Одеський національний медичний університет

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ № 1

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

до практичного заняття з дисципліни “Хірургічні хвороби з дитячою хірургією та онкологією” для студентів VІ курсу медичного факультету.

 

Модуль № 4. “Симптоми та синдроми в хірургії”

Змістовий модуль № 8. “Клінічні прояви хірургічних хвороб”

 

Тема № 13. “ Локальні та розповсюджені гнійно-запальні процеси органів черевної порожнини та черева. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика і лікування..”

Обговорені та затверджені

На методичній нараді кафедри

“ 29 ” серпня 2014 р.

Протокол № 1

Зав. кафедрою

Професор _______ Грубнік В.В

Одеса – 2014

Тема практичного заняття:

“ ЛОКАЛЬНІ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ЧЕРЕВА. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ.”

 

Актуальність теми.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини займають видне місце серед усіх хірургічних захворювань. Під гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини мають на увазі захворювання, що виникають раптово, що протікають гостро, що супроводжуються болючими відчуттями різної сили, раніше або, що пізніше ускладнюються при несвоєчасно початім лікуванні перитонітом, що й мають ряд загальних симптомів. Залежно від причин виникнення всі ці захворювання можна розділити на наступні підгрупи:

• гострі захворювання запального походження (гострий апендицит, гострий холецистит, панкреатит, перитоніт і т.д.);

• гострі захворювання, викликані деструкцією органа (перфоративні виразки шлунка й дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкові кровотечі, розриви маткової труби при позаматковій вагітності, розриви яєчника, інфаркти кишечнику);

• усі види гострої кишкової непрохідності;

• захворювання жіночої полової сфери;

• захворювання змішаного генеза від впливу ферментів і бактерій (деякі форми холециститу й панкреатиту);

• відкриті й закриті ушкодження грудей і живота;

• захворювання, що симулюють синдром «гострого живота».

Велика кількість хворих з гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини, складність діагностики та лікування, значна летальність обумовлюють актуальність проблеми адекватного лікування хворих цієї категорії.

2. Цілі заняття:

2.1.Загальні цілі:

Студент повинен навчитися:

1. Виявляти анамнестичні та клінічні об'єктивні ознаки захворювань, що привели до розвитку локальних та розповсюджених гнійно-запальних процесів органів черевної порожнини та черева. ІІ рівень
2. Анатомічні дані й фізіологічні властивості очеревини. ІІ рівень
3. Основним принципам діагностики та проведення диференціальної діагностики гострих хірургічних хвороб органів черевної порожнини. ІІ рівень
4. Призначати план обстеження з використанням лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних методів обстеження. ІІІ рівень
5. Надати екстрену консервативну допомогу хворим з гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини ІІІ рівень
6. Визначати покази до оперативного втручання та теоретично знати методику їх проведення. ІІ рівень
7. Навчитися принципам клінічного обстеження хворих з гострим перитонітом, вміти узагальнити отримані дані для побудови діагнозу, проведення диференціальної діагностики, вибору тактики лікування. ІІ рівень.
8. Навчитися принципам діагностики, диференціальної діагностики, хірургічної тактики при лікуванні розповсюджених форм гострого перитоніту, абсцесів черевної порожнини. ІІ рівень

2.2.Виховні цілі:

1. Формування професіонально значущої особистості лікаря.

Підкреслити досягнення національної хірургічної школи хірургів у розробці сучасних методів лікування локальних та розповсюджених гнійно-запальних процесів органів черевної порожнини та черева.

 

2.3.Конкретні цілі:

знати:

Ø Анатомію черевної порожнини та черева;

Ø Клінічну картину гострих хірургічних хвороб органів черевної порожнини;

Ø Диференціально-діагностичні ознаки гострих хірургічних хвороб органів черевної порожнини;

Ø Методики інструментального та лабораторного дослідження хворих з гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини;

Ø Консервативне та оперативне лікування хворих з гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини.

Ø Знати принципи клінічного обстеження хворих з гострим перитонітом, вміти узагальнити отримані дані для побудови діагнозу, проведення диференціальної діагностики, вибору тактики лікування.

Ø Знати принципи діагностики, диференціальної діагностики, хірургічної тактики при лікуванні розповсюджених форм гострого перитоніту, абсцесів черевної порожнини

 

На основі теоретичних знань з теми.

