Sd недостаточности кишечного всасывания (Sd мальабсорбции)

- это патологическое состояние, обусловленное нарушением транспорта питательных веществ с по­верхности тонкой кишки в кровь и лимфу. Проявляется хронической диареей (>3 нед.), приводит к выраженному нарушению питания больного с метаболическими расстройствами - трофологическая недостаточность (нарушение всех обменов).

Виды мальабсорбции:

· первичная;

· вторичная.

Причины первичного Sdа мальабсорбции

· наследственные или врождённые изменения в строении слизистой оболочки тонкой кишки;

· генетически обусловленные ферментопатии, т.е. дефицит в слизистой оболочке кишечника специфиче­ских ферментов-переносчиков (глютеновая энтеропатия).

Первичный Sd, как правило, проявляется в детском возрасте. Особенность первичного Sd мальабсорбции, обусловленного ферментопатией - селективное нарушение всасывания отдельных веществ.

Причины вторичного Sdа мальабсорбции

Различные заболевания и патологические процессы слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к диффузному повреждению и уменьшению всасывающей поверхности:

· нарушения переваривания пищи (Sd мальдигестии). В случае, когда мальдигестия является причиной мальабсорбции - это Sd мальассимиляции;

· хронические энтериты с атрофией слизистой;

· резекция более 1 м тонкой кишки;

· болезнь Крона;

· лучевое поражение тонкой кишки;

· ХПЖН;

· портальная гипертензия;

· амилоидоз, туберкулёз, МАLТ-лимфомы кишечника;

· эндокринные заболевания - тиреотоксикоз (из-за усиления перистальтики кишечника), гастринома.

Патогенез. При заболеваниях тонкой кишки, особенно в случае атрофии СО, всасывающий эпителий трансформируется в железистый и диаметр пор на поверхности слизистой, через которые происходит всасы­вание, уменьшается. При этом, как правило, нарушается и гормональная регуляция процессов всасывания.

Нарушение кишечного лимфооттока и брыжеечного кровоснабжения значительно ухудшает дальнейший транспорт всасывающихся веществ.

К нарушению всасывания приводят и все факторы, вызывающие расстройства мембранного пищева­рения, т.к. при этом нарушается расщепление веществ до составляющих частей, способных всасываться.

Расстройство механики всасывания может быть связано с дисбактериозом кишечника, усиленным ростом м/ф в тонкой кишке.

Может быть ускорен пассаж пищеварительных масс по кишечнику вследствие моторных нарушений - ускорения перистальтики, т.к. сокращается время контакта химуса со всасывающей поверхностью кишки.

Клинические проявления. Все клинические проявления делят на 2 группы:

· местные (кишечные);

· общие (внекишечные).

Кишечные симптомы проявляются следующими жалобами:

· диарея;

· полифекалия;

· урчание и переливание вокруг пупка;

· метеоризм;

· боли в параумбиликальной области;

· плохая переносимость определенных пищевых продуктов.

Выраженность кишечной симптоматики зависит от степени поражения тонкой кишки основным за­болеванием и обусловлено в основном нарушением переваривания пищи и расстройством моторной функ­ции кишечника.

Диарея может быть 4-х видов (см. "Расспрос больных с заболеваниями ЖКТ"):

· осмотическая;

· секреторная;

· моторная;

· экссудативная.

Общая симптоматика свидетельствует о нарушении основных процессов обмена веществ и функ­ции ряда органов и систем, что обусловлено недостаточным поступлением пищевых веществ из кишечника. Глубина этих нарушений зависит от выраженности нарушения процессов всасывания в тонкой кишке (нарушение гидролиза пищевых веществ, накопление продуктов гидролиза в просвете кишечника из-за нарушения всасывания, в результате чего повышается осмотическое давление в просвете кишечника, увеличиваются перистальтика и газообразование). Эта группа Sp более специфична для Sd мальабсорбции. Как правило, Sp усиливаются во второй половине дня и ночью

Общие симптомы -это признаки недостаточного поступления к тканям и органам пищевых веществ из кишечника. Выделяют следующие группы:

А. Sp, обусловленные нарушением всасывания белков.

· снижение массы тела (трофологическая недостаточность) NB! дистрофия - морфологический признак!

· истощение вплоть до кахексии;

· общая слабость;

· снижение работоспособности;

· гипоонкотические отёки;

· б/х анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия.

Б. Sp, обусловленные нарушением всасывания жиров:

· истончение ПЖК, уменьшение объема висцерального жира;

· нарушение эндокринных функций (для функционирования ЖВС необходим Хс!) - полигландулярная недостаточность: гипокортицизм (мышечная слабость, снижение АД, гиперпигментация кожи), гипофункция ЩЖ, угнетение функции половых желез;

· б/х анализ крови: гиполипидемия, гипо-Хс-емия.

