Травматичні ушкодження легень і плеври

Травми грудної клітки поділяють на відкриті (проникаючі) і закриті (тупі). За способом нанесення перші поділяють на вогнепальні, колоті, різані, а другі - внаслідок удару, падіння, стискання. Потерпілі скаржаться на біль в ділянці грудей, задуху, пітливість. Під час огляду виявляється блідість шкіри, тахікардія, болючість в ушкодженому місці, може бути крововилив та підшкірна емфізема, гостра дихальна недостатність, шок.

Травми, що супроводжуються переломами ребер, часто ускладнюються пневмотораксом внаслідок розриву легеневої тканини, нутрощевої плеври і попадання повітря у плевральну порожнину. Повітря у плевральну порожнину може потрапляти і ззовні через рану. Рентгенологічно при пневмотораксі в ушкодженій половині грудної клітки по периферії виявляється просвітлення з відсутнім легеневим малюнком.

Мал..23. Пневмоторакс (1,2,), підшкірна емфізема (3).

У випадку відкритого пневмотораксу повітря може поширитись між м'якими тканинами грудної клітки, утворюється підшкірна емфізема, яка клінічно виявляється пальпацією, а рентгенологічно - появою на рівні легень "перистого" малюнка внаслідок розшарування м'язів повітрям.

Часто пневмоторакс супроводжується розривом судин, крововиливом у плевральну порожнину і виникненням гемопневмотораксу. Рентгенологічно у цьому випадку у верхніх відділах ушкодженої половини грудної клітки виявляється просвітлення з відсутнім легеневим малюнком, а у нижніх - однорідна тінь з горизонтальним рівнем, який залишається таким у будь-якому положенні тіла.

Спонтанний пневмоторакс може бути ускладненням різних захворювань легень (туберкульозу, емфіземи, кісти) із-за втягування у патологічний процес нутрощевої плеври і її розрив.

Краще пневмоторакс діагностується за допомогою КТ, яке може виявляти навіть невелику кількість повітря у будь-яких плевральних закутках (напр. у хребтово-середостінному закутку), а також повітря, що потрапило в середостіння через розірваний бронх і розповсюджується по навколобронхових та навколосудинних просторах.

Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) відбувається внаслідок обтурації якоїсь з гілок легеневого стовбура тромбом. Найчастіше трапляється як ускладнення у післяопераційному періоді, або у прикутих до ліжка хворих, коли розвивається тромбофлебіт нижніх кінцівок. Рентгенологічно виявляється ателектаз у вигляді затемнення з нечіткими контурами, можливий плевральний випіт. Обтурація великих гілок легеневого стовбура призводить до гострого легеневого серця, коли збільшуються праві відділи серця, розширюється верхня порожниста вена та дуга легеневого стовбура. Перфузійна сцинтиграфія при ТЕЛА виявляє у легенях ділянку зі зниженою перфузією. Ангіопульмонографія уточнює, оклюзія якої легеневої артерії відбулася.

Мал..24. Кольорова спіральна КТ тромбоемболія гілки лівої легеневої артерії.

Бронхіт

Бронхіт - це запалення бронхів, яке клінічно проявляється кашлем з великою кількістю мокроти, підвищенням температури тіла, задухою, інтоксикацією.

При гострому бронхіті рентгенологічна картина невиразна. Лише у випадку тяжкого перебігу відзначається посилення легеневого малюнка, інколи помітні парні смужки стовщених стінок бронхів ІІІ-ІУ порядків і їх У-подібні розгалуження.

Хронічний бронхіт характеризується посиленням і деформацією легеневого малюнка. Потовщені стінки бронхів рентгенологічно виявляються у вигляді парних лінійних тіней (симптом "рейок") і кільцеподібних тіней у випадку осьового розташування бронхів у напрямку рентгенівського випромінювання. На бронхограмі помітна нерівність контуру бронхів, розширені отвори слизових залоз, зменшена кількість бронхових гілок. Майже половина хворих з хронічним бронхітом мають нормальну рентгенологічну картину, а патологічні зміни можуть з'явитись через ускладнення - пневмонію чи емфізему.

Мал..25. Бронхоектази на рентгенограмі та КТ.

Пневмонія

Сучасна класифікація пневмоній: 1) не госпітальна (домашня); 2) госпітальна (виникає через 48 год після госпіталізації хворого); 3) аспіраційна; 4) у осіб з імунодефіцитом.

