted infections in Lithuania and international recommendations. Euro Surveill. 2006 Jul;11(7):161-4.

8. Domeika M, Litvinenko I, Smirnova T, Gaivaronskaya O, Savicheva A, Sokolovskiy E, Ballard RC, Unemo M. Laboratory diagnostics for non-viral sexually transmitted infections in St. Petersburg, Russia: current situation and hallmarks for improvements. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Apr 9. [Epub ahead of print]

9. Kohl KS, Markowitz LE, Koumans EH. Developments in the screening for Chlamydia trachomatis: a review. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Dec;30(4):637-58. Review.

10. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielson D. Decreasing incidences of gonorrhea- and chlamydia-associated acute pelvic inflammatory disease: a 25-year study from an urban area of central Sweden. Sex Transmit Dis 1996;23:384–91

11. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR, 2006, Vol. 55. 100 p

12. Everett KD, Bush RM, Andersen AA. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov., each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Int J Syst Bacteriol. 1999 Apr;49 Pt 2:415-40

13. WHO. Infections with a predominantly sexual mode of transmission, Certain Infectious and Parasitic Diseases, International Classification of Diseases, 10 revision, 2007. Availabe at: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/

14. Kellogg JA, Seiple JW, Klinedinst JL, Stroll ES, Cavanaugh SH. Improved PCR detection of Chlamydia trachomatis by using an altered method of specimen transport and high-quality endocervical specimens. J Clin Microbiol. 1995 Oct;33(10):2765-7;

15. Domeika M, Drulyte O. Use of PCR for the detection of genital Chlamydia trachomatis infection on self-obtained mailed vaginal samples. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Jul;79(7):570-5

16. Domeika M, Hallen A, Drulyte O. Genital Chlamydia trachomatis infections in Lithuanian women invited for screening via newspaper advertisement: a pilot study. Sex Transm Infect. 2000 Jun;76(3):216

17. Domeika M, Bassiri M, Butrimiene I, Venalis A, Ranceva J, Vasjanova V. Evaluation of vaginal introital sampling as an alternative approach for the detection of genital Chlamydia trachomatis infection in women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Feb;78 (2):131-6

18. Kucinskiene V, Juseviciute V, Valiukeviciene S, Milasauskiene Z, Unemo M, Domeika M. Home sampling and pooling of vaginal samples are effective tools for genetic screening of Chlamydia trachomatis among high school female students in Lithuania. Scand J Infect Dis. 2007 Sep 6;:1-6;

19. Hobbs MM, van der Pol B, Totten P, Gaydos CA, Wald A, Warren T, Winer RL, Cook RL, Deal CD, Rogers ME, Schachter J, Holmes KK, Martin DH. From the NIH: Proceedings of a Workshop on the Importance of Self-Obtained Vaginal Specimens for Detection of Sexually Transmitted Infections. Sex Transm Dis. 2008 Jan;35(1):8-13.

20. Ripa KT, Mårdh PA.Cultivation of Chlamydia trachomatis in cycloheximide-treated McCoy cells. J Clin Microbiol. 1977 Oct;6(4):328-31.

21. Ripa T, Nilsson PA. A Chlamydia trachomatis strain with a 377-bp deletion in the cryptic plasmid causing false-negative nucleic acid amplification tests. Sex Transm Dis. 2007 May;34(5):255-6.

22. Unemo M, Olcén P, Agné-Stadling I, Feldt A, Jurstrand M, Herrmann B, Persson K, Nilsson P, Ripa T, Fredlund H. Experiences with the new genetic variant of Chlamydia trachomatis in Orebro county, Sweden - proportion, characteristics and effective diagnostic solution in an emergent situation. Euro Surveill. 2007 Apr 1;12(4):E5-6.

23. Domeika M. Diagnosis of infections due to Chlamydia trachomatis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1997;164:121-7.

