Расспрос больных с заболеваниями кишечника.

К основным жалобам больных при заболеваниях кишечника относятся:

· боль в животе;

· метеоризм;

· урчание и переливание в кишечнике;

· расстройства стула;

· кровотечение.

Боль при заболеваниях тонкого кишечника локализуется в параумбиликальной области (вокруг пупка), а при заболеваниях толстого кишечника - в левой (чаще) и правой подвздошных областях, левом и правом п/р. Самой частой причиной боли в прав. п/р являются заболевания толстого кишечника.

Отличительные признаки боли в кишечнике:

· отсутствие связи с приёмами пищи (иногда трансверзит может давать усиление боли после еды из-за расши­рения желудка);

· при органических заболеваниях кишечника боли появляются или усиливаются во 2-ой половине дня, ближе к вечеру, ночью. Это связано с суточным ритмом работы кишечника.

По причинам и механизмам возникновения выделяют:

1. Спастические боли

· воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона, ишемический колит);

· глистные инвазии;

· отравления солями тяжёлых металлов (ртуть, мышьяк, сулема);

· синдром раздражённого кишечника (СРК).

Боль не имеет строгой локализации, часто носит опоясывающий характер. Резкая, приступообразная, умень­шается или купируется спазмолитиками, или проходит самостоятельно. Такая спастическая боль носит на­звание кишечной колики.

2. Дистензионные боли

· метеоризм;

· запоры;

· органические препятствия по ходу кишечника (кишечная непроходимость).

Боль тупая, распирающая, чаще в подреберьях. Усиливается обычно ночью, после приёма продуктов провоцирующих метеоризм. Купируется после отхождения газов, дефекации, очистительной клизмы.

3. Перитониальные боли

А. Острая:

· прободение стенки кишки при НЯК,

· прободение стенки кишки при распаде опухоли,

· перфорация стенки кишки инородным телом (рыбья кость),

· переход воспалительного процесса на брюшину при болезни Крона.

Наступает внезапно, неожиданно. Носит острый, интенсивный характер.

В. Хроническая:

· спаечная болезнь брюшной полости;

· асептическое воспаление брюшины (периодическая болезнь);

· перипроцесс.

Обычно резко усиливается после физической нагрузки, после клизм, рентгенологических исследований.

Урчание и переливание в кишечнике. Причины:

· ускорение моторики кишечника;

· скопление в просвете кишки жидкого химуса с большим количеством газов.

Урчание и переливание провоцируются приемом продуктов, усиливающих газообразование (бобовые, чёрный хлеб) или продуктов, усиливающих брожение. При лактазной недостаточности развивается непереноси­мость натурального молока, что ведет к усилению процессов брожения в кишечнике и появлению урчания и пе­реливания, ощущаемых больными. Т.о. это характерный признак ферментативной недостаточности.

Метеоризм - скопление газов в ЖКТ за счёт усиления газообразования или недостаточного выведения газов из кишечника. Этот симптом встречается у большинства гастроэнтерологических больных.

Пути попадания газов в ЖКТ:

· аэрофагия (наблюдается и у здоровых людей при употреблении сухой пищи в спешке, но воздух не должен опускаться ниже желудка);

· газы, образующиеся в просвете самой кишки;

· газы, диффундирующие из крови.

В норме в ЖКТ содержится - 200 мл газов. За сутки выделяется в среднем ~ 600 мл газов (зависит от индивидуальных особенностей рациона и может колебаться в пределах 20-2000 мл). Газы выделяются следующими путями:

· через рот в виде отрыжки;

· всасываются обратно в кровь и выделяются лёгкими (Н1, ОСЬ). Существуют специальные методы исследова­ния степени колонизации кишечника микрофлорой, основанные на определении концентрации Н в выды­хаемом воздухе.

· из прямой кишки.

Причины метеоризма:

1. алиментарные - связаны с приёмом продуктов богатых целлюлозой (хорошая питательная среда для бактерий - бобовые, черный хлеб, яблоки, капуста). При употреблении бобовых газообразование возрастает в 10 раз,

2. дигистивные - нарушение полостного пищеварения.

· ферментативная недостаточность желудка, поджелудочной железы;

· дефицит жёлчи.