Пневмонія - це запалення легень з втягуванням у запальний процес усіх складових частин легеневої тканини: бронхів, бронхіол, альвеол, сполучної тканини та ін. Класифікують пневмонії за етіологією (бактеріальна, вірусна, грибкова), клінічним перебігом (гостра, хронічна, атипова), клініко-морфологічною характеристикою (часткова, часточкова, інтерстиційна).

Гостра пневмонія починається раптово і проявляється підвищенням температури тіла до 38-39° С, головним болем і болем у грудній клітці, що посилюється під час кашлю. Кашель спочатку сухий, потім вологий. Аускультативно виявляються хрипи і крепітація. В крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія, тромбоцитопенія. Патанато-мічно в ділянці запального інфільтрату альвеоли заповнені ексудатом.

Часткова (крупозна) пневмонія у наш час рідко уражає всю частку і обмежується одним-двома сегментами, тому її часто називають сегментарною пневмонією. Рентгенологічно розрізняють 3 стадії часткової пневмонії: припливу, опечінкування і розрішення.

Мал..26. Крупозна пневмонія в стадії опечінкування та розсмоктування.

У стадії припливу, що триває близько 1-2 діб, відбувається приплив крові в легеневі судини. У зоні ураження спостерігається посилення легеневого малюнка, корінь легені дещо розширений, без чіткої структури, а у разі субплеврального розташування патологічного процесу виявляється стовщення прилеглої плеври. Стадія опечінкування, що триває 3-9 діб, характеризується вираженим запаленням з ексудацією багатої на фібрин плазми крові до альвеол, можливий тромбоз малих судин і некроз легеневої паренхіми. Рентгенологічно виявляється гомогенна тінь середньоїінтенсивності з опуклими межами. З боку міжчасткової межі тінь має рівний чіткий контур, тому що запалення не поширюється на сусідні частки. При локалізації пневмонії у верхній або середній частці нижня межа може бути опуклою із-за збільшення об'єму та ваги частки і її "провисання", або через розвиток супутнього міжчасткового плевриту. Зберігається зображення повітряних смужок розгалужень бронхів (симптом "повітряної бронхографії"), що полегшує диференційну діагностику з ателектазом та раком легень. У стадії розрішення, що триває зазвичай 7-10 днів, відбувається розрідження і протеоліз фібрину. Рентгенологічно зменшується інтенсивність гомогенного затемнення, починаючи від верхніх та присередніх відділів частки (мал. 76). Збагачений легеневий малюнок, розширений та неструктурований корінь легені, потовщена міжчасткова плевра може спостерігатись ще протягом місяця після одужання.

Вогнищева пневмонія - це запалення окремих легеневих часточок та їх груп, рідше ацинусів. Найчастіше пневмонічні вогнища розташовуються у нижніх частках, можливо в обох легенях. Рентгенологічно спостерігаються численні вогнищеві тіні середньої інтенсивності з нечіткими контурами, малих або великих розмірів (дрібно- або велико-вогнищев пневмонія), які нерідко зливаються між собою, формуючи цілі ділянки інфільтрації значних відділів сегмента або частки (вогнищево-зливна пневмонія). На рівні вогнищевих тіней легеневий малюнок розмитий, корінь легені інфільтрований. Характерною для вогнищевих пневмоній є швидка мінливість рентгенологічної картини: протягом 4-6 діб симптоми наростають, а через 10-12 діб вогнища повністю розсмоктуються.

Бронхопневпоніями називають такі вогнищеві пневмонії, що розвиваються з бронхітів, коли запальний процес з бронхів переходить на легеневу паренхіму і вогнищеві тіні розташовуються за ходом бронху.

Мал..27. Бронхопневмонія.

Інтерстиційну пневмонію викликають різноманітні віруси. Уражаються ендотелій капілярів та інтерстиційна тканина, що оточує судини, бронхи, ацинуси. Клінічно проявляється інтоксикацією (головний біль, нежить, кашель, гарячковий стан), задухою, ціанозом. Фізикальні зміни не виражені: перкусія ніяких змін не виявляє, аускультативно вислуховуються несталі дрібнопухирчасті і сухі хрипи. Рентгенологічно у легенях з одного або обох боків спостерігаються вогнищеві тіні різної величини з різними контурами, посилення і деформація легеневого малюнка, структурність кореня зменшується. Внаслідок приєднання бактеріальної інфекції в паренхімі виникають інфільтративні зміни за типом дрібно-вогнищевої пневмонії. Така змішана інетрстиційно-паренхіматозна пневмонія має затяжний перебіг - до 2-х місяців.