Вміти (оволодіти методиками):

Ø Зібрати анамнез захворювання.

Ø Проводити клінічне обстеження хворих з гострим перитонітом.

Ø Провести диференціальну діагностику між різними гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини;

Ø Визначити діагноз захворювання.

Ø Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз відповідно до класифікації МКХ, обґрунтувати його на основі диференціального діагнозу.

Ø Призначити консервативну терапію захворювання.

Ø Визначити хірургічну тактику. Сформулювати показання до консервативного й оперативного лікування.

Ø Надати невідкладну допомогу хворому з гострим перитонітом на догоспитальном етапі.

Ø Зондувати й промивати шлунок

Ø Оформити історію хвороби з обґрунтуванням плану обстеження хворих і показань до оперативного втручання.

Ø Виконувати пальцеве дослідження прямої кишки.

Ø Прочитати й інтерпретувати результати загальноклінічних досліджень, інструментальних досліджень, результати рентгенограм з урахуванням вікових особливостей і семіотики захворювання.

Ø Оцінити раневий процес і виконати перев'язку з урахуванням фази раневого процесу, оцінити виділення по дренажах.

 

Зміст теми.

ЛОКАЛЬНІ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ЧЕРЕВА. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

 

Діагностика

Діагностика гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини є невідкладною. На догоспитальном етапі обстеження гостре захворювання органів черевної порожнини не завжди вдається розпізнати досить точно й швидко. Продовжувати спостереження за хворим протягом довгого часу для уточнення діагнозу неприпустимо. Це неминуче приводить до ускладнень, серед яких — перитоніт, омертвляння органів тканин, непоправна крововтрата.

На догоспитальном етапі сімейний лікарь не розташовує рядом додаткових методів дослідження, без яких уточнення діагнозу вкрай утруднене й нездійсненне; неможливо виявити хворому в повному обсязі необхідну допомогу ще до уточнення діагнозу.

Не можна за всяку ціну домагатися уточнення діагнозу. Досить установити, що у хворого є гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини й він потребує термінової госпіталізації.

Саме в таких випадках виручає не дуже точне, не дуже конкретне, але корисне визначення «гострий живіт».

Воно відрізняється стислістю й виразністю, несе інформацію про гостре хірургічне захворювання, при якім показана негайна госпіталізація в хірургічне відділення.

Термін «гострий живіт» є не діагнозом, а лише збірним поняттям і одночасно сигналом до дії, причому до дії конкретному, рішучому й відповідальному — до напрямку хворого в стаціонар.

Необхідно чітко представляти, що зволікання при цьому стані смерті подібно.

У цей час точне встановлене, що исходы лікування хворих з гострим животом залежать від строків вступу їх у хірургічне відділення.

Одним з постійних ознак гострого живота є біль, який може виникнути із самого початку захворювання або розвиватися поступово, повільно, досягаючи максимуму протягом багатьох годин, але частіше виникає блискавично (при прободных виразках шлунка й дванадцятипалої кишки, деяких видах кишкової непрохідності, гострому панкреатиті).

Г. Мондор писав, що штучне зняття болі не усуває причини її виникнення, а тимчасове заспокоєння хворого тільки віддаляє цілеспрямоване лікування й приносить величезна й непоправна шкода.

Розв'язок про госпіталізацію хворого з гострим животом є єдино правильним.

Потрібно твердо знати, чого не слід робити й до чого може привести гадана корисної, але небезпечна допомога.

Слідом за зменшенням хворій хворий відмовляється від госпіталізації й операції й тільки через якийсь час після поновлення хворій і погіршення стану знову звертається по допомогу, яка виявляється запізнілою.

Величезна шкода приносить приймання проносних засобів.

При нудоті, блювоті болях, що розпирають, у надчревной області роблять промивання шлунка. Однак зондувати й промивати шлунок до уточнення діагнозу не можна.

В одних випадках такі маніпуляції приводять до різкого підвищення внутрішньочеревного тиску й посиленню кровотечі (позаматкова вагітність, розривши яєчника), в інших — сприяють розриву збудженого органа (гострий апендицит), прогресуванню перитоніту (прободные виразки шлунка й дванадцятипалої кишки).

