I. Воспалительные процессы в нижних отделах половых органов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

 

На тему «Обезболивание»

Методические указания

для аудиторной работы студентов

 

Уфа 2012

 

 

« Обезболивание ». Методические указания для аудиторной работы студентовна основании примерной программы профессионального модуля ПМ 02 «Участие в

лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе», утвержденной

генеральным директором ВНУМЦ по непрерывному медицинскому и

фармацевтическому образованию Минздрава России. Москва 2012г.

 

 

Рецензент:

 

Составитель:

Хасанова И. Р. –преподаватель медицинского колледжа

 

 

Утверждено на заседании цикловой комиссии клинических дисциплин, протокол № 10 от «25»июня 2012г.

Тема: « Обезболивание ».

1. Актуальность темы:

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов.

Актуальность разработок в этом направлении современной медицины демонстрируется ежегодным количеством научных публикаций, посвященных проблемам боли и постоянством организаций международных и региональных съездов, конгрессов и симпозиумов

2. Учебные цели: Научить сестринскому процессу при проведении местной и общей анестезии.

Для достижения цели необходимо знать:

- виды местной анестезии;

- анестетики, применяемые при анестезии;

- методики проведения новокаиновых блокад;

- периоды местной анестезии;

- осложнения местной анестезии, неотложная помощь;

- мероприятия для подготовки пациента к общей анестезии;

- обязанности сестры-анестезиста;

- уход за пациентом после общей анестезии;

уметь:

- проводить поверхностную, инфильтративную анестезию;

- собирать наборы для проведения местной анестезии;

- проводить уход за пациентом после местной и общей анестезии;

- подготовить пациента к общей анестезии;

- заполнять анестезиологическую карту;

- оказать неотложную помощь при осложнениях обезболивания.

По окончании занятия студент должен овладеть навыками оказания помощи при местном и общем обезболивании..

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Что включает в себя подготовка пациента к местной анестезии?

2. Как совершается уход за пациентом после местной анестезии?

3. Алгоритм для проведения поверхностной анестезии.

4. Алгоритм для проведения инфильтративной анестезии.

5. Алгоритм для проведения футлярной анестезии.

6. Алгоритм для проведения спинномозговой анестезии.

7. Алгоритм для проведения межреберной блокады.

8. Алгоритм для проведения блокады по Оберсту-Лукашевичу.

9. Осложнения местной анестезии, неотложная помощь.

10. Как выполняется подготовка пациента к общей анестезии?

11. Обязанности сестры-анестезиста.

12. Как совершается уход за пациентом после общей анестезии?

13. Принципы оформления наркозной карты.

4. Вид занятия: практическое занятие по данной теме.

5. Продолжительность занятия: два занятия по 6 академических часов.

6. Оснащение: Ситуационные задачи, методические пособия, тестовые задания.

7. Содержание занятия:

· Организационный этап – 5 мин.

· Контроль исходного уровня знаний и умений, тестовый контроль – 30 мин.

· Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме – 90 мин.

· Самостоятельная работа студентов по выполнению индивидуального задания под руководством преподавателя. – 60 мин.

· Контроль усвоения темы – 60 мин.

· Подведение итогов занятия. Задание на дом – 25 мин.

8. Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.

9. Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.

10. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время).

Формы и методы контроля исходного и конечного уровня знаний студентов, дополнительный учебный материал представлены в приложениях к методическим рекомендациям (комплекты тестов исходного и конечного уровня знаний и умений студентов с эталонами ответов, с инструкцией к выполнению заданий тестового контроля, ситуационные задачи).

11. Литература:

Основная литература:

1. Сестринское дело в хирургии/ под ред. Н. В. Барыкиной, В. Г. Зарянской. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

 

Дополнительная литература:

1. Сестринское дело в хирургии: Практикум/ под ред. Н. В. Барыкиной, О. В. Черновой. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

2.Справочник по анестезиологии и реаниматологии/Под ред. А.А.Бутаняна. - М.:Медицина, 1982, 400с.

Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

*[] - Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

http://ginekolog.policlinica.ru/vospol1.html

http://www.yod.ru/diseases/id_133/

http://www.koha.com.ua/index.php?section=ginekologia&subsection=vosapalitelnyezabolevaniya

Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. — 1995. — № 6. — С. 13–16.
Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 1998. — № 5. — С. 276–284.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы // Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 430 с.
Абрамченко В.В. и др. Антибиотики в акушерстве и гинеккологии: руководство для врачей / Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. — СПб.: Специальная литература, 2000. — 220 с.
Рищук С.В., Костючек Д.Ф. Половые пары и половые инфекции. — СПбю: Медицинская пресса, 2005. — 272 с.
Цвелев Ю.В. и др. Ургентная гинекология (практическое руководство для врачей) / Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. — СПб.: Издательство ФОЛИАНТ, 2004. — 384 с.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы // Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 432 с.
Воспаление: Руководство для врачей // Под редакцией В.Н. Серова, В.С. Паукова. — М., 1995. — 640 с.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002.
Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойносептическая инфекция в акушерстве и гинекологии. — СПб.:СпецЛит, 2005. — 459 с.
Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — Н. Новгород: НГМА,2000. — 172 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998. — 592 с.
Практическая гинекология: Клинические лекции // Под ред. В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 720 с.
АнриСюше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: в кн.
Репродуктивное здоровье под ред. Л. Кейта и др.: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1988. — Т. 1. — Гл. 14. — С. 215–229.
Савельева Г.М., Антонова Л.В.. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины. — М.:Медицина, 1987. — 158 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — СПб.: СОТИС, 1995. — 208 с.

< Предыдущая

http://www.medsecret.net/ginekologiya/novoobrazovaniya

Симптомы воспалительных заболеваний женских половых органов

• Постоянные выделения из влагалища;
• Зуд половых органов;
• Выделения с запахом;
• Учащение мочеиспускания;
• Болезненность и жжение при мочеиспускании;
• Боль при половом акте

Клиника: выделения (обильные, умеренные, серозные, гнойные выделения); чувство тяжести в области влагалища, иногда внизу живота; зуд, жжение в области влагалища; иногда боль при мочеиспускании.

 

Объективно: выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки влагалища; петехиальные высыпания; красноватые узелки (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова); возможны эрозивные участки слизистой оболочки.

Клинико-лабораторная диагностика:
1. Микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
2. Бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам (желательно — не ранее, чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов);
3. Мазок на онкоцитологию;

4. Общий анализ крови;

5. Общий анализ мочи;

6. Анализ крови на RW, ВИЧ;

7. Посев на гонококк;
8. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем.

 

Лечение кольпита

І.Местное лечение кольпита.

1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
- при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);

2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:
• полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
• тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
• мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
• микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
• бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

б) при гарднереллах:
• Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
• гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
• метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
• клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.

в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
• метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
• тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
• макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
• трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
• нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
• Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
• гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
• нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
• натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
• пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
• клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
• канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
• миконазол — вагинальный крем, 6 дней.

д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

• ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
• бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
• эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;

интерфероны и их индукторы (приложение):

• а-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
• виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
• полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
• гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.

препараты противовирусного действия растительного происхождения:

• алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
• мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.

После завершения курса этиотропной терапии:
- бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней,; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
- бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
- лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
- колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
- вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
- ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
- «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.

 

III. Иммунотерапия.

IV. Физиотерапия.

Острая стадия

1. УФО трусиковой зоны: ежедневно, № 8.
2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область матки —10 мин, ежедневно, № 5-8.

Подострая и хроническая стадии

1. ДМВ-терапия на область матки. 10 мин. ежедневно, № 10—15.
2. Высокочастотная магнитотерапия матки. 10 мин., ежедневно, № 15—20.
3. Низкочастотная магнитотерапия матки. 20 мин, ежедневно, № 10-15.
4. Диадинамические токи на область матки ежедневно, № 12—15.
5. СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов: ежедневно, № 12—15.
6. Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.
7. Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.
8. Влагалищная лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.
9. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.

 

V. Хирургическое лечение.

Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

 

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и десквамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плазмоцитов.

Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.

ДИАГНОСТИКА ЦЕРВИЦИТОВ

В настоящее время диагностика экзо и эндоцервицитов не представляет сложности благодаря лабораторным методам исследования.

• Микроскопическое.
• Бактериологическое.
• Цитологическое.
• рНметрия влагалищного отделяемого.
• ПЦР и иммуноферментный анализ.
• Расширенная кольпоскопия.

Обязательные исследования:

- микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
- бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
- мазок на онкоцитологию.

Дополнительные исследования:

- общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
- диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
- кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в виде отдельных, различных по диаметру (0,1—0,5 см) образований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; расположение на поверхности изменённых участков тонких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия.

Для подтверждения диагноза следует провести несколько лабораторных исследований. Микроскопическое исследование позволяет установить общее число микробовассоциантов и их принадлежность к облигатноанаэробным видам или лактобактериям.

Бактериологическое исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам.

Цитологический метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить эффективность лечения в динамике.

Расширенная кольпоскопия позволяет по специфичности кольпоскопической картины воспаления при различных возбудителях оценить эффективность лечения.

По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить несколько особенностей.