Мал..28. Інтерстиційна пневмонія.

За допомогою комп'ютерної томографії раніше виявляються зміни легеневої тканини при гострій пневмонії, точніше можна визначити локалізацію та поширеність процесу.

Ускладненням гострої пневмонії є гостра абсцедуюча пневмонія (гострий абсцес) - гнійне запалення легеневої тканини та її розпад з утворенням порожнини, що виникає зазвичай через 2-3 тижні від початку гострої пневмонії. У перебігу гострого абсцесу розрізняють 3 стадії: 1) гнійної інфільтрації та формування гнійної порожнини, коли рентгенологічно зростає інтенсивність тіні гострої пневмонії, а її контури заокруглюються; 2) спорожніння (дренування) гнійної порожнини через бронх, коли рентгенологічно виявляється кільцеподібна тінь абсцесу з товстою стінкою та горизонтальним рівнем рідини; 3) розсмоктування та рубцювання, коли товщина стінки абсцесу зменшується, порожнина абсцесу набуває видовженої, пізніше щілиноподібної форми і через 2-3 місяці заміщується рубцем.

Мал..29. Абсцедуюча пневмонія.

Хронічна (затяжна) пневмонія - це затяжне запалення легенів спричинене недостатнім лікуванням гострої пневмонії. Хронічним процес вважають через 3 місяці після початку хвороби. Патоморфологічно спостерігаються функціональні та органічні зміни у бронхах (хронічний бронхіт з поступовим утворенням бронхоектазів), паренхімі та стромі легеневої тканини, обтурація дрібних судин, розвиток пневмосклерозу. На рентгенограмах виявляють різке посилення і деформацію легеневого малюнка, часто з чарунковими просвітленнями, що нагадують "стільниковий" малюнок; помітні окремі вогнищеві затемнення різного розміру з нечіткими контурами. При втягуванні у процес плеври, відзначається її ущільнення і зміщення. Неоднорідність затемнення може бути зумовлена наявністю у бронхоектазах секрету, малих порожнин деструкції з горизонтальними рівнями рідини. Бронхографія виявляє нерівномірні розширення і звуження бронхів, незаповнення контрастною речовиною малих бронхіальних гілок. В період ремісії спостерігається об'ємне зменшення частки або сегмента, зберігається посилення і деформація легеневого малюнка.

Плеврит

Плеврит - захворювання плеври, що виникає найчастіше як вторинний процес - ускладнення пневмонії, туберкульозу, інших хвороб легенів, серця, крові тощо. Розрізняють сухий та ексудативний плеврит.

Розвиток сухого (фібринозного) плевриту обумовлений продуктивним запаленням плеври. Хворі відзначають кашель, підвищення температури тіла, біль у грудях, що посилюється під час кашлю. Рентгенологічно обмежений сухий плеврит не проявляється. Поширений сухий плеврит супроводжується стовщенням міжчасткової і ребрової плеври (до 1 см), зниженням прозорості легені, нечіткість контурів реброво-діафрагмових закутків. Іноді у плевральній порожнині за допомогою ультразвукового дослідження вдається виявити невелику кількість рідини.

Наявність рідини у плевральній порожнині краще виявляти у латеропозиції хворого на боку. Рентгенографія виявляє у плевральній порожнині рідину об'ємом більше 0,5 л, ультрасонографія - більше 20 мл.

Мал..30. Ексудативний плеврит на рентгенограмі та ультрасонограмі.

1 – печінка; 2 – діафрагма; 3 – ексудат; 4 – вісцеральна плевра.

Перебіг ексудативного (випітного) плевриту характеризується більш вираженими клінічними ознаками. На рентгенограмах у прямій проекції накопичення ексудата у плевральній порожнині при вертикальному положенні хворого помітно у вигляді затемнення бічного реброво-діафрагмового закутка, або трикутної тіні у бічному відділі нижнього легеневого поля (мал. 78). Якщо верхня межа тіні знаходиться на рівні тіла V ребра, то кількість рідини дорівнює приблизно 1л, на рівні IV ребра-1,5 л, III ребра -2л. Більша кількість випоту більше зміщує у здоровий бік органи середостіння.