Не можна до повного уточнення діагнозу призначати гарячу грілку на живіт, тому що може підсилитися кровотеча або поширення запального процесу. Хворому з гострим животом необхідно забезпечити спокій, не можна допускати його самостійного пересування, його потрібно транспортуватися лежачи, на спині або на боці.

 

Анамнез

Анамнез захворювання має велике значення для діагностики. Слід уточнити час виникнення захворювання й з'ясувати не тільки день, але, по можливості, годину й навіть хвилину. Уточнити характер і первинну локалізацію болі, іррадіацію.

Не повинні залишитися без уваги запаморочення, непритомність, тривала втрата свідомості, блювота (однократна, багаторазова, рясна або вбога), характер блювотних мас (їжа, жовч, кров, застійний уміст, «фекалоидная» і т.д.), нудота, відрижка, гикавка.

Особлива увага слід приділити особливостям стільця, характеру калу (фарбування, консистенція, наявність крові), отхождению або затримці газів, сечовипусканню (нормальне, прискорене, утруднене, повна затримка, болі при сечовипусканні).

З анамнезу випливає з'ясувати, чи були коли-небудь подібні напади, лежав чи в лікарні, який установлений діагноз; чи зазнав хірургічним операціям і яким, для жінок — час останніх менструацій, кількість пологів, абортів, викиднів, гінекологічні захворювання.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

Гострий апендицит — неспецифічне запалення червоподібного відростка, викликуване гнієрідними мікробами, — стрептококами, стафілококами, энтерококками, кишковою паличкою й ін.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини стоїть на першому місці (58—72 %). 99 % хворих зазнають оперативного втручання. Загальна й післяопераційна летальність найнижча, алі число хворих, що щорічно гинути, із цим захворюванням більше, чим при перфоративній виразці.

Основною причиною летальності є запізнілі операції, а основною причиною запізнілих операцій є пізня госпіталізація хворих.

Що стосується основних причин запізнілої госпіталізації, ті отут на першім місці є пізнє розпізнавання гострого апендициту й відмова хворих від госпіталізації. Видалося б, основні питання діагностики й лікування були вирішені в нашій країні, алі дотепер лікарями на різних етапах допускається чимало діагностичних і лікувально-тактичних помилок, які негативно позначаються на результатах лікування цього захворювання.

І.І. Греків називав апендицит через надзвичайне різноманіття клінічних проявів «хамелеоноподібним захворюванням».

Природно, що можливі діагностичні помилки на всіх етапах обстеження хворого.

Положення сліпої кишки й червоподібного відростка відрізняється мінливістю. Найчастіше апендикс перебуває в правій подвздошної області, алі при сліпій кишці, що часто зустрічається рухливій, він може перебувати в різних відділах черевної порожнини (під печінкою, у малому тазі, у лівій подвздошной області, займати ретроцекальне положення — (за сліпою кишкою).

Згідно із класифікацією В.І. Колесова, розрізняють 4 форми гострого апендициту:

• аппендикулярная колька;

• простий (поверхневий, або катаральний) апендицит;

• деструктивний апендицит: а) флегмонозний, б) гангренозний, в) прободний (перфоративный) гангренозний;

• ускладнений апендицит: а) аппендикулярный інфільтрат, б) аппендикулярный абсцес, в) розлитої гнійний перитоніт, г) інші ускладнення (сепсис, пилефлебит).

Аппендикулярная колька зустрічається в 3 % випадків і характеризується незначними запальними явищами, які можуть ліквідуватися або перейти у важку форму.

На догоспитальном етапі при слабко вираженій симптоматиці гострого апендициту не можна затримувати хворого для спостереження — необхідна госпіталізація.

Прорив червоподібного відростка є наслідком порушення цілості стінки під впливом некротического процесу. Воно може виникнути під впливом стороннього предмета, що потрапив у просвіт (риб'яча кістка, шкарлупа, аскарида і т.д.). Патологічний процес найчастіше не обмежується тільки відростком, алі виходить за його межі (обмежений або розлитої перитоніт).

Одним з видів ускладненого гострого апендициту э аппендикулярный інфільтрат — запальний конгломерат, що полягає зі збудженого відростка і його брижі, сліпої й частини висхідної кишки, великого сальника й петель тонкої кишки. Аппендикулярные інфільтрати на качану захворювання дуже щільні, малорухомі, займають усю праву подвздошную область, розсмоктуються дуже повільно. У деяких випадках інфільтрати невеликі, рухливі, швидко розсмоктуються.

