Экзаменационная история болезни

Экзаменационная история болезни

Шутова Серафима Матвеевна, 84 года.

Основной клинический диагноз:

Основное заболевание- ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III (кл.). Гипертоническая болезнь III стадия 3 степени, риск 4 (ИБС, ХСН, ГЛЖ, ДЭП, дислипидемия).

Осложнения основного заболевания- ХСН Iст. ФК III. ДЭП IIст. смешанного генеза (склеротического, гипертонического).

Сопутствующие заболевания- Дорсопатия с поражением шейно-грудного отделов позвоночника. Кисты почечных синусов. Хронический пиелонефрит, латентное течение в стадии нерезкого обострения. ХБП С3б (СКФ-43мл/мин. Креатинин крови-0,095 мм/л).

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Зав. кафедрой: заслуженный работник здравоохранения УР, заслуженный врач РФ, почетный академик ИГМА, д.м.н. профессор Вахрушев Я. М. Преподаватель: к.м.н. ассистент кафедры Ляпина М.В. Куратор: студентка 318 группы лечебного факультета Кутявина М.В.

 

Ижевск, 2016г

Паспортные данные:

1. Ф.И.О: Шутова Серафима Матвеевна

2. Возраст: 84

3. Пол: женский

4. Профессия: пенсионер

5. Семейное положение: вдова

6. Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Ленина, 110-136.

7. Дата заболевания: начало марта

8. Дата поступления в клинику: 6.05.16г

9. Дата курации: 10.05.16г

 

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Основные жалобы больного при поступлении.

Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие в 4-5 часов утра, с иррадиацией в левое плечо. При болях принимает нитроглицерин, валидол. Становится лучше через час. Отмечает сердцебиение, одышку с затрудненным вдохом при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж), отёки нижних конечностей преимущественно по вечерам. Беспокоят головокружение, боли в височных областях, в затылочной области, ощущение пульсации в голове при повышении артериального давления свыше 140/110, жалобы на постоянное повышение артериального давления (преимущественно в вечерние и ночные часы), при этом чувствует сдавление в грудной клетке. Максимальное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

Развитие и течение болезни.

Считает себя больнойс 90х гг., когда впервые начали беспокоить одышка и чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузке. Затем через 4 месяца возникли давящие боли в грудной клетке. Обратилась к участковому терапевту. Был поставлен диагноз ИБС и больнуюгоспитализировали в 9 ГКБ на стационарное лечение. Состояние улучшилось. В последующем изредка наблюдалась у участкового терапевта. Какие препараты принимала не помнит. С 2000 по 2010г 4 раза была на дневном стационарном лечении. Самочувствие незначительно улучшалось. Через каждые 3-4 месяца самочувствие вновь ухудшалось. В 2015 г 28 сентября-8 октября лечилась в стационаре I терапевтического отделения 8 ГКБ. Состояние улучшилось. Через 5 месяцев стала чувствовать себя хуже. Принимаемые препараты не помнит. Вновь обратилась к участковому терапевту в 2016 г и направлена в 8 ГКБ.

Общий анамнез (Anamnesis communis)

Общее состояние.

Общая слабость средней степени. Не похудела. Потливости нет. Повышения температуры не было. Кожного зуда нет. Отмечает частые головокружения, постоянный шум в голове, обморочные состояния, мелькание черных пятен (мушек) перед глазами. Ощущение ползания мурашек, онемение отдельных частей тела.

Костно-мышечная система.

Постоянны боли в костях нижних конечностей распирающего характера. Усиливаются к вечеру. С движением и переменой погоды не связаны. Интенсивные боли в правом плечевом суставе. Усиливаются при движении, не связаны с переменой погоды. Самостоятельные боли в мышцах ноющего характера, не связаны с движением, переменой погоды, давлением. Общее уменьшение мышечной силы.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Насморк 1-2 раза в год. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет. Затруднения и болезненности при глотании нет. Кашель не беспокоит. Кровохарканье не беспокоит. Одышка умеренная, с затрудненным вдохом, возникающая при подъеме на 1 этаж, стихающая спустя 1-2 мин после остановки, сопровождающаяся слабостью.

Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиение имеет приступообразный характер, умеренной интенсивности, продолжительностью 2-3 минуты, возникает после физического напряжения, волнения, но чаще в покое, особенно ночью. Связи с приемом пищи или изменением температуры не отмечает. Изредка отмечает перебои в работе сердца. Во время приступов боли за грудиной носят сжимающий, ноющий характер, приступообразные (до 1-3 раз в сутки), возникающие при быстрой ходьбе на расстоянии 30-50 м, длящиеся 3-5 мин., и стихающие спустя 1 мин. после приема 1 т Нитроглицерина под язык, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха. Одышка: умеренная, с затрудненным вдохом, возникающая при подъеме на 1 этаж, стихающая спустя 1-2 мин после остановки, сопровождающаяся слабостью. Ощущение пульсации в голове при повышении артериального давления свыше 140/110 мм.рт.ст. Отечность ступней появляется периодически, чаще к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.

2.5 Система пищеварения.

Аппетит понижен, насыщаемость нормальная. Жажды нет. Слюнотечения нет. Вкус во рту обычный. Извращения вкуса нет. Пища прожевывается хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу нормальное. Изжоги нет. Отрыжки нет. Болей в животе нет. Распирания и тяжести нет. Тошноты и рвоты нет. Стул редкий, нерегулярный. Запоры по 4 дня. Запах кала обычный. Кал оформленный. Цвет коричневый. Примесей слизи, гноя, остатков пищи нет. Отхождения глистов нет. Отмечает чувство неудовлетворенности дефекацией. Отхождение кала затрудненное. Отхождение газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки нет. Зуда в заднем проходе нет.

2.6 Система мочеотделения.

Никтурия-2-3 раза за ночь, поллакиурия-6-7 раз за день. Количество мочи 1000-1500 мл в сутки. Дизурических явлений (болезненности, рези) при мочеиспускании нет. Болей нет. Отмечает нарушение в мочеиспускании в виде замедленного выделения мочи тонкой прерывистой струйкой, либо по несколько капель. Связывает с опущением матки. Цвет мочи обычный (светло-желтый), без примесей слизи и крови.

2.7 Половая система.

Замужем с 23 лет. Начало менструаций в 15 лет. 2 роды, 2 аборта. Начало климакса в 52 года, протекает без особенностей.

2.8 Нервная система.

Сон плохой, бессонница. Сонливость в дневное время. Настроение ровное, спокойное.

2.9 Внимание и память.

Головные боли в височных областях, в затылочной области, при повышении артериального давления свыше 140/110 мм.рт.ст., умеренной интенсивности, рвотой не сопровождаются. Головокружения, изредка обмороки. Приливов к голове нет, ощущения внезапного жара нет.

Состояние органов чувств.

Зрение с возрастом ухудшилось. Слух ослаблен. Шума в ушах нет. Гноетечения из ушей нет. Обоняние не изменилось. Вкус не изменился. Осязание сохранено.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в 1931 году в Увинском районе, пенсионер. В детские годы росла и развивалась правильно. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов. После окончания школы прошла бухгалтерские курсы. В 1947 году начала работать бухгалтером на мотозаводе. Питание хорошее, регулярное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, пневмония.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики, переедание, гипокинезия) отрицает.

Наследственность: отец погиб на фронте, мать умерла от рака матки. Родители и ближайшие родственники туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, СПИДом, гепатитом не страдали. Наличие данных заболевания у себя так же отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток нет. Переливаний крови не было.

Объективное исследование.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное. В контакт вступает легко. Походка старческая, осанка сутулая. Обычное выражение лица. Форма головы обычная, макро- и микроцефалии нет, деформаций черепа нет.

Глазные щели симметричны, эндо- и экзофтальма нет. Симптома Мебиуса, Грефе, Штельвага нет. Нистагм отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная -живые. Зрачки одинаковые, округлые. Слизистые склеры и конъюнктивы здоровые, физиологической окраски.

Нос обычной формы. Искривления носовой перегородки нет; западения, дефектов нет; седловидного носа нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы рта на одном уровне, губы розовые, влажные. Трещин, сыпи, язв, заедов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, щек, десен: сыпи, язв, кровоизлияний нет. Язык по средней линии, влажный красный. Отпечатков зубов, налета, трещин, язв нет. Задняя стенка глотки физиологической окраски, кровоизлияний, язв нет. Миндалины отсутствуют.

Шея короткая. Кожные покровы: опухолевидных образований, сыпи, рубцов, язв нет. Сосуды шеи не визуализируются. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер умеренно косой. Эпигастральный угол прямой. Лопатки контурируют. Мускулатура развита слабо. Грудной отдел туловища равен брюшному. Развитие подкожно-жировой клетчатки удовлетворительного питания (1 см). Распределена правильно.