Плевральні зрощення можуть поділяти плевральну порожнину на окремі ізольовані відділи, формуючи осумковані ексудативні плеврити.

Тіні таких плевритів не зміщуються при зміні положення тіла, їх контури чіткі і опуклі, вони повільно розсмоктуються. За місцем розташування розрізняють ребровий, реброво-діафрагмовий, реброво-хребтовий, верхівковий, діафрагмовий, середостінний, міжчастковий осумковані плеврити.

Пневмоконіоз

Пневмоконіоз - професійне захворювання легень, що виникає внаслідок вдихання пилу. Потрапляючи у легені протягом довгого часу, пил будь-якої природи (металевий, органічний, неорганічний) викликає розвиток проліферативної реакції інтерстиційної легеневої тканини, внаслідок чого з'являється і прогресує пневмосклероз.

Рентгенологічне дослідження є основним у діагностиці пневмоконіозів. Спостерігається посилення і деформація легеневого малюнка, розширення і втрата структурованості коренів легенів, емфізема, потовщення міжчасткової плеври, випинання легеневого стовбура і гіпертрофія правого шлуночка.

Залежно від реактивності організму, природи пилу, характеру розвитку патологічного процесу (дифузний ча вогнищевий) розрізняють інтерстиційну, вузликову і вузлову форми захворювання. Інтерстиційна форма пневмоконіозу характеризується сіткоподібним малюнком із-за ущільнення сполучної тканини навколо легеневих судин і бронхів. При вузликовій формі на рентгенограмах спостерігаються численні вогнищеві тіні розміром до 1 см із-за розростання сполучної тканини навколо пиі ових часток. Прогресування хвороби призводить до утворення інфільтрацій великих розмірів, що характеризує вузлову форму хвороби.

Туберкульоз легень

Туберкульоз - інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу. Останнім часом в Україні спостерігається ріст захворюваності населення на цю хворобу, що пояснюється несприятливими екологічними та соціальними умовами, які впливають на реактивність організму людей, особливо так званих маргінальних елементів - наркоманів, алкоголиків, осіб, що перебувають в місцях позбавлення волі. Найчастіше збудник проникає в організм людини аерогенним шляхом.

Номенклатура туберкульозу органів дихання складається з 14 клінічних форм:

1. Первинний туберкульозний комплекс.

2. Дисемінований туберкульоз легень.

3. Вогнищевий туберкульоз легень.

4. Інфільтративний туберкульоз легень.

5. Казеозна пневмонія.

6. Туберкульома легень.

7. Кавернозний туберкульоз легень, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

8. Циротичний туберкульоз легень.

9. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма).

10. Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів.

11. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними хворобами легень (коніотуберкульоз).

12. Поза легеневий туберкульоз.

13. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

14. Міліарний туберкульоз.

Клінічні форми туберкульозу органів дихання характеризуються за локалізацією (частка, сегмент, легеня), фазою туберкульозного процесу (інфільтрація, розпад, обсіменіння, розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення), наявності бактеріовиділення (з виділенням мікобактерій туберкульозу [МБТ+] і без виділення [МБТ-]).

Внаслідок розвитку хвороби одна форма туберкульозу може переходити в іншу. Так, прогресування інфільтративного туберкульозу може спричинити формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень. Майже всі форми туберкульозу легень в процесі інволюції можуть трансформуватися у вогнищевий туберкульоз.

Первинна інгаляція анаеробної мікобактерії туберкульозу відбувається у сегменти середньої і нижньої часток легені. Далі збудник розповсюджується внутрішньолегенево через лімфатичні судини та вузли і імплантується частіше в тих відділах легень, де більший парціальний тиск кисню - у верхівкових сегментах. При достатній реакції імунітету бацила туберкульозу знищується, або інкапсулюється і переводиться у неактивний "сплячий" стан. Розвиток інфекції призводить до утворення первинного туберкульозного комплексу, який виникає переважно у дітей і підлітків (5-10% від інших клінічних форм туберкульозу).