Інфільтрат може збільшитися в розмірах, розм'якшитися й загрожувати проривом гною в черевну порожнину, приводячи до розлитого перитоніту.

Дріботимо ускладненням деструктивного апендициту є обмежені гнійники (аппендикулярные абсцеси) різної локалізації (подвздошные, межкишечные, тазові, подпеченочные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).

Дуже рідко спостерігаються внутрішнпечіночні абсцеси (пилефлебит) внаслідок переносу інфекції з відростка по венах.

 

Клініка гострого апендициту

Болі в животі при гострому апендициті виникають внаслідок подразнення нервових закінчень, розташованих у стінці відростка його очеревині, що покриває, і в брижі, і чим більше виражене запалення, тем сильніше болі. Болі відрізняються різноманітністю: частіше смороду з'являються раптово, мають постійний характер.

Схваткообразные, що ріжуть, колють, оперізують болі нетипові для апендициту. У перші 6-12 рік від качану захворювання болі найчастіше локалізуються в правій подвздошной області. Іррадіація хворій у праві стегно спостерігається в 10 % хворих.

Виникнення й остаточна локалізація хворій у правій подвздошной області є характерним симптомом гострого апендициту.

У типових випадках (30—35 % хворих) захворювання починається з помірного болю в эпигастрии, яка через 4—6 рік зміщається в праву подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Може бути затяжна эпигастральная фаза, на якові треба звернути увагу.

Нудота турбує 60 % хворих, в 40—45 % вона супроводжується блювотою, яка носити рефлекторний характер, не приносячись полегшення.

Деструктивні форми гострого апендициту супроводжуються багаторазовою блювотою.

Турбує почуття переповнення шлунка, ваги в животі.

Один з типових варіантів важкої токсичної форми апендициту — це бурхливий качан захворювання, виражена нудота, кількаразова блювота, здуття живота й почуття переповнення в эпигастральной області.

Порушення функції кишечнику виражаються в затримці стільця або в рідкому стільці. Іноді спостерігається затримка газів.

Розладу сечовипускання виникають при тазовому або ретроцекальном розташуванні відростка.

Загальний стан хворих у початковому періоді задовільно.

При деструктивних формах стан важкий. На самому качану захворювання хворі воліють лежати на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах, або на правому боці з ногами, наведеними до живота.

Температура тіла коливається в межах від нормальної до 39 °С и вище. У літніх і старих хворих температура тіла нормальна або субфебрильная.

В 45—50 % хворих пульс не частішає, в 40 % — до 100 ударів в 1 хв і в 10—15 % — більш 100 ударів в 1 хв.

Частішання пульсу відповідає підвищенню температури, а невідповідність між ними вказує на інтоксикацію й на деструктивну форму апендициту (перитоніт).

В 60 % хворих язик вологий, алі обкладений, в 10 % — сухої.

Живіт хворих найчастіше нічим не залучає уваги.

При аускультації живота вислуховуються кишкові шуми.

При перкусії притуплення в пологих місцях живота виявляється при розвиненому перитоніті зі значною кількістю экссудата.

Пальпація живота винна проводитися теплими руками, починати випливає подалі від того місця, де, за словами хворого, він відчуває біль.

Необхідно розв'язати, чи є хворобливість і де вона локалізується, чи їсти напруга черевної стінки.

Дихальні рухи й кашель викликають посилення болю в правій подвздошной області.

Слід виділити основні симптоми, характерні для патології червоподібного відростка:

• симптом Щьоткіна-Блюмберга (80—85 %) — різке посилення болі в момент швидкого відібрання руки від черевної стінки при помірному тиску в правій подвздошной області;

• симптом Ровзинга (60—70 %) — поява болі в правій подвздошной області при толчкообразных лещатах на спадну товсту кишку;

• симптом Воскресенского (симптом ковзання) — поява різанням болі в правій подвздошной області при швидкім проведенні долонею по передній стінці живота від правого підребер'я вниз до правої подвздошной області;

• симптом Ситковского — поява болі в правій подвздошной області при положенні хворого на лівому боці.