• В зависимости от характера возбудителя выделения имеют различный вида и консистенцию.
• Цилиндрический и многослойный плоский эпителий в виде яркокрасных точек, являющихся верхушками капилляров.
• Проба Шиллера — хороший индикатор воспалительного процесса (очаги в виде светлых крапинок на коричневом фоне или в виде округлых йоднегативных участков).
• Истинные эрозии с типичной картиной имеют гноевидный налёт на поверхности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.

I. На первом этапе проводится этиотропная терапия.

• При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь (класс триазольных соединений со специфическим воздействием на синтез стеролов грибов).
• Интравагинально применяют эконазол (из группы имидазолов) по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.
• Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.
• При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта © или диметилсульфоксида.
• При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон — эстриол.
• При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан ©, в состав которого входят тернидазолà (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

II. На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт© стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

*[Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищных свечей и тампонов с последующим восстановлением естественного биоценоза влагалища проводится по принципам, описанным в разделе „Кольпит", в зависимости от вида возбудителя (раздел мочеполовые инфекции). Нередко необходимо также проводить диатермопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко содержатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.

III. Иммунотерапия (приложение).

IV. Фитотерапия.

V. Физиотерапия.

Острая стадия

1. УФО трусиковой зоны по Желоковцеву: 2—3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.
2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область матки — 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8.

Подострая и хроническая стадии

1. ДМВ-терапия на область матки. Интенсивность — 8—12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10—15.
2. Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слаботепловая, 10 мин., ежедневно, № 15—20.
3. Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная индукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.
4. Диадинамические токи на область матки. Сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
5. СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов: IPP — 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50—75 %, NPP — 6 мин, частота модуляции — 60 Гц, глубина 50—75—100%, длительность посылок 2—3 с, сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
6. Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.
7. Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.
8. Влагалищная лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.
9. Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.
10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.]

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

 

II. Воспалительные процессы неспецифической этиологии верхних отделов половых органов.

Эндометрит -- воспаление слизистой оболочки матки. Острый эндометрит -- чаще возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие невылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями.

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных.

*[Отмечается повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи.

При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.]

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

• состояние вагинального эпителия;
• лейкоцитарную реакцию;
• состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При остром процессе нет специфических изменений в анализах (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), а при хроническом нередко обнаруживают только увеличение СОЭ. Главное значение придают бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям материала из цервакального канала, влагалища и уретры. Цель — выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.

Лечение пельвиоперитонита

Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел Сальпингоофорит) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию:

1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ципробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (метронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).

2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная терапия:
• 0,9 % раствор натрия хлорида;
• 5—10 % раствор глюкозы с инсулином;
• плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
• белковые гидролизаты.

При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид).
3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, лоратадин, фенкарол).
4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).
5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).
6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.
7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии.
8. Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.

 

Пальвиоперитонит -- это вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фиброзной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении.

Особую форму пельвиоперионита представляет абсцесс прямокишечного-маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности.

Параметрит -- воспаление околоматочной клетчатки. Предрасполагающими факторами к возникновению параметрита (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операция на шейке матки, введение ВМС с травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли. А также возникает после патологических родов.

В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:
- передний параметрит (инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; может распространятся на пузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку);
- задний параметрит (воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);
- боковые параметриты (воспалительный процесс ограничивается: сверху — верхним отделом широкой связки; снизу — нижним отделом кардинальных связок; снаружи — стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность).

Три стадии параметрита:

1. Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки).
2. Экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку).Экссудат в клетчатке может быть серозным, серозно-гнойным или гнойным.
3. Уплотнение экссудата и его рассасывание.

Клиника параметрита

Ранним симптомом параметрита является боль внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушается мочеиспускание. При влагалищном исследовании определяется резко выраженная болезненность матки. На 3—4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Лечение параметрита

Лечение параметрита проводится по принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел Сальпингоофорит)

В острой стадии параметрита: покой, холод на низ живота, антибактериальная терапия (приложение), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др. При нагноении инфильтрата производят его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, НПВП, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.

 

III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.

Трихомониаз -- инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже -- мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения.

Гонорея -- венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей -- половой. Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Существует два пути распространения гонореи: восходящий -- уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный -- проникновение гонококков в кровяное русло. Топографически различают гонорею восходящую, гонорею мочевыделительной системы, гонорею ректальную, гонорею метастатическую. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Существуют следующие воспалительные процессы гонорейной этиологии: гонорейный уретрит, гонорейный бартолинит, эндоцервицит, гонорейный проктит, гонорейный эндометрит, сальпингоофорит, оофорит, гонорейный пельвиоперитонит, восходя