Первинний туберкульозний комплекс характеризується специфічним ураженням: 1) ділянки легені, де формується первинне вогнище, 2) лімфатичних судин (туберкульозний лімфангоїт), 3) регіонального лімфатичного вузла (туберкульозний лімфаденіт). Клінічно первинний туберкульозний комплекс може себе не проявляти, або нагадувати перебіг грипу, пневмонії, хронічного бронхіту. Рентгенологічно виділяють 4 стадії перебігу комплексу: інфільтрації, розсмоктування, ущільнення, кальцинації. В першій стадії (інфільтрації) виявляється комплекс патологічних тіней, які становлять єдине ціле: первинне вогнище на периферії, доріжка лімфангоїту до кореня, збільшені регіональні лімфовузли у корені легені. В другій стадії, що триває 2-7 місяців, внаслідок часткового розсмоктування інфільтрату з'являється біполярність інфільтративного ушкодження, тобто легеневий та залозистий компонент первинного комплексу розпізнаються роздільно, хоча і зв'язані лінійною тінню лімфангоїту. В третій стадії, тривалістю 7-12 місяців, відбувається ущільнення та подальше зменшення зони ушкодження. Четверта стадія характеризується петрифікацією місця первинного афекту внаслідок відкладання солей кальцію і утворення одиничного звапненого вогнища Гона, розміром до 0,5 см. Процес звапнення починається майже через рік від початку захворювання і може продовжуватися кілька років. Лікування на початкових стадіях первинного туберкульозного комплексу призводить до зменшення ділянки інфільтрації за 3-4 тижні і її розсмоктування за 3-4 місяці. Під час профілактичного рентгенологічного обстеження населення вогнище Гона виявляють у 10-15% здорових людей.

Мал..31. Первинний туберкульозний комплекс в стадії інфільтрації, ущільнення та петрифікації.

Вогнища в легені при гострому дисемінованому туберкульозі дуже дрібні, завбільшки з просяне зерно, звідки й походить інша його назва "міліарний туберкульоз" (від лат. тіїіит - просо). Клінічна картина дисемінованого туберкульозу (задишка, кашель, значна пітливість, висока температура) малохарактерна і може спостерігатись при інших захворюваннях (грип, ГРВІ тощо), тому важливе значення в діагностиці гострого міліарного туберкульозу має рентгенологічне дослідження. Мономорфні вогнища окремих туберкульозних гранульом, розмірами 2-3 мм, розкидані в обох легенях по всіх легеневих полях, але більше середніх та нижніх відділах. Легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневих полів зменшена, тіні коренів легенів безструктурні, нечіткі.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше ушкоджує верхні відділи легень (І, II, VI сегменти). Вогнища зливаються і утворюють інфільтрати різних розмірів відносно однорідних за формою та інтенсивністю. Інфільтрати схильні до деструкції і можуть розпадатись з утворенням каверн, що не мають товстої фіброзної капсули (на відміну від каверн при інших формах туберкульозу). Каверни розташовані на тлі вогнищ, інфільтратів, а іноді на тлі майже незміненої легеневої тканини. Такі каверни називають штампованими.

Мал..32. Дисемінований туберкульоз.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень при неповному розсмоктуванні вогнищ та недостатньому лікуванні переходить в хронічну форму. Іноді з самого початку ця форма туберкульозу перебігає як хронічне захворювання. Рентгенологічно при хронічному дисемінованому туберку­льозі виявляють вогнища різної щільності та величини, які розташовані асиметрично серед фіброзно та емфізематозне зміненої паренхіми легень, порожнин розпаду, деформованих і зміщених коренів легень.

Вогнищевий туберкульоз найчастіше розвивається внаслідок загострення запального процесу навколо первинного туберкульозного комплексу. У І, II,VI сегментах на тлі посиленого легеневого малюнка виявляються вогнищеві тіні різних розмірів, округлої форми, малої інтенсивності, з нечіткими контурами; на рівні вогнищ помітні плевральні нашарування. Специфічне лікування призводить до розсмоктування таких вогнищ протягом 2-3 міс. При недостатньому лікуванні і подальшому перебігу захворювання поряд з описаними м'якими "ексудативними" вогнищами визначаються щільні "продуктивні" вогнища розмірами 4-6 мм, середньої інтенсивності з чіткими контурами, легеневий малюнок грубий, тяжистий. Продуктивні вогнища під впливом лікування не розсмоктуються, а ущільнюються, зменшуються і звапнюються.

Мал..33. Вогнищевий туберкульоз.

