Об’єктивне дослідження хворого.

1. Загальний стан хворого: а) ступінь важкості стану (украй важке, дуже важке, важке), б) поведінка (спокійне, стогне від болів), в) типовий вид особи, "маска Гіппократа", змушене положення – на спині, напівсидячи, з наведеними до живота ногами, г) тип статури й ступінь угодованості, д) стан шкірних покривів (колір, блідість, пропасний рум'янець), тургор (звичайний, знижений), вологість (холодний піт, сухі), е) температура тіла (підвищення, зниження – у градусах), ж) стан серцево-судинної системи (зниження ПЕКЛО, тахікардія, шум тертя перикарда) і легенів (шум тертя плеври, наявність випота в плевральній порожнині, високе стояння діафрагми), з) язик (сухий, наліт), і) стан свідомості.

2. Дослідження органів черевної порожнини:

Огляд: форма, утягнутість, здуття, асиметричність, ступінь участі в акті подиху (не бере участь, бере участь поверхово, не бере участь права, ліва або нижня половина живота).

Пальпація: хворобливість (локалізація й ступінь виразності), напруга черевних м'язів (локалізація, ступінь виразності), симптоми подразнення очеревини – Щьоткіна-Блюмберга й Менделя (їх локалізація й ступінь виразності), наявність і розміри пальпуючого інфільтрату (окреслити на шкірі границі), його локалізація, характер поверхні, рухливість, пальпація печінки й селезінки, їх границі, поверхня, консистенція, край, хворобливість.

перкусія: високий тимпаніт, притуплення перкуторного звуку над інфільтратом при обмеженому перитоніті, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях, розміри печінки по Курлову (збільшення розмірів печіночної тупості нагору).

Аускультація: перистальтичні шуми, ступінь їх виразності, відсутність перистальтики, "шум плескоту" і "шум падаючої краплі".

3. Вагінальне або ректальне дослідження – нависання заднього зводу піхви, набухання в просвіт передньої стінки прямої кишки, бимануально, що визначається інфільтрат у малому тазі, його розміри, рухливість, хворобливість, наявність флуктуації, взаємовідношення з органами малого таза.

Додаткові дослідження

1. Лабораторні а) загальний аналіз крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації – ЛІІ; б) біохімічний – глюкоза, амілаза, білірубін, трансамінази, залишковий азот, сечовина, креатинин крові, молочна кислота, молекули середньої маси, коагулограма, білок і його фракції, КЩС), в) загальний аналіз сечі, добовий діурез. 2. Рентгенологічне: а) високе стояння діафрагми, обмеження рухливості її, б) чаші Клойбера. 3. Інструментальне дослідження: а) лапароцентез із бактеріологічним дослідженням випоту й на наявність ферментів підшлункової залози, б) лапароскопія. 4. Бактеріологічне дослідження випоту із черевної порожнини з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.

 

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

Гострий апендицит — неспецифічне запалення червоподібного відростка, викликуване гнієрідними мікробами, — стрептококами, стафілококами, энтерококками, кишковою паличкою й ін.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини стоїть на першому місці (58—72 %). 99 % хворих зазнають оперативного втручання. Загальна й післяопераційна летальність найнижча, алі число хворих, що щорічно гинути, із цим захворюванням більше, чим при перфоративній виразці.

Основною причиною летальності є запізнілі операції, а основною причиною запізнілих операцій є пізня госпіталізація хворих.

Що стосується основних причин запізнілої госпіталізації, ті отут на першім місці є пізнє розпізнавання гострого апендициту й відмова хворих від госпіталізації. Видалося б, основні питання діагностики й лікування були вирішені в нашій країні, алі дотепер лікарями на різних етапах допускається чимало діагностичних і лікувально-тактичних помилок, які негативно позначаються на результатах лікування цього захворювання.

І.І. Греків називав апендицит через надзвичайне різноманіття клінічних проявів «хамелеоноподібним захворюванням».

Природно, що можливі діагностичні помилки на всіх етапах обстеження хворого.

Положення сліпої кишки й червоподібного відростка відрізняється мінливістю. Найчастіше апендикс перебуває в правій подвздошної області, алі при сліпій кишці, що часто зустрічається рухливій, він може перебувати в різних відділах черевної порожнини (під печінкою, у малому тазі, у лівій подвздошной області, займати ретроцекальне положення — (за сліпою кишкою).

Згідно із класифікацією В.І. Колесова, розрізняють 4 форми гострого апендициту:

• аппендикулярная колька;

• простий (поверхневий, або катаральний) апендицит;

• деструктивний апендицит: а) флегмонозний, б) гангренозний, в) прободний (перфоративный) гангренозний;

• ускладнений апендицит: а) аппендикулярный інфільтрат, б) аппендикулярный абсцес, в) розлитої гнійний перитоніт, г) інші ускладнення (сепсис, пилефлебит).

Аппендикулярная колька зустрічається в 3 % випадків і характеризується незначними запальними явищами, які можуть ліквідуватися або перейти у важку форму.

На догоспитальном етапі при слабко вираженій симптоматиці гострого апендициту не можна затримувати хворого для спостереження — необхідна госпіталізація.

Прорив червоподібного відростка є наслідком порушення цілості стінки під впливом некротического процесу. Воно може виникнути під впливом стороннього предмета, що потрапив у просвіт (риб'яча кістка, шкарлупа, аскарида і т.д.). Патологічний процес найчастіше не обмежується тільки відростком, алі виходить за його межі (обмежений або розлитої перитоніт).

