Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

Пальпация сосудов

проводится с целью уточнения информации, полученной при осмотре, выявления патологических изменений стенок сосудови определения основных свойств артериального и венного пульса.

Артериальный пульс вызывается волной повышенного давления, возникающей в момент систолы ЛЖ и распространяющейся поартериям БКК при каждом сокращенииЛЖ. Пальпация пульса имеет большое диагностическое значение, так как дает очень много ценных сведений о состояниицентральной (сердце) и периферической (артериальные сосуды) гемодинамики. Чаще всего свойства пульса исследуют путем пальпации лучевой артерии, при необходимости проводится пальпация артерий других областей. При подозрении на патологию артерий нижних конечностей и системном поражении сосудов обязательна пальпация артерийнижних конечностей (бедренных, подколенных, артерий тыла стопы).

При пальпации пульса на лучевой артерии определяют следующие его свойства:

– одинаковость пульса,

– частота и регулярность,

– наполнение и напряжение,

– величина пульса,

– форма пульсовой волны,

– наличие альтернации и дефицита пульса,

– состояние артериальной стенки.

Свойства артериального пульса зависят от:

– частоты, скорости и силы сокращений левого желудочка,

– ударного объема левого желудочка и сердечного выброса,

– эластичности сосудистой стенки, величины просвета и проходимости пальпируемой артерии,

– величины периферическою сосудистого сопротивления.

Для определения симметричности (одинаковости) пульса проводят одновременную пальпацию правой и левой лучевой артерий. У здорового человека пульс имеет одинаковое наполнение на правой и левой лучевой артерии.

Величина пульса определяется объемом крови, поступающим в данную артерию. Уменьшение величины пульса или его исчезновение с одной стороны (чаще слева) связано с обструкцией или полной обтурацией артериальных сосудов выше места пальпации (на уровне брахеоцефального ствола, плечевой или локтевой артерии). Может быть обусловлено атеросклеротическим или воспалительным процессом в сосудистой стенке, перенесенным неспецифическим аортоартериитом, врожденной аномалией артерии, сдавлением сосудистого ствола увеличенными плотными лимфоузлами, опухолью, увеличенным ЛП (атриомегалия) при митральном стенозе) - Sp Попова (уменьшается наполнение пульса на левой руке, т.к. увеличенное ЛП сдавливает левую подключичную артерию)

Разница в величине пульса на верхних и нижних конечностях является одним из достоверных признаков коарктации (сужения) аорты, может наблюдаться также при облитерирующем атеросклерозе и облитерирующем тромбангаите подвздошных артерий и артерий нижних ко­нечностей.

Частота пульса определяется по количеству пульсовых волн в минуту. У здорового человека в состоянии покоя составляет 60–80/мин (подсчитать за 15 сек и умножить на 4). В норме частота пульса соответствует ЧСС. При физической и психоэмоциональной нагрузке частота пульса увеличивается, в состоянии покоя, особенно во время ночного сна – уменьшается, что связано с физиологическим изменением тону­са симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нерв­ной системы.

Уменьшение частоты пульса ниже 60 в минуту расценивается как частый пульс (pulsus rarus), увеличение свыше 80 – как редкий пульс (pulsus frequens).

Изменения частоты пульса могут быть обусловлены экстракардиальной и кардиальной патологией.

Урежение пульса наблюдается при острой вирусной инфекции (сыпной тиф), тяжелых травмах черепа, мозговой коме различного генеза, в том числе и при остром нарушении мозгового кровообращения, гипотиреозе. Учащение – при гипертермии, тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии, анемии.

При патологии ССС системы урежение пульса может быть обусловлено дисфункцией СУ (СССУ, синоаурикулярная блокада), АВ блокадой II-III степени, учащение – пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией (синусовой, предсердной, узловой и желудочковой), тре­петанием и фибрилляцией предсердий. Стойкая тахикардия выявля­ется также при гемодинамических нарушениях: острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточности.

Ритмичность (регулярность) пульса (и сердечного ритма) определяетсяпо про­должительности интервалов между очередными пульсовыми волнами в течение определенного отрезка времени (чаще всего - в течение минуты). Если пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, пульс регулярный (ритмичный), что может быть при различной частоте пульса (и при брадикардии, и при тахикардии).

При некоторых нарушениях сердечного ритма регулярность пульса нарушается, пульс становится нерегулярным, аритмичным (pulsus irregularis). Нерегулярный пульс выявляется при тахи– и брадиаритмии, фибрилляции (мерцании) и трепетании предсердий, экстрасистолии, параситолии, синдроме слабости и отказе синусового уз­ла, АВ диссоциации, АВ блокаде II степени.

