Синдроми легеневої патології.

1. ПРОСТОРІ УЩІЛЬНЕННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ - це ущільнення, що займають не менше 2/3 легеневого поля, бувають при втраті повітряності цілої легені або частки, при накопиченні рідини в плевральній порожнині.

Мал..17. Тотальна та субтотальна тінь.

Відмінності внутрішньолегеневого процесу від позалегеневого. Якщо частковий процес - то частка має певну форму і межу по міжчастковій плеврі, і якщо об’єм її не зменшений, то це може бути запальний процес. За відсутності зміщення середостіння в хвору сторону виключається ателектаз. Структура тіней при запаленні може бути неоднорідною через осередки, що злилися, а при ателектазі повітря розсмоктується і структура ущільненої частки однорідна, на томограмах немає видимого просвіту бронхів.

Якщо ущільнення розташовується в нижніх відділах грудної клітини і зливається з куполом діафрагми, не відповідає розміру і формі частки і однорідне по структурі, а органи середостіння зміщуються в здорову сторону - це рідина в плевральній порожнині. В горизонтальному положенні вільна рідина переміщується і змінює форму і положення.

2. ОБМЕЖЕНЕ УЩІЛЬНЕННЯ В ЛЕГЕНІВ.

Обмеженим ущільненням називають частину легені - частку або сегмент або їх частини. На двох знімках в прямій і боковій проекціях визначаємо по формі і локалізації до якої частини це ущільнення відноситься. Якщо воно відповідає локалізації частки або сегменту, те це внутрішньолегеневий процес; в складних випадках необхідно повертати хворого під час рентгеноскопії, щоб уточнити чи не відноситься ущільнення до осумкування в плевральній порожнини, і чи не прилягає до грудної стінки, або утворене ребрами або м'якими тканинами. Рідина може осумковуватися в міжчасткових щілинах в таких випадках в бокових проекціях має форму двовипуклої лінзи, форму трикутника (в проекції міжчасткової щілини).

Зменшення частки слід диференціювати між ателектазом і цирозом, тобто розвитком рубцевої сполучної тканини. Зміщення середостіння в хвору сторону спостерігається при ателектазі і здебільшого односторонньому цирозі, однак характер тіней і функціональні симптоми дозволяють уточнити природу патологічного процесу.

Мал..18. Обмежене ущільнення та куляста тінь.

3. Кулясті ТІНІ.

Округлими утвореннями називають тіні, що перевищують розмір 1х1 см в діаметрі. Необхідно враховувати розмір, форму, контури, структуру, реакцію навколишньої тканини. Якщо форма округла правильна, контури чіткі, структура однорідна, то це може бути доброякісна пухлина або кіста, якщо форма неправильна, контури нечіткі - може бути злоякісна пухлина, а якщо всередині визначається порожнина з горизонтальним рівнем - це абсцес, звапнення всередині округлої тіні і осередки навколо - туберкулома. Якщо тіні розташується пристіночно і її центр знаходиться за грудною стінкою - це осумкований плеврит (з рідиною), а якщо тіні прилягають до середостіння, від нього не відділяється і більша частина тіні проектується на середостіння - це пухлина середостіння.

4. ЛІНІЙНІ УЩІЛЬНЕННЯ.

Лінійні ущільнення міжчасткової плеври - лінійні тіні є результатом фібринозних накладень при свіжих запальних процесах (контур буде нечіткий) або при розвитку рубцевої тканини при старих. Лінійні тіні мають певну міжчасткову локалізацію. Спайки можуть бути в різноманітних відділах, а їх направлення не відповідає розташуванню судин легеневого малюнку. Крім того лінійні тіні виникають при розвитку ущільнень по ходу судин і бронхів - при застої в легенях, при хронічних бронхітах, пневмосклерозах (коли розвивається рубцева тканина по ходу проміжної тканини, перибронхіально і периваскулярно, вона деформує, змінює хід легеневого малюнку і проявляється вічковою деформацією). Лінійні тіні бувають при розповсюдженні пухлини по ходу бронхів або лімфатичних судин при первинній пухлині або метастазах лімфогенного походження.

Мал..19. Лінійні тіні.

5. ОСЕРЕДКИ і обмежена дисемінація, розповсюджена дисемінація. Осередками називають невеликі ущільнення до 1 cм. Форма їх різноманітна: від округлої до неправильної. Враховують поширеність осередків, їх контури і інтенсивність, стан легеневого малюнку навколо. Якщо осередки локалізуються в ділянці верхівки і над ключицею - це найчастіше туберкульозні, в нижніх сегментах - більш характерно для пневмонії. Контури осередків при запальних процесах нечіткі, розмиті, більш чіткі бувають при туберкульозі в фазі ущільнення. Розповсюджені, що займають обидві легені, розмірами 1-2 мм, округлі, однакової щільності осередки захоплюючі верхівки легенів бувають при гострій туберкульозній дисемінації. Різноманітні розміри осередків, частіше округлі, чіткі, щільні, зустрічаються обабіч і більше розповсюджуються донизу, до діафрагми - характерні для метастатичної їх природи.

Мал..20. Осередкові та дисеміновані тіні.

Важливо оцінити інтенсивність осередків, мала і середня щільність частіше буває при пневмонії і туберкульозі. Певне значення має локалізація патологічного процесу і динаміка патологічних змін. Пневмонія швидко розсмоктується, а туберкульозні зміни зберігаються місяцями. Якщо в осередку є відкладення вапна - це ознака старого туберкульозу.