Зміни крові при гострому апендициті виражаються в підвищеній кількості лейкоцитів зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Гіперлейкоцитоз відзначається частіше при важкому плині апендициту, а також у дітей. Обов'язковий вимір температури тіла й ректальне (різниця в 1 °С винна насторожити лікаря).

Описана клініка типового розташування червоподібного відростка, алі зустрічаються атипичные положення: ретроцекальное, тазове й подпеченочное.

Ретроцекальное положення відростка характеризується болями, що розпирають, иррадиирующими в праві стегно. Права бічна черевна стінка трохи напружена, хвороблива. Інші перераховані вище класичні симптоми нерізке виражені.

Тазове розташування червоподібного відростка має деякі особливості. Болі виникають над правимо паховим зв'язуванням, у нижній частині правої подвздошной області; прискорене й хворобливе сечовипускання, прискорений стілець із домішкою слизу й крові свідчать про залучення в запальний процес сечового міхура й прямої кишки. При залученні в процес матки й придатків відзначаються болі в низі живота.

При подпеченочной локалізації відростка спочатку з'являються болі в шлунку, потім локалізуються в правім підребер'ї, де визначається напруга. Відсутня іррадіація болів у праві плечі й лопатку. Позитивні симптоми Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Різноманітні клінічні вияви гострого апендициту пояснюються не тільки різними положеннями відростка, алі й віком хворого.

 

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Гострий панкреатит — гостре захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать деструктивно-запальні процеси, викликані аутолізом тканин залози її власними ферментами. У цей час питома вага гострого панкреатиту серед інших хірургічних захворювань органів черевної порожнини становить 10—12 %. Гострий панкреатит по частоті уступає лише гострому апендициту й гострому холециститу. Загальна летальність при гострому панкреатиті становить 5—10 % і досягає 35 % при виникненні ускладнень.

 

Інструментальна діагностика

• Рентгеноскопія (графія) грудної клітки, черевної порожнини для виявлення непрямих ознак панкреатиту (високе стояння й обмеження рухливості діафрагми, у черевній порожнині видні пневматизовані тонкокишкові арки ліворуч на рівні тіл II-III поперекових хребців, горизонтальний рівень рідини внаслідок дуоденостаза).

• ЕРХГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

• УЗД.

• Ендоскопічні методики: лапароскопія (забір ексудату для дослідження).

• Селективна ангіографія чревного стовбура.

• Комп'ютерна томографія.

 

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ

Гострий холецистопанкреатит являє собою сполучення двох взаемоотягощающих один одного процесів — холециститу і гострого панкреатиту. У 85 % випадків холецистопанкреатит є ускладненням жовчнокам'яної хвороби, у 15 % — вторинні, ферментативні холецистити.

 

ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ.

Класифікація перитоніту

1. По поширеності:
місцевий

• обмежений
• відмежований

загальний

• дифузійний (розповсюджений)
• тотальний

Передопераційна підготовка

• Перед операцією в обов'язковому порядку ставиться шлунковий зонд і евакуюється шлунковий уміст без промивання шлунка.
• Виробляється спорожнювання сечового міхура і гігієнічна підготовка області оперативного втручання.
• При важкому стані (у стадії розлитого перитоніту) разом з анестезіологом проводиться інтенсивна терапія протягом 1 - 3 годин і після цього - операція.
• У передопераційному періоді доцільне введення антибіотиків.

Лікування

1) Термінова госпіталізація в хірургічне відділення і можливо більш рання операція після мінімальної передопераційної підготовки (спорожнювання шлунка зондом, дезінтоксикаційна, інфузійна терапія, серцеві засоби).

2) Вид знеболювання (комбінований наркоз з ИВЛ, рідко – місцеве).

3) Протокол операції.

4) Обґрунтування тактики подальшого лікування (консервативне, планована лапаросанація, лапаростомія, абдомінальний лаваж).

5) Ведення післяопераційного періоду: а) положення хворого в постелі (Фовлеровское); б) місцева гіпотермія (лід на живіт); в) антибіотики (вибір, спосіб уведення – у черевну порожнину, внутрівенно, внутришньом'язово, у пупочну вену, в аорту, у чревний стовбур, в артерії черевної порожнини); г) дезінтоксикаційна терапія, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації; д) боротьба з парезом кишечнику; е) серцеві засоби; ж) профілактика легеневих ускладнень; з) вітамінотерапія; і) інгібітори протеолізу, протизапальні засоби; к) боротьба з нирковою недостатністю (форсований діурез); л) засобу, що підвищують загальну реактивність організму; м) парентеральне харчування, дієта; н) післяопераційний плин (час заміни і видалення дренажів, зняття швів, характер загоєння операційної рані).