В. Sp, обусловленные нарушением всасывания электролитов, развиваются особенно рано при наличии секреторной диареи

· гипо-Na-емия: жажда, сухость языка и кожи, тахикардия, артериальная гипотензия;

· гипо-K-емия: мышечная слабость, миалгия, ослабление сухожильных рефлексов, уменьшение мышечной моторики, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, депрессия сегмента SТ, уплощение двухфазного зубца Т);

· гипо-Ca-емия: судороги мелких мышц (писчий спазм), парестезии и онемение губ, языка, кончиков пальцев рук, повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз, остеомаляция, боли в костях и переломы;

· дефицит Fe: гипохромная анемия;

· дефицит Zn, Mn: нарушение половых функций, специфические изменения ногтей (белые пятна).

·

Г. Sp, обусловленные нарушением всасывания витаминов - признаки полигиповитаминоза. Сначала развиваются Sp нарушения всасывания жирорастворимых витаминов.

· гиповитаминоз А: снижение зрения в сумеречное время, шелушение кожи;

· гиповитаминоз Д: боли в костях, остеопороз;

· гиповитаминоз С и К: геморрагический Sd - кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния на коже (в ОАК - ↓ ПТИ);

· гиповитаминоз Е: кожные изменения, нарушения половой функции.

NB! Витамины А, Е, С - естественные антиоксиданты, при их дефиците активируется ПОЛ.

· гиповитаминоз В₁: жжение, покалывание в руках и ногах, ползание "мурашек" на коже рук и ног (парестезии), боли в ногах, расстройство сна, депрессия;

· гиповитаминоз В₂: дерматит крыльев носа и носогубных складок, "заеды" в углах рта, конъюнк­тивит, глоссит, пигментация открытых участков кожи;

· гиповитаминоз РР: глоссит, дистрофические и воспалительные поражения кожи (пеллагра), изменение поведения и личности в целом (зануды);

· гиповитаминоз В₁₂ и фолиевой кислоты: мегалобластическая анемия;

Лабораторная и инструментальная диагностика.

ОАК.

· гипо- или гиперхромная анемия;

· резкое ускорение СОЭ;

· лейкоцитоз с НФ-ым сдвигом влево;

· лимфоцитоз (объективный признак трофологической недостаточности

Биохимическое исследование крови.

· гипопротеинемия (< 65 г/л), диспротеинемия;

· снижение содержания жиров и холестерина (< 3,5 ммоль/л);

· гипо-K-емия (< 3,4 ммоль/л);

· гипо-Na-емия (< 130 ммоль/л);

· гипо-Ca-емия (<2,3 ммоль/л).

ОАМ

· олигурия - характерна при Sd мальабсорбции с тяжелой диареей;

· анурия - при выраженных электролитных нарушениях.

Копрологическое исследование - основной метод исследования

· полифекалия;

· стеаторея;

· креаторея;

· амилорея;

· наличие остатков слабо переваренной пищи.

Методы исследования кишечного всасывания (абсорбции) основаны на введении в кишечник (чаще через рот) определённых веществ (глюкоза, триглицериды, аминокислоты) с последующим определением их в крови, кале, моче, выдыхаемом воздухе или слюне.

Все методы исследования кишечника делят на:

· прямые, при которых принятое рег оs то или иное вещество определяется в кале. Количество его поте­ри с калом зависит только от функционального состояния ЖКТ. Например, можно определить количест­во жира, выделившегося за сутки с калом. При нормальной абсорбции жира с калом выделяется не более 5 г. Если жира выделяется больше, то это свидетельствует о стеаторее и о снижении его всасывания.

· косвенные, при которых о всасывающей способности тонкой кишки судят по появлению и концентра­ции принятого рег оs вещества в крови или моче.

Классический тест на определение всасывающей способности тонкой кишки - тест с Д-ксилозой (пентоза). В норме Д-ксилоза всасывается в тонкой кишке, попадает в кровь и выводится с мочой. При нормальном всасывании после приема внутрь/ввода 25 г. Д-ксилозы в течение 5 часов с мочой выделяется не менее 5 г. этого углевода. Параллельно больному через 90 мин. берут сыворотку крови для определения содержания Д-ксилозы (в норме - не менее 2 ммоль/л). При нарушении всасывания в тонкой кишке содержание Д-ксилозы в моче и крови резко снижено, и Д-ксилоза выводится в основном с калом.

Водородно-дыхательный тест - метод оценки количества бактерий (м/ф)

Радиоизотопные исследования. Белки, жиры, углеводы метят изотопами (J) и прослеживают их путь.

Инструментальные методы исследования в основном применяют для выявления причины мальабсорбции