Величина пульса является показателем амплитуды давления, то есть разницы между величиной систолического и диастолического давления. Это производное таких показателей как наполнение и напряжения пульса.

Определяется количеством крови, выброшенным в сосуды большого круга кровообращения левым желудочком, и степенью на­пряжения сосудистой стенки, то есть прямо пропорциональна сердеч­ному выбросу и ударному объему левого желудочка и обратно про­порциональна периферическому сосудистому сопротивлению.

По величине пульс может быть большим и малым.

Большой или высокий пульс (pulsus magnus seu altus) выявляется при увеличении ударного объема левого желудочка, что характерно для аортальной недостаточности, тиреотоксикоза. при физическом напряжении. Высокий пульс выявляется также при понижении напряжения сосудистой стенки, например, при гипертермии.

Малый пульс (pulsus parvus) выявляется при снижении ударного объема левого желудочка (острая и хроническая сердечная и сосудистая недостаточность, желудочковая тахикардия) и повышении напряжения сосудистой стенки (рефлекторный спазм артериол большого круга кровообращения при острой сосудистой недостаточности).

Резкое снижение ударного объема левого желудочка при острой сердечной и сосудистой недостаточности может привести к paзвитию так называемого "нитевидного" пульса (pulsus filiformis) – это значительно учащенный, малый и мягкий пульс.

Напряжение пульса обусловлено внутриартериальным давле­нием и сопротивлением (тонусом) сосудистой стенки, а значит и пе­риферическим сосудистым сопротивлением. Соответствует примерно уровню диастолического давления. Определяйся по степени сопро­тивления сосудистой стенки давлению пальца исследующего при по­пытке сдавить пальпируемую артерию. В зависимости от степени сопротивления сосуда давлению пальца различают твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus moilis) пульс. Твердый пульс выявляется при повышении диастолического давления (синдром артериальной гипертензии), пульсовая волна при этом прощупывается в течении всего сердечного цикла, не исчезает при надавливании пальцем. Мягкий – легко исчезает под давлением пальца и выявляется при снижении общего периферического сосуди­стого сопротивления (острая сосудистая недостаточность различного генеза).

Наполнение пульса определяется величиной сердечного вы­броса. По наполнению пульс может быть полным (pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus). Полный пульс характерен для артериальной гипертензии, пустой – для сосудистой недостаточности.

Форма пульса определяется скоростью нарастания и падения пульсовой волны и продолжительностью фазы плато пульсовой вол­ны, что зависит от скорости и продолжительности сокращения (систолы) левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тону­са.

Скорый и короткий пульс (pulsus celer seu brevis) характери­зуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны, вторая ощущается пальцем исследователя очень короткое время. Такой пульс выявляется при аортальной недостаточности, при этом пульсовая волна высокая (pulsus magnus seu altus) и скорая, что создает впечатление скачущего пульса (pulsus sallans). При таком пульсе разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) обычно превышает 60 мм рт. ст. (при норме 30–45 мм рт ст.). Кривая пульса на сфигмограмме имеет быстрый подъём, достигает вершины с опережением, образует короткое и высокое плато, после чего быстро опускается.

Скорый пульс без существенного уменьшения продолжительности пика пульсовой волны выявляется при некоторых вариантах артериальной гипертензии у больных с пониженным тонусом сосуди­стой стенки, обусловленным снижением ее упруго-эластических свойств (чаще при атеросклерозе), при гиперкинетическом синдроме у больных с гипертермией, нейроциркуляторной дистонией, анемией, тиреотоксикозом, при болезни Педжета, бери–бери, брадиаритмиях, открытом артериальном протоке, артериовенозных аневризмах.

Медленный пульс (pulsus tardus seu longus) характеризуется уменьшением скорости нарастания и падения пульсовой волны и уве­личением продолжительности фазы плато пульсовой волны. Это свя­зано с уменьшением скорости сокращения и расслабления левого же­лудочка и увеличением продолжительности систолы левого желудочка. Наблюдается при наличие препятствия на пути оттока крови из левого желудочка в аорту (аортальный стеноз, высокая систолодиастолическая гипертензия). Кривая пульса имеет более медленный подъем, достигает вершины с опозданием, образует длительное и сравнительно низкое плато, после чего медленно опускается.

