Іv. Антиоксидантная терапия.

 

27. СТЕНОКАРДИЯ -Это заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. ПРИЧИНЫ: Атеросклероз коронарных артерий,Спазм коронарных артерий.

Факторы риска – мужской пол; возраст 50-55 лет и старше; отягощённая наследственность; ожирение; гиподинамия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; гиперлипидемия; курение; психоэмоциональный стресс. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ: ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Давность заболевания менее 1 месяца. Отличается полиморфностью течения. Может исчезнуть, может принять стабильное, прогрессирующее течение, может носить характер стенокардии покоя, что ухудшает прогноз. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Давность заболевания более 1 месяца. Это наиболее частая и устойчивая форма. Ей свойственны однотипные приступы боли на одну и ту же нагрузку. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ Чаще бывает на фоне стабильной стенокардии. У больного учащаются приступы, становятся более продолжительными. Изменяется характер боли (более интенсивная), изменяются зоны иррадиации. Приступы возникают на меньшую физическую нагрузку. Происходит утяжеление стабильной стенокардии на два функциональных класса (был 1-й класс, стал 3-й). СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ) СТЕНОКАРДИЯ Приступы без видимой связи с обычными факторами (физическая и психоэмоциональная нагрузка). У большинства больных – приступы в определённое время суток, чаще ночью или в момент пробуждения, или несколько приступов (3 – 5) чередуются один за другим. Если в момент приступа на ЭКГ ST повышено (как при инфаркте миокарда) и есть аритмия, то рассматривается как вариантная стенокардия Принцметала.К НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ОТНОСЯТСЯ: Впервые возникшая с прогрессирующим течением. Прогрессирующая стенокардия. Спонтанная с неоднократными приступами, продолжительностью 10 – 15 минут и более, не купирующаяся нитроглицерином. Ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 часов до 1 месяца после инфаркта миокарда.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ: І КЛАСС – хорошо переносят обычные физические нагрузки, приступы при чрезмерных нагрузках. ІІ КЛАСС – приступы при ходьбе по ровномуместу более 500 м, при подъёме более чем на один этаж, при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении. ІІІ КЛАСС – выраженное ограничение обычной физической активности, приступы при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 метров, при подъёме на 1 этаж. Единичные приступы покоя. Как правило, на улицу не выходят. ІV КЛАСС – приступы при небольших бытовых нагрузках, психоэмоциональных нагрузках, ходьба до 100м. ПРИЧИНЫ,ПРОВОЦИРУЮЩИЕВОЗНИКНОВЕНИПРИСТУПАСТЕНОКАРДИИ: Психоэмоциональные нагрузки,Физические нагрузки,Воздействие холода (общее или локальное),Переедание,Обострение хронических заболеваний органов брюшной полости (рефлекторно). КЛИНИКА ПРИСТУПА: Сжимающая боль за грудиной появляется внезапно, чаще возникает в момент ходьбы, подъёма по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Длится от 2 – 3 до 10-15 минут. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, левую лопатку, шею, челюсть. Во время приступа пациент ощущает нехватку воздуха, дискомфорт в груди, страх смерти, замирает, старается не двигаться, прижимает руку к груди. Лицо бледное с цианотичным оттенком, страдальческое выражение, конечности холодные. Пульс вначале учащён, затем может урежаться, могут быть аритмии (экстрасистолия). Артериальное давление может повышаться. Нитроглицерин облегчает состояние через 1 – 3 минуты.Может быть атипичное проявление стенокардии – боль только в зонах иррадиации (левой руке, IV – V пальцах), одышка, аритмия на высоте нагрузки, приступы сердечной астмы. На ЭКГ – снижение ST более чем на 1 мм, появление отрицательного зубца Т в одном или нескольких грудных отведениях. ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ: Острый инфаркт миокардаОстрое нарушение сердечного ритма или проводимостиАртериальная гипотензия (в том числе лекарственная)Острая сердечная недостаточностьНарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ:Изменение образа жизни пациента.Назначение медикаментозных препаратов.Отработка оптимальных лечебно-реабилитационных двигательных режимов.Хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение направлено на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки крови к сердечной мышце.Препаратами выбора являются лекарственные средства трёх основных групп:♦ нитраты♦ β – блокаторы ♦ антагонисты кальция НИТРАТЫ: С профилактической целью назначаются нитраты пролонгированного действия: изосорбида мононитрат эринит, нитрет, нитро-мак, нитронг, сустак-форте, сустонит, нитроспрей ICN, нитроминт,тринитролонг, динитросорбилонг, сусодрин, сустабуккал, сускард (таблетки, капсулы, плёнки для защёчного применения),моночинкве, нитродерм, нитродур, делонит, диафузор (трансдермальные мази, диски, пластыри),При головной боли (побочное действие) сочетать нитраты с парацетамолом, аспирином.При резистентности к нитратам дать отдых 1,5 – 2 недели или же перевести на,сиднофарм (молсидомин, корватон). БЕТА – БЛОКАТОРЫ: Снижают число сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде.♦ пропранолол ♦ тимолол♦ метопролол (эгилок) ♦ бисопролол ♦ атенолол ♦ сопролол♦ надолол♦ небилет. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ♦ алтиазем♦ дилтиазем, если не переносят – верапамил (менее эффективен)♦ амлодипин ♦ норвакс♦ коринфар ♦ кординин♦ кордафлекс АНТИАГРЕГАНТЫ: ♦ аспирин (75 мг 1 раз), кардиоаспирин, кардиомагнил (в 1 таблетке 50-75 мг аспирина, остальное гидроокись магния, который защищает слизистую желудка). Если противопоказан аспирин: ♦ клопидогрел ♦ тиклонидин ♦ плавикс ♦ тиклид♦ магнил, курантил СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В МИОКАРДЕ: ♦ предуктал♦ солкосерил ♦ милдронат ♦ бенфотиамин♦ ивабрадин ♦ препараты калия♦ никорандил ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Коронарная ангиопластика, Аортокоронарное шунтирование. НМП Нитроглицерин 1 таблетку (0,5 мг) под язык (если САД >100 мм рт. ст.) и разжевать или рассосать во рту 0,25 г ацетилсалициловой кислоты;Если боль не купировалась через 3-5 минут, повторить приём нитроглицерина под язык;Метамизол 2-3 мл 50 % раствора с 1 мл 1 % раствора дифенгидрамина или 1 мл кеторола внутривенно.

