Лечение острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Практически у всех больных инфарктом миокарда отмечается дисфункция левого желудочка различной степени выраженности.

 

Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

 

Степень сердечной недостаточности	Частота	Смертность
Клинических признаков сердечной недостаточности нет	33%	6%
Умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы над базальными отделами легких с двух сторон)	38%	17%
Отек легких	10%	38%
Кардиогенный шок	19%	81%

 

Умеренная степень острой левожелудочковой недостаточности у больных ИМ проявляется небольшой одышкой, небольшим цианозом губ, носа, ушных раковин, тахикардией, глухостью тонов сердца, отсутствием в легких крепитации или мелкопузырчатых хрипов.

Выраженная степень характеризуется значительной одышкой (при этом больной пытается занять возвышенное положение), цианозом, тахикардией (ЧСС больше 100-110), глухостью сердечных тонов, появлением в нижних отделах легких мелкопузырчатых хрипов и крепитации.

Тяжелая степень проявляется сердечной астмой и альвеолярным отеком легких.

 

Принципы лечения острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда с учетом степени:

1 степень. Специфическое лечение не требуется.

2 степень. Основной гемодинамической проблемой является повышение диастолического давления наполнения левого желудочка и, следовательно, давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Лечение состоит в уменьшении преднагрузки путем использования диуретиков и нитроглицерина. Следует помнить, что влажные хрипы в легких и рентгенологические признаки застоя исчезают через 1-2 часа после нормализации ДЗЛА.

3 степень. Гемодинамические изменения, требующие коррекции, — повышение ДЗЛА и существенное снижение СИ (сердечный индекс). Для снижения ДЗЛА используют диуретики и нитроглицерин, для повышения СИ — натрия нитропруссид, который снижает постнагрузку и увеличивает СИ.

4 степень. См. раздел "Лечение кардиогенного шока".

Примечания: СИ - сердечный индекс; ОПСС - общее периферическое со-противление сосудов; ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии.

 

Лечение кардиогенного шока

Кардиогенный шок — синдром, развивающийся вследствие резкого нарушения насосной функции левого желудочка, характеризующийся неадекватным кровоснабжением жизненно важных органов с последующим нарушением их функции.

Диагностические критерии кардиогенного шока:

1) систолическое АД при двух последовательных измерениях ниже 90 мм рт. ст. (у больных с предшествовавшей шоку артериальной гипертензией — ниже 100 мм рт. ст.).

2) пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД) 20 мм рт. ст. или меньше;

3) нарушения сознания (от легкой заторможенности до психоза или комы);

4) снижение диуреза менее 20 мл/ч;

5) симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная "мраморная", влажная кожа; спавшиеся периферические вены; снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока (об этом свидетельствует удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливание на логтевое ложе или ладонь, в норме это время
меньше 2 с).

Лечебная программа при кардиогенном шоке:

1. Общие мероприятия

- Обезболивание.

- Оксигенотерапия.

- Тромболитическая терапия.

- Гемодинамический мониторинг.

2. Внутривенное введение жидкости.

3. Снижение периферического сосудистого сопротивления (нитропруссид натрия).

4. Повышение сократимости миокарда (допамин, добутамин).

5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация.

6. Хирургическое лечение.

 

Данные пункты лечебной программы могут в определенной мере рассматриваться в качестве этапов купирования кардиогенного шока.

Этап 1: обезболивание, оксигенотерапия, мониторинг

Этап 2: коррекция давления наполнения левого желудочка — внутривенное введение жидкостей (при отсутствии противопоказаний)

Этап 3: Повышение сократимости миокарда — применение инотропных средств

Этап 4: чрескожная баллонная коронарная ангиопластика

внутриаортальная баллонная контрапульсация

хирургическое вмешательство

 

Лечение тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда клинически диагностируются у 10% больных, однако при аутопсии частота их выявления достигает 45%, что свидетельствует о частом бессимптомном течении тромбоэмболии. Тромбоэмболические осложнения могут стать причиной смерти больных инфарктом миокарда.

Одним из наиболее опасных для жизни тромбоэмболических осложнений является тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда заключается прежде всего в гепаринотерапии.

 

Лечение перикардита

Приблизительно у 10-20% больных в остром периоде инфаркта миокарда обнаруживаются признаки перикардита. Чаще всего перикардит развивается при трансмуральном инфаркте миокарда. Течение перикардита в большинстве случаев благоприятное, обычно перикардит сухой (фибринозный).

Лечебные мероприятия при перикардите заключается в следующем.

Назначаются НПВС — индометацин (75-100 мг в сутки), вольтарен или ортофен (75-100 мг в сутки), ибупрофен (0.6-1.2 г в сутки). Лечение НПВС проводится в течение 6-7 дней на фоне приема антацидных средств (во избежание повреждения слизистой оболочки желудка).

При выраженном болевом синдроме и недостаточной эффективности НПВС может проводиться лечение глюкокортикоидными препаратами. Назначается преднизолон в начальной суточной дозе 20-40 мг с быстрым ее уменьшением, курс лечения обычно не превышает 7-10 дней. Длительная терапия глюкокортикоидами противопоказана.