6) Час виписки, рекомендації при виписці, термін непрацездатності.

 

Завдання для самопідготовки вихідного рівня знань-вмінь

Ситуаційні задачі

1. При виконанні апендектомії з доступу Мак – Бурнея –Волковича – Дьяконова з черевної порожнини виділилося 20 мол мутного ексудату. Відросток стовщений, гіперемірован, покритий фібринозним нальотом. Накладення фібрину маються на дистальній частині сліпої кишки й у підстави відростка. Відросток вилучений. Кукса його перитонізирована кісетним і Z-образним швом.
Чи були у хворого явища перитоніту? Фаза захворювання? Сформулюйте діагноз. Як би Ви закінчили операцію?

2. Хворий, 44 років, надійшов у клініку з приводу перфоративної виразки шлунка. Перфорація наступила 9 годин назад. Виразковою хворобою страждає близько 10 років з частими загостреннями. Стан при надходженні середньої ваги. При ревізії в черевній порожнині велика кількість мутного ексудату, особливо багато його в піддиафрагмальних ділянках. Невелика кількість ексудату в правому фланку живота і малому тазі. Перфораційний отвір на малій кривизні 0,5?0,3 див, в окружності його видні відкладення фібрину. Кишкові петлі злегка гіперемировані, не роздуті.
У чому повинне полягати оперативний посібник? Як варто закрити черевну порожнину?

3. У хворого, 30 років, на 5 добу після операції з приводу гострого апендициту з'явилося здуття живота, тупі болі, що розпирають, у животі, багаторазова блювота. Мова сухої. Пульс 120 за хв... Різко обкреслені границі розтягнутого шлунка. Живіт хворобливий, напружений у правій половині. Позитивні симптоми Щьоткіна – Блюмберга, Воскресенського. Гази не відходять. Стільця немає. Лейкоцитоз з 9,0?10 9 /л зріс до 16,0?10 9 /л. При УЗИ визначається незначна кількість рідини в малому тазі і за печінкою. Петлі тонкої кишки діаметром до 25 мм.
Яке ускладнення можна запідозрити в хворого? Ваша тактика?

4. Хвора, 56 років, надійшла з картиною гострого рецидивируючого калькульозного холециститу на другу добу від початку приступу. Загальний стан хворої при надходженні було середнього ступеня ваги. Температура 38,1° С. Пульс 92 удару в хвилину. Живіт хворобливий тільки в правому підребер'ї, де визначалося помірковано виражену захисну м'язову напругу і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга. Інші відділи живота залишалися спокійними. Хвора одержувала консервативне лікування.
Через півтори доби з моменту госпіталізації раптовий стан хворий різко погіршилося: з'явилися сильні болі в животі, почуття страху. У хворої з'явилася задишка, з'явилася блювота, температура підвищилася до 40°С. Пульс став 120 ударів у хвилину. Лейкоцитоз зріс з 9,0?10 9 /л до 25,0?10 9./л Живіт здувся, визначаються розлита хворобливість по всьому животі і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга по всій правій половині живота.
Що відбулося з хворої, яка повинна бути тактика хірурга?

5. У молодої жінки раптово виникли сильні болі в нижній половині живота праворуч. Болю носять постійний характер, ірадиірують у пряму кишку. Загальний стан хворий задовільне, температура 38,8° С, пульс 100 ударів у хвилину. Мова вологий. Живіт не роздутий, бере участь в акті подиху. При пальпації черевної стінки в правої підвздошної області вона напружена, різко хвороблива. Симптом Щьоткіна - Блюмберга—позитивний, симптом Ситковського — негативний, але при найменшому руху хворого болю в животі підсилюються. Лейкоцитоз 12,3?10 9 /л.
Що за захворювання ви запідозрите у хворої? Які додаткові дослідження їй потрібно зробити? Як її лікувати?