 

28. Инфаркт миокарда – ишемический некроз миокарда, обусловленный острым несоответствием коронарного кровотока потребностям миокарда. Этиология: Тромбоз коронарных артерий,Атеросклероз коронарных артерий (резкое сужение их атеросклеротической бляшкой)Кроме этих причин вызвать инфаркт миокарда могут: • травмы коронарных артерий• врождённые дефекты артерий• опухоль сердца• ушиб сердца• употребление кокаина.Чаще болеют мужчины зрелого и преклонного возраста, но в последнее время больше встречается у людей моложе 40 лет.

Клинически выделяют 5 периодов в течении инфаркта миокарда: Предынфарктный (продромальный) период – длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца или может отсутствовать. Острейший период – от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 минут до 2 часов). Острый период – образование некроза (от 2 до 14 дней). Подострый период – завершение начальных процессовобразования рубца, замещение некротической ткани грануляционной (до 4-8 недель от начала заболевания). Период рубцевания (постинфарктный) – увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования (до 3-6 месяцев от начала инфаркта миокарда). В зависимости от объёма поражения различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда. По степени распространения некроза в глубину сердечной мышцы:• трансмуральный (некроз всей толщи сердечной мышцы). • субэндокардиальный (некроз участка миокарда, прилегающего к эндокарду).• интрамуральный (некроз стенки миокарда, а эпикард и эндокард не поражаются).