Альтернация (pulsus alternans) - это изменение амплитуды от­дельных пульсовых волн (альтернация) возникает при нарушении со­кратимости ЛЖ и изменении величины его диастолического наполнения в чередующихся сердечных циклах. Альтернация, обусловленная нарушением механической функции левого желудочка, обусловлена изменением УО ЛЖ при:

– периодическом выключении из сокращения части миокардиальных волокон, в которых нарушены биоэнергетические процессы, что характерно для ИБС, особенно для ост­рого инфаркта миокарда,

– вращении сердца вокруг вертикальной оси при массивном выпотном перикардите.

Альтернация, возникающая вследствиеизменения КДО ЛЖ наблюдается при аритмиях различного происхождения:

– брадиаритмиях при СССУ, АВ блокаде II-III степени.

– пароксизмальной желудочковой тахикардии с АВ диссоциацией и комплексами "захвата".

– мерцательной аритмии, особенно при ее тахисистолической форме,

– экстрасистолической аритмии.

Пульсовая волна, следующая после короткого диастолического интервала, имеет меньшую величину, чем пульсовая волна, следующая после более продолжительного диастолического интервала. Это связано с величиной КДО и УО ЛЖ, которые увеличиваются при увеличении продолжительности диастолы.

Дефицит пульса (pulsus dificiens) отражает несоответствие между количеством пульсовых волн и числом сердечных сокращений, что наблюдается ранней желудочковой экстрасистолии и тахисистолической форме мерцательной аритмии вследствие резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочков, что определяет резкое уменьшение величины УО ЛЖ, не соз­дающего адекватного повышения внутриартериального давления. Та­кое сокращение не сопровождается появлением пульсовой волны, по­этому число сердечных сокращений оказывается больше, чем число пульсовых волн. Дефицит пульса при мерцательной аритмии сочетается с выра­женной альтернацией пульсовых волн, что указывает на единую при­роду данных нарушений.

Парадоксальный пульс выявляется при слипчивом перикар­дите, характеризуется парадоксальной реакцией на дыхание: урежение частоты пульса на вдохе за счет сдавления крупных вен и умень­шения кровенаполнения сердца.

О состоянии артериальной стенки судят по результатам паль­пации опорожненного сосуда. Для этого лучевую артерию сдавлива­ют указательным и безымянным пальцем до исчезновения пульса, а средним пальцем ощупывают артерию. В норме лучевая артерия не прощупывается или прощупывается с трудом в виде мягкой гладкой трубочки, склеротически измененная артерия прощупывается в виде плотного бугристого тяжа, при этом она может быть извилистой с чёткообразными утолщениями (атероматозные бляшки). Однако подобные изменения выявляются чаще не на лучевой, а на височной, плечевой и, реже, локтевой артерии.

Пульсация вен в отличие от артериальной медленная, волнообразная, часто диффузная, ее интенсивность меняется от положения исследуемого, при пальпации у здорового человека "отрицательный" венный пульс исчезает.

Пальпация шейных вен проводится с целью уточнения генеза венного пульса. Для этого указательным пальцем сдавливается срединный участок поверхностной яремной вены, при этом "-" венный пульс в краниальном отделе исчезает, а в дистальном уменьшается, что свидетельствует о нормальной работе ПП и ПЖ. "+" венный пульс, выявляемый у больных с не­достаточностью трикуспидального клапана, легко прощупывается в виде относительно сильной волны. При сдавливании пульсирующей вены каудальная ее часть переполняется кровью и продолжает пуль­сировать, а краниальная, хотя и заполняется кровью, но не пульсиру­ет.

На артериях выслушиваются тоны и шумы, которые могут быть истинными и ложными.

Ложные шумы возникают при нарушении техники аускультации в результате сужения артерии при чрезмерном давлении фонен­доскопа на выслушиваемую артерию. При этом появляется систоли­ческий шум, который может быть очень резким. При полном сдавлении артерии систолический шум исчезает и появляется ложный систолический тон.

Истинные тоны и шумы по месту своего образования могут быть аутохтонными (образующимися в месте аускультации) и про­водными.

У здорового человека на артериях, расположенных близко к сердцу (подключичных, сонных, позвоночных), выслушиваются ис­тинные артериальные тоны, образующиеся при работе сердца. У пол­ных и, особенно, пожилых людей, а также при атеросклеротическом поражении артерий (уплощение сосудистой стенки), при аортальных пороках, аневризме аорты эти тоны исчезают. Артерии, отдаленные от сердца (плечевые, бедренные) у здоровых людей бывают либо «немыми», либо над нами выслушивается один систолический тон.