3. дисбиотические - метеоризм возникает вследствие избыточного роста м/ф в гонком кишечнике, где ее в норме быть не должно, и бактериальное расщепление продуктов начинается преждевременно.

4. механические - нарушение эвакуаторной функции кишечника:

· спаечная болезнь;

· опухоли;

· стриктуры, стенозы.

5. динамические - нарушение двигательной функции кишечника (спастические и гипомоторные дискинезии кишечника).

6. циркуляторные - нарушение оттока венозной крови от кишечника. Это первый признак портальной гипертензии. "Ветер предшествует дождю" - метеоризм предшествует асциту.

7. психогенные - возникают вследствие нарушения вегетативной иннервации кишечника.

Расстройства стула при заболеваниях ЖКТ проявляется в виде поносов, запоров или их чередования. Для заболеваний тонкого кишечника наиболее характерна диарея. Запоры при заболеваниях тонкого кишечника возникают чаще всего при кишечной непроходимости. Для заболеваний толстого кишечника характерны как ди­арея, так и запор или их чередование.

Диареей принято называть:

· более жидкий стул;

· выделение кала в большом количестве (в норме 100-200 гр., более 300 гр. - полифекалия);

· частый стул (чаще 2 раз в день).

По причинам и механизмам возникновения выделяют следующие виды диареи:

1. Моторная - усиление моторики кишечника (это обязательное условие всех видов диареи). Часто является вторичным. Моторная диарея - это первичное повышение моторики кишечника. Ускорение перистальти­ки ведёт к быстрому продвижению химуса по кишечнику, вследствие чего пищевые инкременты не успе­вают перевариться, а вода и продукты гидролиза не успевают всосаться. Причины:

· неврозы ("медвежья болезнь") - повышенное содержание ацетилхолина в стенке кишечника;

· гастриномы (гастрин непосредственно действует на мышечные элементы, повышая их активность);

· тиреотоксикоз

· СРК

Диарея непостоянная, периодическая; провоцируется психо-эмоциональным возбуждением; часто возникает по утрам ("симптом будильника" - признак СРК), по­зывы на дефекацию 1-2-3 раза с выделением небольшого количества каловых масс без патологиче­ских примесей.

2. Осмотическая. Причины:

· недостаточность секреторной функции желудка (гастриты с секреторной недостаточностью). При гиперацидных состояниях будут отмечаться явления обстипации.

· секреторная недостаточность ПЖЖ;

· болезни печени и ЖВП, которые сопровождаются нарушением синтеза и выведения желчи.

Дефицит пищеварительных ферментов и желчи приводит к нарушению полостного пищеварения, в ре­зультате чего в просвете кишки накапливаются непереваренные нутриенты, обладающие высокой осмо­тической активностью. Поэтому по осмотическому градиенту из стенки кишки в её просвет выходит вода. Она разжижает химус, что ведёт к повышению давления в просвете кишки. Кишка растягивается и уже вторично усиливается перистальтика. Признаки:

· число дефекаций 3-4 раза в сутки;

· провоцируется приёмом пищи;

· кал обильный, содержит остатки плохо переваренной пищи, имеет жирный блестящий вид за счёт содержания жиров (в норме жиров в кале нет!). Стеаторея является характерным признаком осмотиче­ской диареи. Признаком стеатореи являются следы кала на унитазе. При микроскопии в кале жирные кислоты, нейтральные жиры - признак секреторной недостаточности ПЖЖ и печени.

· купируется при голодании.

3. Секреторная -обусловлена активным транспортом электролитов (Сl^-, К⁺, Na⁺, Са²⁺, Мg⁺) и воды из стенки кишки в её просвет. Причины:

· бактерии, вырабатывающие энтеротоксины (V. cholerae, E. coli - в норме только в толстой кишке, Shigella), попадают в тонкий кишечник через рот;

· токсикоинфекция (Salmonella);

· некоторые вирусы (аденовирусы, ротавирусы, герпетическая инфекция);

· некоторые простейшие (балантидий);

· преждевременная деконъюгация желчных кислот, гастрин, кальцитонин.