Інфільтративний туберкульоз розвивається як перифокальне запалення навколо первинних вогнищ, внаслідок чого вони зливаються між собою, утворюючи туберкульозний інфільтрат різних розмірів. Інфільтративний туберкульоз зустрічається у 40-60% хворих, у яких туберкульоз був виявлений вперше.

Мал..34. Інфільтративний туберкульоз, туберкульозна каверна.

Клінічно розвиток захворювання нагадує ГРВІ чи пневмонію: гострий початок, кашель, біль у грудях, підвищення температури тіла до 38-39°С. Рентгенологічно у І, II, VI сегментах виявляють інфільтрати різних типів. Обмежений (підключичний) інфільтрат у вигляді круглої тіні малої інтенсивності, неоднорідної структури, неправильної форми, з нечіткими контурами, розміром 2-3 см, розташовується на рівні ключиці або під нею. Хмароподібний інфільтрат дає тінь слабкої інтенсивності, нечіткої окресленості, що займає увесь сегмент, або його частину (мал. 81). Частковий інфільтрат охоплює всю частку і називається туберкульозним лобітом. Інфільтрат, що локалізується вздовж краю частки легені за ходом міжчасткової щілини, зветься туберкульозним перисциссурітом.

Для всіх інфільтратів характерною є доріжка лімфангоїту у напрямку до розширеного кореня легені. Під впливом лікування туберкульозні інфільтрати розсмоктуються, ущільнюються з утворенням на їх місці фіброзно-цирротичних змін і звапнюються. При несприятливому пребігу в інфільтратах спостерігається деструкція, він зазнає казеозного розпаду, наслідком чого може бути утворення каверни та бронхогенна дисемінація. Казеозна пневмонія є тяжкою формою туберкульозу легень, яка характеризується інфільтрацією всієї частки і швидким розвитком деструкції. Контури інфільтративної тіні і фокусу деструкції нерівні і нечіткі. Спостерігається швидке бронхогенне поширення процесу і поява численних часточкових вогнищ, схильних до злиття та розпаду.

Туберкульома - це фокус казеозного некрозу округлої форми, який відмежований від навколишньої легеневої тканини волокнистою сполучнотканинною оболонкою.

Клінічно туберкульома часто нічим себе не виявляє, однак завжди позитивними є туберкулінові реакції. Рентгенологічно туберкульома має вигляд округлої інтенсивної тіні з чіткими, дещо нерівними контурами, неоднорідної структури, розмірами зазвичай 2-4 см. Туберкульоми найчастіше містяться під плеврою в І, II, VI сегментах, що обумовлює наявність поблизу туберкульоми плевролегеневих рубців, ущільнення реберної та міжчасткової плеври. В прилеглих чи у віддалених ділянках легені часто спостерігаються різної величини кальциновані вогнища й фіброзні зміни.

Мал..35. Туберкулома.

У фазі загострення зовнішні контури туберкульоми стають нечіткими внаслідок перифокального запалення, з'являються вогнища в сусідніх відділах легені, плеврит, доріжка лімфангоїту.

Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає із будь-яких форм туберкульоза внаслідок несвоєчасного виявлення хвороби, пізно розпочатого лікування, особливостей реактивності організму та ін., що призводить до прогресування процесу і виникнення казеозно-некротичних і деструктивних змін легеневої тканини (мал. 82). Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю в легенях стабільної порожнини, відсутністю перифокального запалення та фіброзних змін у навколишній легеневій тканині. Порожнина містить казеозні маси, внутрішня поверхня її товстої стінки нерівна. Рентгенологічно виявляється кільцеподібна тінь різної величини (частіше 2-4 см) із зовнішніми нечіткими і внутрішніми чіткими бухтоподібними контурами. Виявленню каверн на фоні туберкульозних вогнищ і ділянок пневмосклерозу сприяє комп'ютерна томографія.

