Клінічна картина гострого панкреатиту

Клініка гострого панкреатиту залежить від фази, локалізації й просторості патологічних змін, від ступеня активності ферментів, ускладнень.

Захворювання зустрічається в будь-якому віці. Хворіють переважно жінки (90 %). З даних літератури відомо, що гострий панкреатит у дітей — рідке захворювання.

Найбільш характерними ознаками гострого панкреатиту є біль, блювота, явища динамічної кишкової непрохідності.

Біль у животі — постійний і провідний симптом — буває дуже сильної й може привести до шоку. Частіше вона постійна, тупа або ріжуча. Біль локалізується високо в эпигастральній ділянці й носить характер, що оперізує; у деяких хворих біль відчувається в правім підребер'ї. Від сильних болів хворі стогнуть, навіть кричать і ухвалюють різні положення в ліжку. Одні лежать нерухомо, інші маються. Сильні болі в животі пов'язані із залученням у патологічний процес чревного нервового сплетіння. Іррадіація хворій різноманітна: у поперек праворуч або ліворуч, у спину й хребет, у грудну клітку, в ділянці серця і т.д.

Блювота є частим симптомом. Вона буває повторної, неприборканої, болісної, частої й не приносить полегшення. У блювотних масах присутня жовч. При важкій формі панкреатиту блювотні маси мають вигляд «кавової гущавини», що може вказувати на поганий прогноз.

Болісні гикавка й відрижка гіркотою.

Загальний стан важкий. Шкірні покриви бліді, нерідко виявляється жовтушність шкіри й склер. У деяких хворих рано з'являється ціаноз, іноді з «мармуровим» малюнком, що пов'язане з порушенням мікроциркуляції.

Симптом Мондора (фіолетові плями на шкірі особи й тулуба).

Симптом Холстеда (ціаноз шкіри живота), симптом Гріючи-Тернера (ціаноз бічних стінок живота). При більш важкому стані наростають явища інтоксикації й задишка. Шкірні покриви покриті дрібним потом, підвищується температура тіла, пульс частішає, язик сухий, артеріальний тиск поступовий знижується, живіт роздутий, особливо в надчеревній ділянці, через парез поперечно-ободової кишки.

Вздуття всього живота спостерігається при розвитку розлитого перитоніту. Черевна стінка бере участь у подиху. Кашльовий поштовх завжди підсилює біль в ділянці шлунка. Пальпація передньої черевної стінки хвороблива в надчеревній ділянці. Зона хворобливості й ригідності відповідає проекції підшлункової залози на 6-7 днів від плевральної порожнини.

 

Диференціальна діагностика гострого панкреатиту

Можливості правильної й своєчасної діагностики гострого панкреатиту на догоспитальному етапі вкладені в знанні особливостей панкреатичної кольки й змін симптоматики.

Щоб правильно оцінити діагностичні помилки на догоспитальному етапу, їх треба розділити на 2 групи:

• помилки хірургічного профілю;

• помилки терапевтичного профілю.

Якщо хворі з помилковим діагнозом «гострий панкреатит» і страждаючі іншими гострими хірургічними захворюваннями направляються в хірургічне відділення, то така помилка не є грубою, тому що діагноз швидко уточнюється, і вони одержують своєчасну допомогу.

Хворі з подібними ж помилками терапевтичного профілю, що страждають гострими терапевтичними захворюваннями (інфаркт міокарда, плевропневмонія, інсульт), при вступі в хірургічне відділення, де діагностика терапевтичних хвороб менш досконала й несвоєчасна, не одержують своєчасного лікування, така помилка є грубою.

Гострий панкреатит слід диференціювати з гострим холециститом, гострим гастритом, з перфоративною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, кишковою непрохідністю, нирковою колькою й серцево-судинними захворюваннями.

Гострий холецистит, на відміну від гострого панкреатиту, характеризується наявністю болю в правім підребер'ї, ірадиіруюча у праву лопатку, плече, підвищенням температури, різко вираженою хворобливістю й напругою в правім підребер'ї. Гострий холецистит звичайно не супроводжується швидко наростаючими симптомами інтоксикації, колапсом. Симптоми паралітичної кишкової непрохідності з'являються поступово при розвитку перитоніту.

Напад жовчної кольки характеризується відсутністю змін з боку черевної порожнини, які виражені при гострому панкреатиті (хворобливість при пальпації в ділянці підшлункової залози, ригідність м'язів передньої черевної стінки, парез кишок).

