По термінах від початку захворювання

• реактивна фаза
• токсична фаза
• термінальна фаза.

Лікувально-діагностична допомога в прийомному відділенні.

Основна задача - діагностувати перитоніт і в екстреному порядку госпіталізувати хворого. Варто пам'ятати, що клінічна картина буде залежати від термінів з моменту початку захворювання (фаз розвитку захворювання).
Реактивна фаза. Змушене положення на спині з підгорнутими до живота ногами, холодний піт, поверхневий подих, утягнений і нерухомий живіт, різка напруга м'язів живота - "доскообразный живіт", украй різка його хворобливість. Симптом Щьоткіна-Блюмберга різко позитивний.
Токсична фаза. З наростанням інтоксикації з'являються: загострені риси особи (особа Гіппократа), суха мова, тахікардія, здуття живота, відсутність перистальтичених шумів. Хворобливість при пальцевому дослідженні прямої кишки.
Термінальна фаза - Наявність симптомів поліорганної недостатності

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові з гематокритом.
• Група крові і Rh-фактор.
• Біохімічні аналізи крові (цукор, білірубін, білок, сечовина, амілаза, протромбін).
• Загальний аналіз сечі

Апаратні дослідження

• ЭКГ - необхідно виконати всім пацієнтам.
• Рентгенологічне дослідження - оглядова рентгенографія черевної порожнини – за показниками.
• У неясних випадках виконується діагностична лапароскопія.

Примітка. Розширювати діагностичний пошук для уточнення причини перитоніту і відтягати терміни оперативного втручання не доцільно.

Передопераційна підготовка

• Перед операцією в обов'язковому порядку ставиться шлунковий зонд і евакуюється шлунковий уміст без промивання шлунка.
• Виробляється спорожнювання сечового міхура і гігієнічна підготовка області оперативного втручання.
• При важкому стані (у стадії розлитого перитоніту) разом з анестезіологом проводиться інтенсивна терапія протягом 1 - 3 годин і після цього - операція.
• У передопераційному періоді доцільне введення антибіотиків.

Анестезіологічне забезпечення операції

Операція виконується тільки під загальним знеболюванням, засобом вибору є ендотрахеальний наркоз.

Хірургічне лікування розповсюдженого гнійного перитоніту

• Доступ – широка серединна лапаротомія.
• Видалення, усунення або обмеження джерела перитоніту.
• Санація черевної порожнини (лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків).
• Інтубація тонкої кишки при ознаках парезу кишечнику.
• Дренування черевної порожнини.
• При сприятливому плині перитоніту (I ступінь ваги) – закриття лапаротомної рані, при важкому плині перитоніту (II і III ступінь ваги) – проведення програмованих релапаротомій.

Для оцінки ваги стану хворого і прогнозу захворювання використовують 6альну систему - Мангеймский індекс перитоніту (МИП). Для оцінки по цій шкалі використовують стандартну інформацію (фактор ризику), засновану на клінічних даних (табл. 3).
Таблиця

 

Мангеймский індекс перитоніту

Фактор ризику	Оцінка ваги (бали)
Вік старше 50 років Жіночий стать Наявність органної недостатності Наявність злоякісної пухлини Тривалість перитоніту більш 24 годин Толста кишка як джерело перитоніту Перитоніт дифузійний Ексудат (тільки одна відповідь): прозорий мутно-гнійний калово-гнілосний	5 5 7 4 4 4 6   0 6 12

МИП передбачає 3 ступеня ваги перитоніту. При індексі 20 балів (I ступінь ваги) летальність складає 0%, у межах 20-30 балів (II ступінь ваги) - 29%, більш 30 балів (III ступінь ваги) - 100%. Ця шкала добре обґрунтована, відрізняється високою чутливістю і точністю в оцінці ваги, лікування і прогнозу захворювання.

Лікування

1) Термінова госпіталізація в хірургічне відділення і можливо більш рання операція після мінімальної передопераційної підготовки (спорожнювання шлунка зондом, дезінтоксикаційна, інфузійна терапія, серцеві засоби).

2) Вид знеболювання (комбінований наркоз з ИВЛ, рідко – місцеве).

3) Протокол операції.

4) Обґрунтування тактики подальшого лікування (консервативне, планована лапаросанація, лапаростомія, абдомінальний лаваж).