Одним з видів ускладненого гострого апендициту э аппендикулярный інфільтрат — запальний конгломерат, що полягає зі збудженого відростка і його брижі, сліпої й частини висхідної кишки, великого сальника й петель тонкої кишки. Аппендикулярные інфільтрати на качану захворювання дуже щільні, малорухомі, займають усю праву подвздошную область, розсмоктуються дуже повільно. У деяких випадках інфільтрати невеликі, рухливі, швидко розсмоктуються.

Інфільтрат може збільшитися в розмірах, розм'якшитися й загрожувати проривом гною в черевну порожнину, приводячи до розлитого перитоніту.

Дріботимо ускладненням деструктивного апендициту є обмежені гнійники (аппендикулярные абсцеси) різної локалізації (подвздошные, межкишечные, тазові, подпеченочные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).

Дуже рідко спостерігаються внутрішнпечіночні абсцеси (пилефлебит) внаслідок переносу інфекції з відростка по венах.

 

Клініка гострого апендициту

Болі в животі при гострому апендициті виникають внаслідок подразнення нервових закінчень, розташованих у стінці відростка його очеревині, що покриває, і в брижі, і чим більше виражене запалення, тем сильніше болі. Болі відрізняються різноманітністю: частіше смороду з'являються раптово, мають постійний характер.

Схваткообразные, що ріжуть, колють, оперізують болі нетипові для апендициту. У перші 6-12 рік від качану захворювання болі найчастіше локалізуються в правій подвздошной області. Іррадіація хворій у праві стегно спостерігається в 10 % хворих.

Виникнення й остаточна локалізація хворій у правій подвздошной області є характерним симптомом гострого апендициту.

У типових випадках (30—35 % хворих) захворювання починається з помірного болю в эпигастрии, яка через 4—6 рік зміщається в праву подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Може бути затяжна эпигастральная фаза, на якові треба звернути увагу.

Нудота турбує 60 % хворих, в 40—45 % вона супроводжується блювотою, яка носити рефлекторний характер, не приносячись полегшення.

Деструктивні форми гострого апендициту супроводжуються багаторазовою блювотою.

Турбує почуття переповнення шлунка, ваги в животі.

Один з типових варіантів важкої токсичної форми апендициту — це бурхливий качан захворювання, виражена нудота, кількаразова блювота, здуття живота й почуття переповнення в эпигастральной області.

Порушення функції кишечнику виражаються в затримці стільця або в рідкому стільці. Іноді спостерігається затримка газів.

Розладу сечовипускання виникають при тазовому або ретроцекальном розташуванні відростка.

Загальний стан хворих у початковому періоді задовільно.

При деструктивних формах стан важкий. На самому качану захворювання хворі воліють лежати на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах, або на правому боці з ногами, наведеними до живота.

Температура тіла коливається в межах від нормальної до 39 °С и вище. У літніх і старих хворих температура тіла нормальна або субфебрильная.

В 45—50 % хворих пульс не частішає, в 40 % — до 100 ударів в 1 хв і в 10—15 % — більш 100 ударів в 1 хв.

Частішання пульсу відповідає підвищенню температури, а невідповідність між ними вказує на інтоксикацію й на деструктивну форму апендициту (перитоніт).

В 60 % хворих язик вологий, алі обкладений, в 10 % — сухої.

Живіт хворих найчастіше нічим не залучає уваги.

При аускультації живота вислуховуються кишкові шуми.

При перкусії притуплення в пологих місцях живота виявляється при розвиненому перитоніті зі значною кількістю экссудата.

Пальпація живота винна проводитися теплими руками, починати випливає подалі від того місця, де, за словами хворого, він відчуває біль.

Необхідно розв'язати, чи є хворобливість і де вона локалізується, чи їсти напруга черевної стінки.

Дихальні рухи й кашель викликають посилення болю в правій подвздошной області.

Слід виділити основні симптоми, характерні для патології червоподібного відростка:

• симптом Щьоткіна-Блюмберга (80—85 %) — різке посилення болі в момент швидкого відібрання руки від черевної стінки при помірному тиску в правій подвздошной області;

• симптом Ровзинга (60—70 %) — поява болі в правій подвздошной області при толчкообразных лещатах на спадну товсту кишку;

• симптом Воскресенского (симптом ковзання) — поява різанням болі в правій подвздошной області при швидкім проведенні долонею по передній стінці живота від правого підребер'я вниз до правої подвздошной області;

• симптом Ситковского — поява болі в правій подвздошной області при положенні хворого на лівому боці.

Зміни крові при гострому апендициті виражаються в підвищеній кількості лейкоцитів зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Гіперлейкоцитоз відзначається частіше при важкому плині апендициту, а також у дітей. Обов'язковий вимір температури тіла й ректальне (різниця в 1 °С винна насторожити лікаря).

Описана клініка типового розташування червоподібного відростка, алі зустрічаються атипичные положення: ретроцекальное, тазове й подпеченочное.

Ретроцекальное положення відростка характеризується болями, що розпирають, иррадиирующими в праві стегно. Права бічна черевна стінка трохи напружена, хвороблива. Інші перераховані вище класичні симптоми нерізке виражені.

Тазове розташування червоподібного відростка має деякі особливості. Болі виникають над правимо паховим зв'язуванням, у нижній частині правої подвздошной області; прискорене й хворобливе сечовипускання, прискорений стілець із домішкою слизу й крові свідчать про залучення в запальний процес сечового міхура й прямої кишки. При залученні в процес матки й придатків відзначаються болі в низі живота.

При подпеченочной локалізації відростка спочатку з'являються болі в шлунку, потім локалізуються в правім підребер'ї, де визначається напруга. Відсутня іррадіація болів у праві плечі й лопатку. Позитивні симптоми Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Різноманітні клінічні вияви гострого апендициту пояснюються не тільки різними положеннями відростка, алі й віком хворого.