Біль ірадиірує у праве плече, лопатку, купірується наркотиками. При гострому панкреатиті наркотики не впливають на інтенсивність болю.

Гострий гастрит супроводжується менш різким болючим синдромом, чому панкреатит, хоча біль по своїй локалізації ідентична. Гострий гастрит виникає при прийманні їдких речовин, алкогольних сурогатів або гострої їжі, супроводжується різко вираженою печією, відрижкою й блювотою, після якої відчувається тимчасове поліпшення. При гострому панкреатиті після блювоти спостерігається погіршення.

Хронічний гастродуоденіт супроводжується менш інтенсивними, непостійними болями. Вони виникають або вночі, або натще.

На відміну від перфоративної виразки, гострий панкреатит протікає зі швидко наростаючими симптомами інтоксикації, повторною блювотою. У хворих відсутній виразковий анамнез і пневмоперитонеум. При рентгенологічнім дослідженні для перфорації характерна наявність вільного газу під куполом діафрагми.

Гостра кишкова непрохідність

Для механічної кишкової непрохідності характерні схваткоподібна біль, багаторазова блювота шлунковим, а потім кишковим вмістом у більш пізніх стадіях, виражене здуття живота, симптоми Валячи, Склярова. Симптоми гострої кишкової непрохідності при гострому панкреатиті носять функціональний характер і швидко зникають при консервативнім лікуванні. При рентгенологічнім дослідженні для механічної кишкової непрохідності характерна наявність чаш Клойбера.

Ниркова колька характеризується сильними болями в поперековій діляні, ірадиїруючими в праву половину живота, пахову ділянку, прискореним, утрудненим сечовипусканням. Хворі під час нападу хворі не знаходять місця у ліжку. В аналізі сечі — білок, свіжі еритроцити у великій кількості.

Тромбоз мезентериальних судин диференціювати з гострим панкреатитом дуже важко у зв'язку з наявністю загальних симптомів інтоксикації, порушенням серцево-судинної діяльності, парезом кишок і виразністю болючого синдрому. При тромбозі може відзначатися рідкий стілець із домішкою крові, рідко блювота. Біль носить розлітий характер, відзначається рівномірне здуття живота, немає локальної хворобливості при пальпації в проекції підшлункової залози. Характерні акроцианоз і мраморність шкіри. У цих випадках треба з'ясувати, немає чи у хворого захворювань серця (пороки серця, миготлива аритмія, тромбофлебіти нижніх кінцівок і т.д.).

Гострий панкреатит

Може супроводжуватися сильним болем у надчревній ділянці, але не характерна блювота жовчю, локальна хворобливість живота в проекції підшлункової залози, виражений парез кишечнику й ригідність м'язів живота. Дані ЕКГ свідчать про виражені порушення серцевої діяльності.

Діагностичні затруднення виникають у хворих похилого віку. У них гострий панкреатит протікає на тлі супутніх захворювань, сприяють його розвитку серцево-судинні захворювання, хронічні захворювання органів травлення. Ці захворювання можуть сприяти виникненню не одного, а декількох гострих захворювань живота (комбінація гострого панкреатиту судинного походження й тромбоемболії мезентеріальних посудин з інфарктом кишечнику).

 

Лабораторна діагностика гострого панкреатиту

• Загальний аналіз крові й сечі.

• Визначення амілази крові й сечі.

• Цукор крові.

• Білірубін.

• Загальний білок.

• Сулемова проба.

• Визначення активності амінотрансфераз і лужної фосфатази крові.

• система, Що Згортає, крові.

• Визначення кальцію крові.

• Визначення сечовини, креатиніну.

• Визначення електролітів.

• Дослідження КЩС.

 

Інструментальна діагностика

• Рентгеноскопія (графія) грудної клітки, черевної порожнини для виявлення непрямих ознак панкреатиту (високе стояння й обмеження рухливості діафрагми, у черевній порожнині видні пневматизовані тонкокишкові арки ліворуч на рівні тіл II-III поперекових хребців, горизонтальний рівень рідини внаслідок дуоденостаза).

• ЕРХГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

• УЗД.

• Ендоскопічні методики: лапароскопія (забір ексудату для дослідження).

• Селективна ангіографія чревного стовбура.

• Комп'ютерна томографія.