З відторгненням казеозних мас через дренуючий бронх товщина стінки каверни зменшується, а внутрішня поверхня вирівнюється. У випадку затяжного перебігу захворювання переходить у фіброзно-кавернозну форму.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - активна деструктивна форма туберкульозу, що характеризується хронічним перебігом зі зміною періодів загострення і затихання процесу. Рентегноморфологічно ця форма туберкульозу характеризується наявністю в легенях однієї або декількох каверн із товстою тришаровою стінкою (внутрішній казеозний, середній грануляційний, зовнішній фіброзний шари), а також розвитком склеротичних змін в прилеглій легеневій тканині, вогнищ відсіву різної давності, плевральних ущільнень, емфіземою легень. Легеневий малюнок ураженої частки посилений і деформований, корінь легені на ураженому боці деформований, зміщений у напрямку склеротичко зміненої частки, нерідко розширений. Плевра нерівномірно стовщена, плевральні закутки повністю або частково облітеровані. Така рентгенологічна картина може залишатись сталою протягом багатьох місяців і навіть років. В разі прогресування процесу з'являються дочірні каверни, запальний процес поширюється на нові ділянки, які можуть охоплювати частку чи всю легеню. Під впливом лікування каверна загоюється і розвивається циротичний туберкульоз.

Циротичний туберкульоз легень - кінцева форма туберкульозу, для якої характерними є надмірні розростання сполучної тканини в легенях, що заміщує альвеолярну паренхіму. Цироз завжди супроводжується зморщуванням і зменшенням об'єму легені, або її частки. Проте зберігаються казеозні вогнища, залишкові каверни, які можуть спричинити загострення процесу. Найчастіше циротичні зміни локалізуються у верхніх частках. При цирозі верхніх часток легень виявляється така рентгенологічна картина: частка значно зменшена в об'ємі, корінь ущільнений, піднятий доверху, легеневий рисунок деформований, виявляються ділянки емфіземи легеневої тканини, пристінкова плевра стовщена, органи середостіння зміщені у бік ураження, міжреброві проміжки звужені.

Мал..36. Циротичний туберкульоз

Туберкульозний плеврит частіше є ускладненням інших форм туберкульозу, проте може бути самостійною формою. Має ті самі рентгенологічні ознаки, що й плеврит нетуберкульозної етіології.

Мал..37. Туберкульозний плеврит.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів виникає внаслідок ускладненого перебігу інших клінічних форм туберкульозу легень. Рентгенологічні ознаки туберкульозного ушкодження дихальних шляхів виявляються переважно за допомогою комп'ютерної томографії та бронхографії. Це - звуження просвіту крупних бронхів різного ступеня, іноді їх обтурація. Стінки бронхів нерівномірно стовщені, їх внутрішній контур нерівний.

Коніотуберкульозом називають туберкульоз органів дихання, поєднаний з пиловими професійними захворюваннями легень. Найчастіше туберкульоз комбінується з силікозом (силікотуберкульоз). Рентгенологічна картина складається з сукупності ознак, характерних для обох захворювань.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (туберкульозний бронхоаденіт) також є первинною формою туберкульозу, що розвивається у 35-45% дітей і 1-3% дорослих, хворих на туберкульоз. Патоморфологічні зміни виникають переважно в бронхолегеневих лімфатичних вузлах верхніх часток легень та середньої частки правої легені.

Мал..38. Туберкульоз внутрішноьгрудних лімфовузлів, інфільтративна та пухлиноподібна форми.

Розрізняють інфільтративну та пухлиноподібну форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративна форма бронхоаденіту спостерігається частіше, ніж пухлиноподібна, Вона виникає внаслідок переходу процесу на стінки бронхів і рентгенологічно характеризується збільшенням тіні кореня легені, яка має гомогенний характер і нечіткі контури. Пухлиноподібна форма туберкульозного бронхоаденіту характеризується більшими розмірами лімфовузлів у складі кореня, що мають чіткий зовнішній контур, але окремо не диференціюються. Ці форми у разі динамічного спостереження можуть переходити одна в одну. Збільшення бронхолегеневих та трахеобронхових лімфовузлів краще виявляється за допомогою комп'ютерної томографії. Для дисемінованої форми туберкульозу легень характерна наявність в легенях множинних розсіяних туберкульозних вогнищ внаслідок його поширення лімфо-, гемато- та бронхогенним шляхом. За перебігом дисемінований туберкульоз легень може бути гострим, підгострим і хронічним. Для усіх форм дисемінованого туберкульозу легень характерне двобічне симетричне ураження.

Міліарний туберкульоз (від лат. міліум – зернятко) мілкі осередки діаметром 2 – 3 мм густо уражають внутрішні органи в тому числі і легені, що зумовлює тяжкий клінічний перебіг внаслідок ураження значних об’ємів тканин.