Кожа физиологической окраски. Высыпаний, рубцов, язв, пролежней нет. коллатерального кровообращения нет. Развитие волосяного покрова по женскому типу. Ломкости, стекловидных ногтей нет. Влажность кожи физиологическая. Эластичность, тургор кожи понижены.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита слабо, болезненности при ощупывании мышц нет. мышечная сила симметрична. Кости: искривлений, деформаций, костных выступов, болезненности при поколачивании нет. Деформаций позвоночника нет. Болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет. Суставы не деформированы, ограниченности движения нет. Изменения окраски и температуры кожи над суставами нет. Болезненность в правом плечевом суставе. Хруста при движении нет, отеков нет.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая (плечешейный угол прямой, над- и подключичные ямки умеренно выражены, угол Людвига намечается, переднезадний размер равен боковому, грудной отдел туловища равен брюшному, межреберные промежутки умеренно выражены, ребра располагаются умеренно косо, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируют, мускулатура развита слабо). Грудная клетка симметрична. Местных выпячиваний и западений нет, деформаций грудной клетки вследствии патологических искривлений позвоночника нет. отставания одной половины грудной клетки от другой нет. Тип дыхания – смешанный. Ритм дыхания правильный, средней глубины. Частота 16 в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Пальпация.

Резистентность грудной клетки умеренная. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Ощущения трения плевры нет. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Перкуссия.

А) Топографическая.

Определение нижних границ легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

 

Определение активной подвижности легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	IV	-
Средняя подмышечная	VI	VI
Лопаточная	VI	VI

 

Определение высоты стояния верхушек:

Спереди -2 см от ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига справа и слева 7 см. Пространство Траубе свободно.

Б) Сравнительная перкуссия:

Легочной перкуторный звук на симметричных участках одинаков.

Аускультация.

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

 

Пальпация.

Верхушечный толчок определяется V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ритмичный, средней силы, средней высоты, площадью 2 кв.см. Смещаемость верхушечного толчка на левом боку-4 см, на правом-2 см. Симптома «кошачьего мурлыканья» в точках аускультации нет. Ощущения трения перикарда нет. Ретростернальная пульсация аорты не определяется. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту. Умеренного наполнения, высокого напряжения, по форме и величине не изменен, артериальная стенка эластичная.

Перкуссия.

Границы тупости	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	В IV межреберье по правому краю грудины	В IV межреберье по левому краю грудины
Левая	В V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	III ребро	IV ребро

 

 

Ширина сосудистого пучка 5 см во II межреберье- не выходит за края грудины. Смещаемость границ относительной тупости на левом боку 3 см, на правом 1 см.

Аускультация.

В 1 точке аускультации звучность I тона ослаблена. В 3 точке аускультации- акцент I тона. Изменений тонов по тембру(глухой, металлический, бархатный, дребезжащий) нет. Изменений конфигурации нет. Ритма перепела, галопа нет. Шумы в точках аускультации не выслушиваются. Шума трения перикарда нет. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы не слышны.

 

Осмотр полости рта.

Язык не увеличен, без отпечатков зубов, обложен белым налетом. Десны не разрыхлены, кровоточивости нет. Слизистая мягкого и твердого неба, щек розовой окраски, налета, кровоизлияний, язв нет. Задняя стенка глотки физиологической окраски, кровоизлияний и изъязвлений нет. Миндалины отсутствуют.

Перкуссия живота.

В положении стоя и лежа свободная жидкость в брюшной полости не определяется, местных притуплений нет. Симптомы Образцова и Менделя отрицательны. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 10 см, по срединной линии- 9 см, по левой реберной дуге- 7 см. Перкуторные размеры селезенки: продольный- 11, поперечный- 5 см.

Аускультация.

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

Осмотр.

Припухлости, покраснения, рубцов в области живота и поясницы нет.

Пальпация.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке нет. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в местах пальпации нет.

Перкуссия.

Болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация.

Шума над а. renalis нет.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб:

- давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, возникающие по утрам и стихающие спустя 1 час после приема 1 т Нитроглицерина под язык.

- ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение.

- инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж).

- отёки нижних конечностей преимущественно по вечерам.

Развития заболевания, данных анамнеза, данных объективного исследования, данных лабораторных исследований:

-, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия, повышен индекс атерогенности, СОЭ повышена.

Данных инструментальных исследований:

- Электрокардиография: Ритм синусовый, ЧСС 76 уд/мин, отклонение ЭОС влево, ГЛЖ с хронической ишемией боковой области ЛЖ, замедление AV проводимости.