6. Хворий, 29 років, доставлений вертольотом з геологічної партії на третю добу від початку захворювання у вкрай важкому стані. Він в'янув, апатичний, адинамічен, із працею вступає в контакт, не може повідомити про початок і плин захворювання. Мається типова особа Гіпократа. Температура 39,2° С пульс 132 удару в хвилину, слабкого наповнення, артеріальний тиск 80 і 40 мм рт. ст. Подих поверхневе, до 36 подихів у хвилину. Мова сухий, обкладений коричневим нальотом. Живіт різко і дифузно роздутий, при пальпації помірковано хворобливий у всіх відділах. Симптом Щьоткіна - Блюмберга негативний, «печінкова тупість» відсутній. У вільній черевній порожнині визначається рідина. Перистальтика не вислухується. Через зяючий сфінктер виділяється рідкий смердючий кал.
Який діагноз Ви поставите хворому? Як будете його лікувати?

Завдання тестового контролю:

1. Хвора К., 26 років, захворіла 10 годин тому назад коли з¢явились болі в ніжних відділах черевини в з в’язку з цім звернулась до лікарні де госпіталізована з діагнозом: “Гострий аппендицит”. Позаматкова вагітність? Яке дослідження найбільш інформативне для диференційної діагностики?

А. Торакоцентез.

*В. Пункція заднього склепіння піхви.

С. Лапаротомія.

Д. ЕФГДС.

Є. УЗО черевної порожнини.

2. Хворий Н., 34 років, госпіталізований з діагнозом гострий панкреатит. Хворіє 9 діб, скаржиться на біль в епігастрії і в лівому підребір¢ї., нудоту, блювоту. При обстеженні виявляється лейкоцитоз, різко підвищена діастаза сечі. Який з показників є основним для негайного оператитвного втручання?

А. Хворіє 9 діб.

*В. Перитоніт.

С. Різко підвищена діастаза сечі.

Д. Лейкоцитоз.

Є. Постійний біль в епігастрії, та в підребір¢ях.

3. Хворий О., 33 років, госпіталізований зі скаргами з кінжалоподібними болями в епігастральній області, при огляді хворого, живіт напружений в усіх відділах. Виявляється симптом Щьоткіна. Хворому встановлений діагноз перфоративна виразка шлунку. Який з нижче перелічених методів є найбільш інформативним для підтвердження діагноза?

А. Лапароцентез.

В. УЗД органів черевної порожнини.

С. ЕКГ.

*Д. Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини.

Є. Лапароскопія.

4. Хвора Л., 24 років, звернулася до лікарні зі скаргами на болі в нижніх відділах живота, слабкість, нудоту, підвищення температурі тіла до 38^оС. Хворіє 3 доби. При обстежені в приймальному відділені встановлений діагноз: гострий апендецит, перитоніт. Необхідний доступ для виконання операції:

А. По Пірогову.

В. По Волковічу - Д¢яконову.

*С. Серединна лапаротомія.

Д. Параректальний

Є. По Пфаненштілю.

5. Хворий С., 63 років, вважає себе хворим останні пів року, коли з¢явилися скарги на затримку стула, втрати маси тіла на 20 кг. Звернувся до лікарні після 24 годин після того як з¢явилася різкі болі в лівій половині живота. При обстежені знайдені показники для негайного оперативного втручання. Під час операції з приводу розповсюдженого перитоніту виявлена перфорація пухлини сліпої кишки. Яка операція є найбільш оптимальною?

А. Правостороння геміколектомія.

В. Резекція сліпої кишки,іліотрансверзоонастомоз.

С. Ілєостомія.

*Д. Зашивання місця перфорації, ілєостомія.

Є. Дренування черевної порожнини.

 

6. Хвора М., 38 років, госпіталізована з діагнозом пельвіоперитоніт. Хворіє 7 діб, t- 38,5 С. Скаржиться на болі в нижніх відділах живота.. Язик сухий, пульс 96 ударів за хвилину, живіт при пальпації різко больовий в нижніх відділах живота, визначається позитивний симптом Щьоткина. Лікувальна тактика:

А. Інфузійна дезінтоксікаційна терапія.

*В. Лапаротомія

С. Діагностична вичистка.

Д. УЗО органів малого тазу.

Є..Протизапалювальна терапія

 

7. Хворий Л., 29 років, поступив з защемленою пахвовою килою, гангреною кишки, флегмоною передньої черевної стінки. Хірургічна тактика:

А. Розтин та дренування флегмони.