Невелика округла тінь може бути ознакою раку легені, для визначення структури тіней слідує зробити томограми. З часом розміри пухлини збільшуються. При пневмонії і туберкульозі осередки множинні, а при первинній пухлині легені - одиничні.

Розповсюджені осередки можуть бути і при професійних захворюваннях легенів - але вони частіше в середніх відділах легенів, на фоні пневмосклерозу, в анамнезі - робота в запилених умовах. Осередки частіше дрібні, вузлуваті тіні, що добре виявляються на телерентгенограмах, виконаних з короткою експозицією.

7. ПАТОЛОГІЯ ЛЕГЕНЕВОГО МАЛЮНКУ.

Анатомічним субстратом легеневого малюнку є кровоносні судини, бронхи, лімфатичні судини, перибронхіальна і периваскулярна сполучна тканина, лімфатичні вузли. В нормі зображення легеневого малюнку зумовлене в основному кровоносними судинами. При патології кожний з перерахованих елементів може бути причиною зміни легеневого малюнку.

Розрізняють обмежену, розповсюджену і тотальну зміну легеневого малюнку. Він може посилюватися - якщо судини поширюються (застій) або збагачуватися (якщо збільшується кількість судин в одиниці площі або об’єму легені за рахунок збільшення дрібних судин).

Легеневої малюнок може бути збіднений при емфіземі легені. Легеневий малюнок може послаблюватися, якщо він перекритий дрібними осередками.

Легеневий малюнок може деформуватися - це поєднання підсилення з невірним ходом судин через розвиток рубцевої сполучної тканини в проміжній стромі. При мітральному стенозі можуть спостерігатися лінії Керлі - в нижніх відділах, латеральні горизонтальні смужки з довжиною до 2-2,5 і шириною 1-2 мм за рахунок інтерстиціального набряку.

Мал..21. Патологічні зміни легеневого малюнка та кореня легенів.

8. ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ КОРЕНЯ ЛЕГЕНІ.

Тіні кореня легені на рентгенограмі в основному зумовлені легеневою артерією, однак корінь легені складається з великих бронхів, лімфатичних вузлів, клітковини. Кожний з цих елементів може змінюватися і в результаті цього може мінятися корінь. Зміни кореня легені можуть бути самостійними або є супутніми іншим захворюванням.

Ширина кореня праворуч до 1-1, 5 см, довжина 6-8 см, ліворуч частина його перекрита серцем. Між правим коренем і тінями серця є світла смужка - доріжка Прозорова - просвіт нижньочасткового бронху.

Обов'язково враховують поширеність змін - одно- або двостороннє ураження кореня, поєднується чи з іншими процесами в легенів, вік хворого; контури і структура кореня. Одностороннє ураження у дітей частіше буває при туберкульозі, у дорослих частіше при раку. Поліциклічні контури вказують на ураження лімфатичних вузлів, нечіткі на інфільтрацію клітковини при запаленні або проростанні пухлини. Поєднання розширення кореня з ателектазом буває при пухлиноподібному бронхоаденіті і пухлині. Можуть спостерігатися звапнення лімфовузлів.

8. СИНДРОМ ОБМЕЖЕНИХ КІЛЬЦЕподібних ТІНЕЙ або ПОРОЖНИН (див. мал.. 22.). Анатомічні порожнини в легенях характеризуються кільцевидними тінями з повітрям всередині. Важливо встановити їх топографію, бо порожнини можуть симулювати зміни в ребрах і спайки в плевральній порожнини. В легенях порожнина може мати тонкі рівні стінки без рідини, що характерно для повітряної кісти, якщо навколо є осередки і підсилення легеневого малюнку або фіброзні тяжі - це каверна. При абсцесі стінка товста до 2-4 мм, з нечіткими контурами і горизонтальним рівнем рідини.

Для пухлини, що розпадається - порожнина неправильної форми, стінки різної товщини, рідини немає або буває рідко.

Важливе значення має стан легеневої тканини, навколишньої порожнина, при туберкульозі навколо осередки, при абсцесі - підсилення судинного малюнку, при повітряній кісті - легеневий малюнок нормальний або збіднений.

Множинні порожнини можуть бути при полікістозі, при абсцедуючих пневмоніях і бронхоектазах.

Інколи при бронхоектазах застосовується бронхографія для уточнення діагнозу.

Мал..22. Просторе (пневмоторакс) та обмежене (порожнина) підвищення прозорості легенів.

9. ПРОСТОРЕ ПІДВИЩЕННЯ ПРОЗОРОСТІ ЛЕГЕНІ.

Спостерігається як при внутрішньолегеневому процесі, так і за наявності повітря в плевральній порожнині - пневмотораксі. Легеневий процес може бути обмеженим (частка або декілька сегментів) при компенсаторному вздутті (при ателектазах в суміжних частках і сегментах) і розповсюдженим - при обструктивній емфіземі легенів. Легеневий малюнок стає збідненим - менше дрібних судин, збільшується розмір грудної клітини, ребра розташовуються горизонтально в верхніх відділах грудної клітини, діафрагма опускається. При диханні прозорість майже не змінюється.

При пневмотораксі видно легеню, що спалася і розташовується в прикореневому відділі з зовнішнім чітким контуром, в міжребер”ях легеневого малюнку не видно. Підвищена пневматизація легенів може спостерігатися при природженому недорозвитку легені.