Мал..39. Міліарний туберкульоз легенів.

Пухлини легень

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини легень. Доброякісні пухлини поділяють на 2 групи за локалізацією (внутрішньобронхіальні і внутрішньолегеневі) та за гістологічною будовою (епітеліальні - аденоми, папіломи, неепітеліальні - гаммартоми, ліпоми, хондроми, міоми, невроми, ангіоми); вони спостерігаються рідко і не мають практичного значення.

Злоякісні пухлини поділяють на первинні і вторинні, або метастатичні. Серед злоякісних пухлин найчастіше зустрічається рак.

Рак легені

Рак легені розвивається непомітно, майже нічим себе не виявляючи, тому 60-70% хворих звертаються до лікаря вже із задавненими формами захворювання. Клінічними симптомами раку легені на перших стадіях захворювання є швидка стомлюваність, схуднення, біль у грудях, кашель, іноді при кашлі в харкотинні хворий помічає прожилки крові. При лабораторному аналізі крові відмічається підвищена ШОЕ, анемія.

Рак легені майже завжди розвивається з епітелію бронхів; найчастіше уражаються великі бронхи: головні і часткові, рідше сегментарні і ще рідше дрібні периферійні. З часткових бронхів здебільшого уражаються бронхи верхньої частки правої легені.

З великої кількості запропонованих класифікацій цього захворювання найпоширенішою є класифікація Ю. М. Соколова (1956), який розрізняє такі форми раку легені:

Первинні:

1) центральний (ендо-, екзот-, перибронхіальний);

2) периферійний (кулястий та порожнинний);

3) нетипові форми (середостінний, верхівковий (Пенкоста) і міліарний карциноз легені (карциноматоз)).

Вторинні:

1) метастази.

Центральний рак легені розвивається з епітелію головного, часткового або сегментарного бронхів. В одних випадках пухлина росте переважно в просвіт бронха - ендобронхіально, в інших - екзобронхіально і перибронхіально навколо бронха, проростаючи в суміжну легеневу тканину.

Клінічні симптоми центрального раку з'являються в тій стадії розвитку пухлини, коли виникають порушення зовнішнього дихання, дренажної функції бронха, запальна реакція прилеглих тканин.

Рентгенологічна картина центрального раку складається з проявів самої пухлини, ознак порушення прохідності бронха, ускладнень, які виникають в зв'язку з прогресивним ростом пухлини та її метастазами. Відзначається зниження прозорості частки або всієї легені, на фоні якої виявляється посилений легеневий малюнок, звуження міжребрових проміжків, дещо підвищене положення купола діафрагми і незначне зміщення органів середостіння, головним чином стравоходу (при контрастному його дослідженні) і трахеї.

При ендобронхіальному раку пухлина обтурує просвіт бронха, що призводить виникнення гіповентиляції чи ателектазу та розвитку супутнього запалення. Вузол пухлини на перших етапах розвитку може бути чітко відмежованим від прилеглої тканини. Однак, в міру прогресування пухлинного процесу він втрачає чіткі межі та починає поширюватись за межі бронха в тканини легені. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє пухлину, що обтурує просвіт бронха.

Мал..40. Ендобронхіальний рак. Ступені обтюрації бронха і симптоми, що його супроводжують.

Мал..41. Ателектаз лівої легені внаслідок обтурації лівого головного бронха, бронхограма обтурація нижньочасткового бронху раковою пухлиною (симптом ампутації бронха).

При екзобронхіальному типі росту пухлина виявляється тільки тоді, коли її розміри більше, ніж діаметр великих легеневих судин. На початку розвитку пухлини порушень бронхіальної прохідності немає. Тільки пізніше, при інфільтрації стінки бронха, а потім збільшенні пухлини до декількох сантиметрів, виникають порушення вентиляції (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз). Корінь легені розширений, безструктурний, тяжистий.

Мал..42. Центральний екзобронхіальний рак лівої легені.

При перибронхіальному типі росту пухлини утворюються товсті муфти навколо бронхів і судин. Визначається посилений легеневий малюнок, який в подальшому перетворюється на грубі тяжі, які віялоподібне відходять від кореня в легеневу тканину. Просвіти бронхів залишаються прохідними, ознаки порушення вентиляції легені не виявляються. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє стовщення бронхіальних стінок та візуалізує саму пухлинну масу, бронхографія - концентричне р