5) Ведення післяопераційного періоду: а) положення хворого в постелі (Фовлеровское); б) місцева гіпотермія (лід на живіт); в) антибіотики (вибір, спосіб уведення – у черевну порожнину, внутрівенно, внутришньом'язово, у пупочну вену, в аорту, у чревний стовбур, в артерії черевної порожнини); г) дезінтоксикаційна терапія, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації; д) боротьба з парезом кишечнику; е) серцеві засоби; ж) профілактика легеневих ускладнень; з) вітамінотерапія; і) інгібітори протеолізу, протизапальні засоби; к) боротьба з нирковою недостатністю (форсований діурез); л) засобу, що підвищують загальну реактивність організму; м) парентеральне харчування, дієта; н) післяопераційний плин (час заміни і видалення дренажів, зняття швів, характер загоєння операційної рані).

6) Час виписки, рекомендації при виписці, термін непрацездатності.

 

Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

Завдання для самопідготовки вихідного рівня знань-вмінь

Ситуаційні задачі

1. При виконанні апендектомії з доступу Мак – Бурнея –Волковича – Дьяконова з черевної порожнини виділилося 20 мол мутного ексудату. Відросток стовщений, гіперемірован, покритий фібринозним нальотом. Накладення фібрину маються на дистальній частині сліпої кишки й у підстави відростка. Відросток вилучений. Кукса його перитонізирована кісетним і Z-образним швом.
Чи були у хворого явища перитоніту? Фаза захворювання? Сформулюйте діагноз. Як би Ви закінчили операцію?

2. Хворий, 44 років, надійшов у клініку з приводу перфоративної виразки шлунка. Перфорація наступила 9 годин назад. Виразковою хворобою страждає близько 10 років з частими загостреннями. Стан при надходженні середньої ваги. При ревізії в черевній порожнині велика кількість мутного ексудату, особливо багато його в піддиафрагмальних ділянках. Невелика кількість ексудату в правому фланку живота і малому тазі. Перфораційний отвір на малій кривизні 0,5?0,3 див, в окружності його видні відкладення фібрину. Кишкові петлі злегка гіперемировані, не роздуті.
У чому повинне полягати оперативний посібник? Як варто закрити черевну порожнину?

3. У хворого, 30 років, на 5 добу після операції з приводу гострого апендициту з'явилося здуття живота, тупі болі, що розпирають, у животі, багаторазова блювота. Мова сухої. Пульс 120 за хв... Різко обкреслені границі розтягнутого шлунка. Живіт хворобливий, напружений у правій половині. Позитивні симптоми Щьоткіна – Блюмберга, Воскресенського. Гази не відходять. Стільця немає. Лейкоцитоз з 9,0?10 9 /л зріс до 16,0?10 9 /л. При УЗИ визначається незначна кількість рідини в малому тазі і за печінкою. Петлі тонкої кишки діаметром до 25 мм.
Яке ускладнення можна запідозрити в хворого? Ваша тактика?

4. Хвора, 56 років, надійшла з картиною гострого рецидивируючого калькульозного холециститу на другу добу від початку приступу. Загальний стан хворої при надходженні було середнього ступеня ваги. Температура 38,1° С. Пульс 92 удару в хвилину. Живіт хворобливий тільки в правому підребер'ї, де визначалося помірковано виражену захисну м'язову напругу і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга. Інші відділи живота залишалися спокійними. Хвора одержувала консервативне лікування.
Через півтори доби з моменту госпіталізації раптовий стан хворий різко погіршилося: з'явилися сильні болі в животі, почуття страху. У хворої з'явилася задишка, з'явилася блювота, температура підвищилася до 40°С. Пульс став 120 ударів у хвилину. Лейкоцитоз зріс з 9,0?10 9 /л до 25,0?10 9./л Живіт здувся, визначаються розлита хворобливість по всьому животі і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга по всій правій половині живота.
Що відбулося з хворої, яка повинна бути тактика хірурга?