В. Антибактеріальна та протизапалювальна терапія.

С. Лапаротомія, ревізія черевної порожнини.

*Д. Лапаротомія, резекція защемленного органу, вскриття та

дренування флегмони черевної стінки.

Є. Пластика передньої стінки.

 

8. Хворий Н., 26років, пред¢являє скарги на біль в епігастрії, який поступово змістився у праву половину черевної порожнини, нудоту, t-37,3⁰ С. Хворіє 10 годин. Раніш не хворів нічим. Найбільш вірогідний діагноз:

А. Гострий панкреатит.

В. Гострий холецистит.

С. Перфоративна виразка.

*Д. Гострий апендицит.

Є. Ниркова коліка.

9. Хвора 45 років поступила з діагнозом: гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат. Хворіє 7 діб, t-39⁰ С. Консервативне лікування неефективне. Ваша подальша тактика?

А.Продовження антибактеріальної, протизапальної терапії.

В. Лапароскопія.

С. Лапароцентез.

*Д. Лапаротомія, вскриття апенікулярного абсцесу по Волковічу.

Є. Пункція заднього склепіння піхви.

10. Хворий 65 лет звернувся у клініку для запланованого оперативного лікування, з приводу жовчонокам¢яної хвороби з хронічним калькульозним холециститом. Хворому проведена холецистектомія. В післяопераційному періоді у хворого по дренажу, який був встановлений в над печінковий простір, виділилось біля 50,0 мл жовчі. Ваша тактика:

А. Негайна лапаротомія.

*В. Активний нагляд за хворим + консервативне лікування.

С. Лапароцентез.

Д. Лапароскопія.

Є. Ендоскопічна папілосфінктеротомія.

5.2. Література для студентів

І.Навчальна основна:

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.

2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

3.Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / под ред. В.С.Савельева.- М., 2011 -99 с.

4.Алиева Э. А. Пути, повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) / Э.А.Алиева, НБ.Исаев, Ф.Д.Гасанов // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С. 57-59.

5.Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. — С.96-99.

6.Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2007. -№1. - С.27-31.

7.Зубков М.Н. Алгоритм диагностики и комплексного лечения тяжелых форм интраабдоминальных инфекций / М.Н. Зубков // Фарматека. — 2008. -№ 11.-С. 62-66.

8.Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов / К.В.Костюченко, В.И. Корепанов, В.В. Рыбачков // Российский медицинский журнал. 2005. - № 3. - С. 34-37.

9.Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М.Седов, Р.Ж.Избасаров, В.В.Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии. 2008. - № 1. - С. 88-91.

ІІ.Додаткова (наукова, методична):

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.
2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

5.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою переделать

№п/п	Основні завдання (вивчити)	Вказівки (назвати)
1.	Анатомо-фізіологічна будова органів черевної порожнини	- Відділи тонкої кишки - Відділи товстої кишки
2.	Класифікація	- Види механічної непрохідності - Види динамічної непрохідності - Причини непрохідності
3.	Клінічні ознаки ГКН	- Злукова непрохідність - Пухлинна непрохідіність - Паралітична непрохідність - Спастична непрохідіність
4.	Методики обстеження хворих з ГКН	- Збір анамнеза. - Оглядова р-скопія органів черевної порожнини -Іригоскопія. -Пасаж барію. -Фіброколоноскопія -Пальцьове дослідження прямої кишки.
5.	Консервативна терапія ГКН	-Инфузійна -Спазмолітикотерапія -Клізми - Стимуляційна перистальтика
6.	Оперативні методи лікування ГКН	- Розсічення злук -Видалення пухлин з колостомою (операція Гартмана) -Обхідний анастомоз -Резекція токої кишки з анастомозом.

 

Тести різних рівнів.

1. Хворий 56 років звернувся в лікарня з скаргами на різку біль в лівих відділах живота, слабкість,. При обстеженні встановлені показання до проведення невідкладної операції. Під час оперативного втручання в зв¢язку з приводу перитоніту, у хворого знайдена перфорація пухлини нижньої ¹/₃ сигми. Обсяг операції?

*А. Операція Гартмана.

В. Ушивання перфорації пухлини. Дренування черевної

порожнини.

С. Лівостороння геміколектомія. Цекостомія.

Д. Ре