24. Schachter J. Which test is best for chlamydia? Curr Opin Infect Dis. 1999 Feb;12(1):41-5.

25. Robinson AJ, Ridgway GL. Modern diagnosis and management of genital Chlamydia trachomatis infection. Br J Hosp Med, 1996, 55: 388-93

26. Mahilum-Tapey, L., Laitila, V., Wawrzyniak, J. J., Alexander, S., Ison, C., Swain, A., Barber, P., Ushiro-Lumb, I. & Gih, B. T.(2007). New point of care Chlamydia Rapid Test--bridging the gap between diagnosis and treatment: performance evaluation study. British Medical Journal 335, 1190 - 1194. Epub 2007 Nov 30.

27. Herring A, Ballard R, Mabey D, Peeling RW; WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: chlamydia and gonorrhoea. Nat Rev Microbiol. 2006 Dec;4(12 Suppl):S41-8.

28. Shalepo K, Savicheva A, Shipitsyna E, Unemo M, Domeika M. Diagnosis of Chlamydia trachomatis in Russia--in-house PCR assays may be effective but overall optimization and quality assurance are urgently needed. APMIS. 2006 Jul-Aug;114(7-8):500-7.

29. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Agne-Stadling I., Krysanova A., Savicheva A., Sokolovskiy E., Domeika M., Unemo M. First evaluation of six nucleic acid amplification tests (NAATs) widely used in the diagnosis of Сhlamydia trachomatis in Russia. JEADV, 2008 (in press)

30. Little et al., 1999 SDA

31. Savage EJ, Ison CA, van de Laar MJ; ESSTI network.Results of a Europe-wide investigation to assess the presence of a new variant of Chlamydia trachomatis. Euro Surveill. 2007 Oct 1;12(10):E3-4.

32. Morré S. Catsburg A., Dommelen L, Smelov V, Vries H.J.C. de, Savitcheva A., Domeika M., Herrmann B., Ouburg S., Hoebe CJPA, Nilsson A., Savelkoul PHM, Morre SA. TaqMan Assay for Swedish Chlamydia trachomatis Variant. Emerging Infectious Diseases. 2007, Vol. 13, No. 9, 1432-4 //Available at: www.cdc.gov/eid //

33. Butylkina R, Juseviciute V, Kasparaviciene G, Vagoras A, Pagirskas E, Unemo M, Domeika M. Pooling of urine specimens allows accurate and cost-effective genetic detection of Chlamydia trachomatis in Lithuania and other low-resource countries. Scand J Infect Dis. 2007; 39 (3): 209-12.

34. Shipitsyna E, Shalepo K, Savicheva A, Unemo M, Domeika M. Pooling samples: the key to sensitive, specific and cost-effective genetic diagnosis of Chlamydia trachomatis in low-resource countries. Acta Derm Venereol. 2007;87(2):140-3

35. Banoo S, Bell D, Bossuyt P, Herring A, Mabey D, Poole F, Smith PG, Sriram N, Wongsrichanalai C, Linke R, O'Brien R, Perkins M, Cunningham J, Matsoso P, Nathanson CM, Olliaro P, Peeling RW, Ramsay A; TDR Diagnostics Evaluation Expert Panel. Evaluation of diagnostic tests for infectious diseases: general principles. Nat Rev Microbiol. 2006 Dec;4(12 Suppl):S20-32.

36. Peeling RW., Smith PG., Bossuyt PMM. A guide for diagnostic evaluations. Nat Rev Microbiol. 2006 Dec;4(12 Suppl):S 52-56.

37. Warford A., Cgernesky M., Peterson E. M., Gleaves C.A. Laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Cumulative techniques and procedures in clinical microbiology. 19A. ASM Press, Washington, 1999, 18p.

 

 

Настоящий Протокол разработан в сотрудничестве с диагностической группой по ИППП, Международной сети специалистов по сексуальному и репродуктивному здоровью (East European Network for Sexual and Reproductive Health, EE SRH). Международная сеть специалистов является проектом, поддерживаемым Шведским агентством международного развития и кооперации. Руководитель проекта – Марюс Домейка, Уппсальский университет, Восточно-европейский комитет Шведского общества охраны здоровья.