- Ретгенография грудной клетки: Эмфизема. Пневмосклероз. Атеросклероз аорты.

Выставляю окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание- ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III (кл.). Гипертоническая болезнь III стадия 3 степени, риск 4 (ИБС, ХСН, ГЛЖ, ДЭП, дислипидемия).

Осложнения основного заболевания- ХСН Iст. ФК III. ДЭП IIст. смешанного генеза (склеротического, гипертонического).

Сопутствующие заболевания- Дорсопатия с поражением шейно-грудного отделов позвоночника. Кисты почечных синусов. Хронический пиелонефрит, латентное течение в стадии нерезкого обострения. ХБП С3б (СКФ-43мл/мин. Креатинин крови-0,095 мм/л).

Лечение.

Режим: полупостельный.

Диета: стол № 10, с ограничением жиров животного происхождения, углеводов.

Медикаментозное лечение:

1) В1-адреноблокаторы:

(Блокируя бета-1 рецепторы сердца, Метопролол вызывает ряд эффектов. Отрицательный хронотропный эффект заключается в снижении ЧСС. Отрицательный инотропный – в снижении силы сердечных сокращений. Отрицательный дромотропный – в замедлении проводимости. Отрицательный батмотропный – в угнетении сердечного автоматизма.)

 

Rp: Metoprololi 0,1 №50

D.S: Внутрь по 1 таблетке 3 р./д.

2) Ингибиторы АПФ:

(Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение МОК и повышение толерантности миокарда к нагрузкам. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.)

 

Rp.:Enalaprili maleatis 0005

D.t.d. N 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1-2 раза в сутки.

 

3) Кардиопротектор:

(Кардиопротектор, нормализующий метаболизм миокарда. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода.)

 

Rp.: Cardionate 0,025

D.t.d. N. 40 in caps.

S. Внутрь по 1-2 капсулы в сутки.

 

4) Антиангинальные средства:

(Эффекты нитроглицерина обусловлены способностью высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором. Расслабление гладких мышц сосудистой стенки вызывает расширение сосудов, что снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка) и сопротивление большого круга кровообращения (постнагрузка). Это уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных сосудов улучшает коронарный кровоток и способствует его перераспределению в области со сниженным кровоснабжением, что повышает доставку кислорода в миокард.)

 

 

Rp.: “Nitrosprey-ICN” N 1

D.S. Применять для купирования приступа стенокардии. Распылить 1-2 дозы под язык, в положении сидя или лежа.

Rp.: Tab. Monosani 0.02

D.t.d. N 60

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день утром и днем.

5) Антиагрегант:

(подавление действия фермента циклооксигеназы приводит к тому, что блокируется образование в тромбоцитах биологически активного вещества – тромбоксана А2, который активизирует действие тромбоцитов, их склеивание (агрегацию), суживает кровеносные сосуды.)

Rp.: Tab. “Cardiomagnil” N 30

D.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз день вечером.

 

Прогноз.

При приеме всех прописанных лекарственных средств и соблюдении всех рекомендаций - относительно благоприятный.

 

 

Экзаменационная история болезни

Шутова Серафима Матвеевна, 84 года.

Основной клинический диагноз:

Основное заболевание- ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III (кл.). Гипертоническая болезнь III стадия 3 степени, риск 4 (ИБС, ХСН, ГЛЖ, ДЭП, дислипидемия).

Осложнения основного заболевания- ХСН Iст. ФК III. ДЭП IIст. смешанного генеза (склеротического, гипертонического).

Сопутствующие заболевания- Дорсопатия с поражением шейно-грудного отделов позвоночника. Кисты почечных синусов. Хронический пиелонефрит, латентное течение в стадии нерезкого обострения. ХБП С3б (СКФ-43мл/мин. Креатинин крови-0,095 мм/л).

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Зав. кафедрой: заслуженный работник здравоохранения УР, заслуженный врач РФ, почетный академик ИГМА, д.м.н. профессор Вахрушев Я. М. Преподаватель: к.м.н. ассистент кафедры Ляпина М.В. Куратор: студентка 318 группы лечебного факультета Кутявина М.В.

 

Ижевск, 2016г

Паспортные данные:

1. Ф.И.О: Шутова Серафима Матвеевна

2. Возраст: 84

3. Пол: женский

4. Профессия: пенсионер

5. Семейное положение: вдова

6. Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Ленина, 110-136.

7. Дата заболевания: начало марта

8. Дата поступления в клинику: 6.05.16г

9. Дата курации: 10.05.16г