Токсины м/о и гормоны соединяются со специфическими белками-рецепторами на энтероцитах и вызывают накопление внутри клеток цАМФ, что приводиn к активации транспорта электролитов и воды в просвет кишечника. Признаки:

· число дефекаций - до 10 и более раз в сутки;

· каловые массы обильные (10 л/сут и <, водянистые, желтоватого цвета, содержащие слизь;

· диарея не купируется голоданием;

· быстро нарастает дегидратация организма и тяжёлые электролитные нарушения.

· в каловых массах большое количество электролитов.

4. Экссудативная

Развивается при воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, болезнь Крона, ишемический колит). При воспалении стенки кишки в её просвет выделяется экссудат, который разжижает каловые массы. Кроме того, воспаление стенки кишки приводит к усилению перистальтики. Признаки:

· частый стул, но каловые массы выделяются малыми порциями;

· кал, как правило, перемешан с кровью, слизью или гноем;

· сопровождается болями в животе, которые часто возникают ночью,

· т.к. вместе с калом больные теряют большое количество белка, то характерно развитие гипопротеинемии, быстрое снижение массы тела, развитие гипоонкотических отёков.

5. Толстокишечная

Признаки:

· очень частый стул, но каловые массы скудные;

· характерно появление болезненных позывов к дефекации с выделением небольшого количеств каловых масс. Часто вместо каловых масс выделяется слизь, кровь, гной. Попадая на воспалённую по­верхность слизистой оболочки прямой кишки, слизь, кровь или гной раздражают рецепторы и вызы­вают позывы к дефекации. Это признак классической дизентерии.

Запором (обстипационный синдром) принято считать:

· опорожнение кишечника реже 1 раза в 2 суток или реже 4 раз в неделю;

· малое количество каловых масс (меньше 100 гр.);

· выделение плотного твёрдого кала (кал повышенной сухости);

· длительный акт дефекации, для осуществления которого требуются дополнительные потужные усилия или применение специальных приёмов.

Острый запор возникает внезапно и характеризуется отсутствием стула в течении более чем 2 суток. Причины:

· острая кишечная непроходимость;

· ЧМТ;

· нарушение функции тазовых органов при заболеваниях СМ;

· применение лекарственных препаратов (активированный уголь, танин и др.).

Хронические запоры формируются постепенно и характеризуются постепенным увеличением про­межутков времени между дефекациями. По причинам выделяют:

1. Алиментарные запоры - приём рафинированной пищи, пищи содержащей большое количество балластных веществ (клетчатка) или резкое ограничение приёма жидкости.

2. Органические запоры - их причиной является органическое препятствие по ходу кишечника:

· стенозы;

· спаечная болезнь;

· опухоли;

· дивертикулиты кишечника;

· врождённые аномалии развития толстой кишки (долихосигма, мегаколон).

3. Дискинетические запоры связаны с нарушением моторики толстого кишечника.

А. Спастические - возникают при повышении моторики кишки и спазме циркулярной мускулатуры, вследствие чего нарушается транзит химуса по толстой кишке. Сопровождается спастически­ми болями чаще в левой половине живота. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневно с отхождением небольшою количества плотных комочков фрагментированного кала ("овечий кал") без чувства опорожнения кишечника.

В. Гипотонические - обусловлены снижением тонуса пропульсивной (продольной) мускулатуры кишеч­ника и замедлением транзита химуса (пожилой возраст, гипотиреоз, сахарный диабет). Из-за длительного нахождения химуса в кишке увеличивается всасывание воды, объём каловых масс уменьшается и происходит их уплотнение. Уменьшается число позывов к дефекации с выделением большого количества сухого "карандашеподобного" кала. Его выделение часто требует дополнительных усилий.

4. Аноректальные запоры. В их основе лежит первичное или вторичное нарушение моторики преимущественно кишечника и в меньшей степени тазового дна.

Причины:

· все болезни прямой кишки (полипы, трещины, геморрой и т.д.);

· нерегулярный ритм жизни (привычные запоры);

· операции на органах малого таза, роды.

Характерны длительные усилия при дефекации, использование дополнительных приёмов. Сопровождает­ся нарушением функции половых органов. У пациента необходимо заново формировать рефлекс на дефе­кацию