III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.

Трихомониаз - инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже - мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения.

 

Гонорея - венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей - половой. Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов.

Восходящий путь - уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный - проникновение гонококков в кровяное русло.

Топографически различают:

1. Гонорея восходящая.

2. Гонорея мочевыделительной системы.

3. Гонорея ректальная.

4. Гонорею метастатическую.

По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Существуют следующие воспалительные процессы гонорейной этиологии: гонорейный уретрит, гонорейный бартолинит, эндоцервицит, гонорейный проктит, гонорейный эндометрит, сальпингоофорит, оофорит, гонорейный пельвиоперитонит, восходящая гонорея.

 

Кандидоз - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Грибы рода candida входят в состав нормальной микрофлоры здорового человека, но при определенных условиях могут вызывать заболевание - кандидоз. Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.

 

Вирусные заболевания половых органов вызываются двумя группами вирусов. Поражение матки, маточных труб и мочевого пузыря вызывает вирус герпеса, поражение шейки матки и уретры - урогенитальный вирус. Возбудителем остроконечных кондилом является фильтрующийся вирус.

 

Микоплазмоз (уреаплазмоз) - заболевание, вызываемое группой микроорганизмов семейства микоплазм и уреаплазм, которые входят в состав нормальной микрофлоры, но в определенных условиях проявляюте патогенные свойства.

 

Хламидиоз -заболевание, вызываемое хламидиями. Хламидиозной этиологии могут быть кольпиты, цервициты, эрозии, уретриты, сальпингиты, проктиты и т.д.

 

Туберкулез женских половых органов является вторичным процессом, первичным источником которого является туберкулезный очаг. По локализации процесса различают туберкулез придатков, матки, шейки матки, влагалища, вульвы. По течению может быть острым, подострым и хроническим. Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с туберкулезом легких (до 90%).

 

 

Таблица 2.2 Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов

 

Клинико-кольпоско-пический тест	Воспалительный процесс
Трихомонад-ный	Хламидийный	Микоплаз-менный	Кандидозный	Вирусный	Туберку-лезный	Сифили-тический
Идентифи-кация возбудителя	Нативный мазок, ПЦР	Нативный мазок, соскоб, ПЦР, РСК, ИФА	Бактериаль-ный посев на среды, ПЦР	Бактерио-скопия, бактериаль-ный посев	Морфоло-гическое и вирусоло-гическое исследо-вание, ПЦР	Бактериаль-ный посев, морфологи-ческое исследование	РСК, РИФ, РИБТ
Локализация процесса	Влагалище, шейка матки, реже вульва	Шейка матки, уретра, мочевой пузырь, придатки матки	Шейка матки, влагалище, эндометрий, трубы	Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки	Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки, уретра, придатки матки	Шейка матки, эндометрий, придатки матки	Шейка матки, вульва
Распростра-нённость процесса	Очаговый или диффузный	Чаще диффузный	Очаговый или диффузный	Чаще диффузный	Чаще локализо-ванный	Чаще локализо-ванный	Чаще локализо-ванный
Клиника	Обильные бели с пузырьками газа, зуд, дизурия, после полового сношения неприятные ощущения во влагалище	Скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в уретре, вульве, болевой синдром	Скудная симптома-тика, под маской банального воспаления	Жжение, боль во влагалище, бели	Бели, боли, жжение, зуд или отсутствие клиники	Бели, незначи-тельные боли, контактные кровоте-чения, стертое течение, наличие язвы типа псевдоэрозии	Жалоб нет, иногда бели, наличие других прояв-лений
Кольпоскопия	Поверхность ярко-красного цвета с желто-точечной крапчастостью («симптом манной крупы»), истончение атрофия эпителия, отёк слизистой, сосудистые петли расширены, шероховатые налёты на шейке матки, легко снимаются.	Длительно существующая псевдоэрозия, участки дискератоза на ней чередуются с участками гиперемии, древовидные сосуды реагируют на уксусную кислоту, ретенцион ные кисты, лимфоидные фолликулы у наружного зева	Шейка матки неравномерно окрашена, чередование гиперемии и белесоватых участков, слабо выражена гиперемия, напоминает незакончен-ную зону трансформа-ции, иногда длительно текущая псевдоэрозия, не поддающаяся лечению	Творожистые бели легко снимаются, под ними ярко-красная поверхность, отек, налёт напоминает лейко-плакию.	Мелкие, множест-венные везикулы, после вскрытия — язвочки с серовато-жёлтым налётом на фоне гиперемии, после заживления нет рубцов, течение длительное, наличие остаточных явлений воспаления	Наличие язвенной поверхности сероватого цвета, дно язвы с туберку-лезными бугорками, края плотные, подрытые, не кровоточит	Сифилома схожа с раковой язвой, поверх-ность яркая, блестящая (типа стекла), слегка изъязв-ленная, сосуды идут радиально, чередо-вание красных и белых полос с папилло-матозом у зева

 

Эндоцервицит -- воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки (во время родов, абортов), заболевания других отделов половой системы.

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и десквамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плазмоцитов.

Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.

ДИАГНОСТИКА ЦЕРВИЦИТОВ

В настоящее время диагностика экзо и эндоцервицитов не представляет сложности благодаря лабораторным методам исследования.

• Микроскопическое.
• Бактериологическое.
• Цитологическое.
• рНметрия влагалищного отделяемого.
• ПЦР и иммуноферментный анализ.
• Расширенная кольпоскопия.

Обязательные исследования:

- микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
- бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
- мазок на онкоцитологию.

Дополнительные исследования:

- общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
- диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
- кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в виде отдельных, различных по диаметру (0,1—0,5 см) образований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; расположение на поверхности изменённых участков тонких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия.

Для подтверждения диагноза следует провести несколько лабораторных исследований. Микроскопическое исследование позволяет установить общее число микробовассоциантов и их принадлежность к облигатноанаэробным видам или лактобактериям.

Бактериологическое исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам.

Цитологический метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить эффективность лечения в динамике.

Расширенная кольпоскопия позволяет по специфичности кольпоскопической картины воспаления при различных возбудителях оценить эффективность лечения.

По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить несколько особенностей.

• В зависимости от характера возбудителя выделения имеют различный вида и консистенцию.
• Цилиндрический и многослойный плоский эпителий в виде яркокрасных точек, являющихся верхушками капилляров.
• Проба Шиллера — хороший индикатор воспалительного процесса (очаги в виде светлых крапинок на коричневом фоне или в виде округлых йоднегативных участков).
• Истинные эрозии с типичной картиной имеют гноевидный налёт на поверхности.