Показания к лучевой терапии злокачественных опухолей

Показания к лучевой терапии злокачественных опухолей. В настоящее время показания к лучевому лечению злокачественных опухолей достаточно широки – 65-70% онкологических больных как в неоперабельной, так и в операбельной стадиях заболевания подлежат такому лечению.

Показания к лучевой терапии определяются на основании всесторонней оценки состояния органов и систем больного и характеристики выявленного опухолевого поражения. Поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухолей, стадию ее развития. Там, где это возможно, стадию устанавливают по системе TNM, где Т – параметры опухоли, N – наличие или отсутствие вовлечения лимфоузлов, а М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Требуется морфологическое подтверждение клинического диагноза посредством биопсии, цитологического изучения пунктатов или смывов. Главной стратегической основой успешности хирургического, лучевого и медикаментозного лечения является ранняя диагностика опухолевого процесса. В онкологической клинике применяют три основных (специальных) варианта лечения больного: хирургический, лучевой и химиотерапевтический. План лечения определяется консилиумом в составе: хирурга (онколога), лучевого терапевта и химиотерапевта, а также других специалистов в зависимости от клинической ситуации.

Противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей.

Противопоказания к лучевой терапии:

1. Распад опухоли с нагноением и/или кровотечением.

2. Прорастание в полые органы.

3. Наличие отдаленных (особенно множественных) метастазов.

4. Общее тяжелое состояние больного за счет интоксикации.

5. Кахексия.

6. Выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

7. Септические заболевания, активный туберкулез легких.

8. Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее года назад).

9. Декомпенсация кровообращения, функции печени и почек.

Предоперационная лучевая терапия. Принцип. Показания. Противопоказания.

Предоперационное облучение проводится с целью улучшения условий выполнения радикальной операции и снижения частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов. Задачи предоперационной лучевой терапии:

Разрушение наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов;

Устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее;

Стимуляция и развитие соединительной ткани и инкапсуляция отдельных комплексов раковых клеток;

Облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы опухоли и тем самым к уменьшению опасности метастазирования;

Перевод опухолей в операбельное состояние.

Многолетний опыт проведения комбинированного лечения показывает, что очаговая доза не более 40 Гр, подводимая по 2 Гр ежедневно в течение 4 недель, не вызывает затруднений при выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны. То же можно сказать и о других режимах фракционирования по биологическому эффекту эквивалентных 40 Гр обычным фракционированием (25 Гр за 5 фракций). Доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов опухолевого роста. Превышение дозы 40-45 Гр, хотя и желательно для усиления повреждающего эффекта на опухолевые клетки, но может увеличить частоту послеоперационных осложнений. В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного дистанционного облучения:

1. ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до СОД 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения;

2. облучение аналогичных объемов в дозе 5 Гр в течение 5 дней до СОД 25 Гр.

В первом варианте операцию выполняют через 2-3 недели, а во втором – не позднее 1-3 дней; она рекомендуется только для лечения больных с операбельными злокачественными опухолями.

Послеоперационная лучевая терапия. Принцип. Показания. Противопоказания.

Послеоперационная лучевая терапия имеет цель: увеличить эффективность операции с помощью лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время хирургического лечения (вмешательства) опухолевые элементы. Послеоперационное облучение, как и предоперационное, в конечном итоге, направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение метастазирования злокачественной опухоли. Ее задачи:

1. “стерилизация” операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов;

2. эрадикация оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Показания к проведению послеоперационного облучения: в случаях, когда оперативное вмешательство радикально выполнить невозможно (опухоли ЦНС, ротоглотки, забрюшинного пространства), выход опухоли за пределы того слоя, в котором она возникла, распространение по лимфатической системе, органосохраняющие операции.

Следует заметить, что послеоперационное облучение проводится в условиях, способствующих повышению радиорезистентности опухолевых клеток (из-за нарушения крово- и лимфообращения). Одновременно радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается. Все это приводит к уменьшению радиотерапевтического интервала. Однако можно отметить определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии:

1. выбор объема и методики облучения проводят на основании данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;

2. оперативное лечение выполняют максимально быстро, после уточняющей диагностики.