5. У молодої жінки раптово виникли сильні болі в нижній половині живота праворуч. Болю носять постійний характер, ірадиірують у пряму кишку. Загальний стан хворий задовільне, температура 38,8° С, пульс 100 ударів у хвилину. Мова вологий. Живіт не роздутий, бере участь в акті подиху. При пальпації черевної стінки в правої підвздошної області вона напружена, різко хвороблива. Симптом Щьоткіна - Блюмберга—позитивний, симптом Ситковського — негативний, але при найменшому руху хворого болю в животі підсилюються. Лейкоцитоз 12,3?10 9 /л.
Що за захворювання ви запідозрите у хворої? Які додаткові дослідження їй потрібно зробити? Як її лікувати?

6. Хворий, 29 років, доставлений вертольотом з геологічної партії на третю добу від початку захворювання у вкрай важкому стані. Він в'янув, апатичний, адинамічен, із працею вступає в контакт, не може повідомити про початок і плин захворювання. Мається типова особа Гіпократа. Температура 39,2° С пульс 132 удару в хвилину, слабкого наповнення, артеріальний тиск 80 і 40 мм рт. ст. Подих поверхневе, до 36 подихів у хвилину. Мова сухий, обкладений коричневим нальотом. Живіт різко і дифузно роздутий, при пальпації помірковано хворобливий у всіх відділах. Симптом Щьоткіна - Блюмберга негативний, «печінкова тупість» відсутній. У вільній черевній порожнині визначається рідина. Перистальтика не вислухується. Через зяючий сфінктер виділяється рідкий смердючий кал.
Який діагноз Ви поставите хворому? Як будете його лікувати?

Завдання тестового контролю:

1. Хвора К., 26 років, захворіла 10 годин тому назад коли з¢явились болі в ніжних відділах черевини в з в’язку з цім звернулась до лікарні де госпіталізована з діагнозом: “Гострий аппендицит”. Позаматкова вагітність? Яке дослідження найбільш інформативне для диференційної діагностики?

А. Торакоцентез.

*В. Пункція заднього склепіння піхви.

С. Лапаротомія.

Д. ЕФГДС.

Є. УЗО черевної порожнини.

2. Хворий Н., 34 років, госпіталізований з діагнозом гострий панкреатит. Хворіє 9 діб, скаржиться на біль в епігастрії і в лівому підребір¢ї., нудоту, блювоту. При обстеженні виявляється лейкоцитоз, різко підвищена діастаза сечі. Який з показників є основним для негайного оператитвного втручання?

А. Хворіє 9 діб.

*В. Перитоніт.

С. Різко підвищена діастаза сечі.

Д. Лейкоцитоз.

Є. Постійний біль в епігастрії, та в підребір¢ях.

3. Хворий О., 33 років, госпіталізований зі скаргами з кінжалоподібними болями в епігастральній області, при огляді хворого, живіт напружений в усіх відділах. Виявляється симптом Щьоткіна. Хворому встановлений діагноз перфоративна виразка шлунку. Який з нижче перелічених методів є найбільш інформативним для підтвердження діагноза?

А. Лапароцентез.

В. УЗД органів черевної порожнини.

С. ЕКГ.

*Д. Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини.

Є. Лапароскопія.

4. Хвора Л., 24 років, звернулася до лікарні зі скаргами на болі в нижніх відділах живота, слабкість, нудоту, підвищення температурі тіла до 38^оС. Хворіє 3 доби. При обстежені в приймальному відділені встановлений діагноз: гострий апендецит, перитоніт. Необхідний доступ для виконання операції:

А. По Пірогову.

В. По Волковічу - Д¢яконову.

*С. Серединна лапаротомія.

Д. Параректальний

Є. По Пфаненштілю.

5. Хворий С., 63 років, вважає себе хворим останні пів року, коли з¢явилися скарги на затримку стула, втрати маси тіла на 20 кг. Звернувся до лікарні після 24 годин після того як з¢явилася різкі болі в лівій половині живота. При обстежені знайдені показники для негайного оперативного втручання. Під час операції з приводу розповсюдженого перитоніту виявлена перфорація пухлини сліпої кишки. Яка операція є найбільш оптимальною?

А. Правостороння геміколектомія.

В. Резекція сліпої кишки,іліотрансверзоонастомоз.

С. Ілєостомія.

*Д. Зашивання місця перфорації, ілєостомія.

Є. Дренування черевної порожнини.