Патологические гоны выслушиваются на дистальных сосудах при скором и большом пульсе (аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, фебрильная лихорадка), выраженном уплотнении стенок аорты и ее ветвей, аортальном стенозе и аневризме аорты:

– систолический тон на артериях среднего калибра (тиреотоксикоз, лихорадка),

– двойной тон Траубе на бедренной артерии (аортальная недостаточность),

– тройной тон на сонных артериях в сочетании с трёхтактным дрожанием сонных артерий (аортальный стеноз).

Патологические артериальные шумы. Аутохтонные:

– систолический шум, образующийся при сужении артерии (АС бляшка, пристеночный тромб, воспалительный отек сосудистой стенки) на том или ином уровне,

– двойной шум Дюрозье (систоло–диастолический) на бедрен­ных артериях при аортальной недостаточности.

Артериальное давление (АД)

– это давление крови в артериальной системе, уровень которого зависит от количества крови, поступающей в артерии в момент систолы ЛЖ, объема крови, отте­кающей из артерий БКК через капилляры в венозное русло, емкости сосудистого русла и напряжения стенок артериальных сосудов, оказывающих сопротивление перемещающе­муся потоку крови.

Системное АД – это давление, которое оказывает кровь на артерии БКК, в отличие от давления на артерии МКК (традиционным способом не измеряется). Величина системного АД прямо пропорциональна МОК и ОПСС.

АД = МОК*ОПСС

МОК = УО*ЧСС

УО – это объем крови, который выбрасывает ЛЖ в систолу за одно сокращение.

ОПСС – величина сопротивления оттоку крови из артериол в капиллярную сеть.

Чем больше УО и ЧСС, тем выше АД.

Уровень АД отражает состояние цен­тральной (сердце) и периферической (сосуды) гемодинамики. В течение сердечного цикла АД меняется синхронно с фазами сердечного цикла.

Во время систолы ЛЖ, когда в артериальное рус­ло поступает новая порция крови, уровень АД максимален. Это так называемое максимальное (систолическое) давление, которое зависит от величины сердечного выброса и скорости перемещения крови из левого желудочка в аорту; выражает весь запас кинетической энергии столба крови в систолу; является суммой бокового и ударного давлений. Зависит от объема крови, скорости максимального изгнания крови и растяжимости стенок аорты. Величина сердечного выброса (порции крови, которая поступает в аорту во время систолы ЛЖ) зависит от силы сокращения, а скорость перемещения крови в аорту – от скорости сокращения ЛЖ. Следовательно, уровень систолического давления определяется силой и скоростью сокращения ЛЖ. В норме равняется 100-130 мм.рт.ст.

Во время диастолы (к концу) ЛЖ уровень АД минимален, что связано с прекращением поступления крови в аорту и продолжающимся перемещением ее по артериям и венам БКК. Это так называемое минимальное (диастолическое) давление, уровень которого зависит в основном от ОПСС, а также от ЧСС, ОЦК и упруго-вязких свойств крови. В норме равняется 60-90 мм.рт.ст.

Более постоянной (стабильной) величиной является среднее динамическое давление, отражающее величину давления непрерывного потока кро­ви на артериальную стенку независимо от фаз сердечного цикла (при отсутствии пульсовых колебаний), т.е. среднее динамическое давление отражает энергию непрерывного потока крови, направленного из артериальной в венозную систему БКК. В норме равняется 80-100 мм.рт.ст. Наиболее точный расчет – осциллографическим методом. На практике рассчитывается по формуле Хикема:

АДсред. = ДАД + (САД – ДАД) / 3

Боковое (истинное) систолическое давление отражает давление крови на стенки сосудов в момент систолы ЛЖ. В норме равняется 90-110 мм.рт.ст.

Истинное пульсовое давление – разница между боковым и диастолическим давлением (при измерении манжетным способом – между систолическим и диастолическим), отражает степень колебания сосудистой стенки под влиянием пульсирующего потока крови. В норме равняется 40-50 мм.рт.ст.

АД наиболее простой и сравнительно точный показатель гемодинамики (как центральной, так и периферической), и поэтому определение АД обязательно при каждом обращении к терапевту, т.к. позволяет выявить ранние формы артериальных гипо- и гипертензий и начать своевременное лечение и профилактику.

САД чётко коррелирует с риском развития осложнений артериальной гипертензии: чем выше САД, тем выше риск развития инфаркта миокарда.