Послеоперационное облучение проводят при условии полного заживления послеоперационной раны, через 2-3 недели после операции. Облучают обычными фракциями в СОД 50 Гр при отсутствии злокачественных клеток в операционных разрезах, при их наличии – 60 Г Комплексная лучевая терапия. Варианты проведения. Особенности фракционирования дозы излучения.

Комплексная лучевая терапия. Варианты проведения. Особенности фракционирования дозы излучения.

.Комплексная лучевая терапия предусматривает сочетанное использование лучевой и химиотерапии и преследует двоякую цель: взаимное усиление воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего и синхронизирующего эффектов), а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. Различают два основных варианта комплексного лечения:

1. когда лучевая терапия – основной, или базовый, метод, а химио-гормональное лечение – дополнительный, направленный на излечение отдаленных метастазов, при этом подводится СОД не ниже 60 Гр.
Так, при комплексном лечении больных инфильтративно-отечными формами рака молочной железы облучение проводят в дозах не менее 60 Гр на молочную железу, 55-60 Гр на зоны регионарного метастазирования. Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени на повреждение первичного очага в молочной железе (это относится и к немелкоклеточному раку легкого, головы, шеи, пищевода, эндометрия и т.д.).

2. когда ионизирующее излучение используется как адъювантное средство химиолучевого лечения. В этих случаях дозы облучения могут быть уменьшены на 1/3 от “канцерицидной” и составляют 30-36 Гр. Применяется при лечении опухолей яичка, нефробластомах, лимфогранулематозе, злокачественных неходжкинских лимфомах.

Используется, как правило, вариант обычного фракционирования дозы, т.к. возможен синергизм и в отношении поражения здоровых тканей. Последовательность может варьировать в зависимости от конкретной локализации.

Мультимодальная терапия онкологических больных предусматривает оптимальное использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями.

83.Общие лучевые реакции при проведении лучевой терапии (диагностика, профилактика, лечение Общие лучевые реакции при лучевой терапии

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие ионизирующего излучения, проявляется повышенной температурой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах.

Общая лучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локального действия ионизирующего излучения. В результате непосредственного поражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетение кроветворения при попадании в зону облучения костного мозга и действие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того, имеется и опосредованное поражение организма, реализующееся вследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производных хинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли и здоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызывают интоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находит свое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении с последующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии.

Степень общей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемой дозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальной радиочувствительности организма больного.

Имеется определенная зависимость от области тела и объема тканей, подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развития общей лучевой реакции является голова, грудная клетка и живот.

По классификации экспертов ВОЗ различают:

1. Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота;

2. Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость;

3. Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось).

Таким образом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота.

Тяжелые лучевые реакции, лейкопения (ниже 3´109/л) требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3-8 месяцев приходят к норме.

Для профилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облучения назначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета с повышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержание жиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жиров была представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диете должны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежие овощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительным действием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А). Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086 (2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислоты аскорбиновой 0,035.

Для профилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы: мексамина гидрохлорид 0,05 за 30 мин. до сеанса лучевой терапии; цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 ежедневно или через день за 1 час до облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального или тотального облучения применяется плазмаферез. Из средств, стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 3 раза в день, батилол по 0,01 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 раз в день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующие факторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) - 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальная продолжительность лечения - 10 дней.

Из противорвотных средств назначают: аминазин 25 мг 1-3 раза в день, церукал - 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по 2 мг (0,01).

Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначать соответствующие препараты и средства, повышающие артериальное давление (при гипотонии).

Комплексное применение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полный курс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях, когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелой общей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однако при этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно в первой половине курса, отрицательно сказывается на результатах лечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр не должен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости от характера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут быть увеличены до 10-14 дней.