 

6. Хвора М., 38 років, госпіталізована з діагнозом пельвіоперитоніт. Хворіє 7 діб, t- 38,5 С. Скаржиться на болі в нижніх відділах живота.. Язик сухий, пульс 96 ударів за хвилину, живіт при пальпації різко больовий в нижніх відділах живота, визначається позитивний симптом Щьоткина. Лікувальна тактика:

А. Інфузійна дезінтоксікаційна терапія.

*В. Лапаротомія

С. Діагностична вичистка.

Д. УЗО органів малого тазу.

Є..Протизапалювальна терапія

 

7. Хворий Л., 29 років, поступив з защемленою пахвовою килою, гангреною кишки, флегмоною передньої черевної стінки. Хірургічна тактика:

А. Розтин та дренування флегмони.

В. Антибактеріальна та протизапалювальна терапія.

С. Лапаротомія, ревізія черевної порожнини.

*Д. Лапаротомія, резекція защемленного органу, вскриття та

дренування флегмони черевної стінки.

Є. Пластика передньої стінки.

 

8. Хворий Н., 26років, пред¢являє скарги на біль в епігастрії, який поступово змістився у праву половину черевної порожнини, нудоту, t-37,3⁰ С. Хворіє 10 годин. Раніш не хворів нічим. Найбільш вірогідний діагноз:

А. Гострий панкреатит.

В. Гострий холецистит.

С. Перфоративна виразка.

*Д. Гострий апендицит.

Є. Ниркова коліка.

9. Хвора 45 років поступила з діагнозом: гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат. Хворіє 7 діб, t-39⁰ С. Консервативне лікування неефективне. Ваша подальша тактика?

А.Продовження антибактеріальної, протизапальної терапії.

В. Лапароскопія.

С. Лапароцентез.

*Д. Лапаротомія, вскриття апенікулярного абсцесу по Волковічу.

Є. Пункція заднього склепіння піхви.

10. Хворий 65 лет звернувся у клініку для запланованого оперативного лікування, з приводу жовчонокам¢яної хвороби з хронічним калькульозним холециститом. Хворому проведена холецистектомія. В післяопераційному періоді у хворого по дренажу, який був встановлений в над печінковий простір, виділилось біля 50,0 мл жовчі. Ваша тактика:

А. Негайна лапаротомія.

*В. Активний нагляд за хворим + консервативне лікування.

С. Лапароцентез.

Д. Лапароскопія.

Є. Ендоскопічна папілосфінктеротомія.

5.2. Література для студентів

І.Навчальна основна:

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.

2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

3.Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / под ред. В.С.Савельева.- М., 2011 -99 с.

4.Алиева Э. А. Пути, повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) / Э.А.Алиева, НБ.Исаев, Ф.Д.Гасанов // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С. 57-59.

5.Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. — С.96-99.

6.Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2007. -№1. - С.27-31.

7.Зубков М.Н. Алгоритм диагностики и комплексного лечения тяжелых форм интраабдоминальных инфекций / М.Н. Зубков // Фарматека. — 2008. -№ 11.-С. 62-66.

8.Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов / К.В.Костюченко, В.И. Корепанов, В.В. Рыбачков // Российский медицинский журнал. 2005. - № 3. - С. 34-37.

9.Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М.Седов, Р.Ж.Избасаров, В.В.Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии. 2008. - № 1. - С. 88-91.

ІІ.Додаткова (наукова, методична):

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.
2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

5.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою переделать

№п/п	Основні завдання (вивчити)	Вказівки (назвати)
1.	Анатомо-фізіологічна будова органів черевної порожнини	- Відділи тонкої кишки - Відділи товстої кишки
2.	Класифікація	- Види механічної непрохідності - Види динамічної непрохідності - Причини непрохідності
3.	Клінічні ознаки ГКН	- Злукова непрохідність - Пухлинна непрохідіність - Паралітична непрохідність - Спастична непрохідіність
4.	Методики обстеження хворих з ГКН	- Збір анамнеза. - Оглядова р-скопія органів черевної порожнини -Іригоскопія. -Пасаж барію. -Фіброколоноскопія -Пальцьове дослідження прямої кишки.
5.	Консервативна терапія ГКН	-Инфузійна -Спазмолітикотерапія -Клізми - Стимуляційна перистальтика
6.	Оперативні методи лікування ГКН	- Розсічення злук -Видалення пухлин з колостомою (операція Гартмана) -Обхідний анастомоз -Резекція токої кишки з анастомозом.