Клиника типичной (ангинозной) формы инфаркта миокарда: Классическим проявлением является интенсивный болевой синдром, не купирующийся нитроглицерином!Боль возникает внезапно, сжимающая, жгучая, пронизывающая, распирающая, давящая, локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, кисть, лопатку, нижнюю челюсть, зубы, ухо, в эпигастральную область. Боль продолжительная (более 20 минут, несколько часов и больше), имеет волнообразный характер (то усиливается, то ослабевает). Чем обширнее некроз, тем интенсивнее боль. Сопровождается возбуждением, чувством страха смерти. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, холодеют пальцы рук и ног. Во время болей пациент беспокойный, мечется, ходит по комнате, меняет положение тела в постели, открывает окно, т.к. испытывает чувство нехватки воздуха. При аускультации – тоны сердца ослаблены, приглушены, могут быть нарушения сердечного ритма. АД в первые часы повышается, а затем снижается, в случае развития кардиогенного шока снижение АД значительное.Со 2-3 дня начинается рассасывание некротического очага, повышается температура тела до субфебрильных цифр, которая держится 1-1,5 недели. В крови отмечаются изменения – «симптом ножниц»: к концу первых суток лейкоциты повышаются (до 10-12 х 10⁹/л), а к концу недели приходят в норму. СОЭ с 4-5- дня начинает расти и держится до 20 дней (что отражает белковые сдвиги в крови). Атипичные формы инфаркта миокарда: Абдоминальная (гастралгическая) – наблюдается чаще при диафрагмальном (заднем) инфаркте, проявляется интенсивными болями в верхней части живота. Одновременно бывает тошнота, рвота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность брюшной стенки. Диагноз этой формы ИМ ставится на основании изменений сердечно-сосудистой системы (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца), записи ЭКГ в динамике. Если попросить пациента указать место боли, то он покажет, как правило, на мечевидный отросток и нижнюю часть грудины. Это очень важный симптом — пациент жалуется на боль по всему животу, а рукой показывает в область грудины. Астматическая – проявляется приступами удушья (сердечная астма) без резких болей в сердце, характерна для пожилого возраста, при обширных некрозах или при повторных инфарктах миокарда. Аритмическая – проявляется остро возникшими нарушениями сердечного ритма: тахикардией, мерцательной аритмией, экстрасистолией. Болей может не быть или они незначительны. Церебральная – проявляется признаками нарушения мозгового кровообращения. Коллаптоидная – это фактически проявление кардиогенного шока, характеризуется отсутствием боли, внезапным падением АД, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота. Стёртая (малосимптомная) – проявляется слабостью, потливостью, неопределёнными болями в груди, которым больной часто не придаёт значения. Отёчная – у больного появляются одышка, слабость, отёки, даже асцит, увеличивается печень, т.е. развивается острая правожелудочковая недостаточность. Периферическая с необычной локализацией боли – в области горла (гортанно-глоточная форма), в кончике левого мизинца, в левой руке, в области шейно-грудного отдела позвоночника, в нижней челюсти. Диагностика этой формы базируется на вышеперечисленных симптомах, неоднократной записи ЭКГ с учётом динамики её изменений. Осложнения инфаркта миокарда:Ранние: аритмии,кардиогенный шок,острая левожелудочковая недостаточность,тромбоэмболия,острая аневризма сердца. Поздние: постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера – развивается плеврит, перикардит, пневмония (он вызван аутоиммунной аллергической реакцией организма на изменённые белки миокарда).,хроническая сердечная недостаточность (через несколько месяцев),хроническая аневризма сердца (в период формирования рубца),фибрилляция желудочков,перикардит,тромбоэндокардит. Методы диагностики: Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клиники (боль более 30 минут, не купируется нитроглицерином), изменений на ЭКГ, повышения активности ферментов крови (уже в первые сутки заметно возрастает активность ферментов – креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и появления маркёра-тропонина (он сразу же появляется в крови при инфаркте миокарда, когда ещё нет изменений на экг. Это белок некротизированной мышцы). НМП: Обезболивание – морфин 1 мл 1% раствора, разведённый в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно дробно до достижения эффекта или появления побочных эффектов – гипотензии, рвоты, угнетения дыхания. При появлении данных симптомов применяют налоксон 0,5 мл 0,5 % раствора внутривенно или внутримышечно.Нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД равном или меньше 90 мм рт. ст. инфузия прекращается). Это позволяет ограничить зону некроза, уменьшить тахикардию, одышку. При мелкоочаговом инфаркте миокарда применяют гепарин внутривенно болюсом (быстро) 4000 – 5000 МЕ в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или высокомолекулярные гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно). При крупноочаговом инфаркте миокарда оценить противопоказания к тромболизисной терапии (перечень противопоказаний см. в алгоритме 15 по стандартам СНМП). Если они есть, то вводить гепарин см. пункт 3. Если противопоказаний нет, то применяют стрептокиназу (альтеплазу, тенектеплазу) внутривенно капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после этого вводить 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены.

При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в стационар – в отделение интенсивной терапии, анестезии и реанимации, минуя приёмное отделение.

 

29. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) – это патологи­ческое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при фи­зической нагрузке, а затем и в покое.

Этиология: МиокардитыДистрофии миокардаПороки сердцаАртериальная гипертензия

ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз)Диффузные болезни лёгких

Классификация по Василенко – Стражеско:I стадия (начальная, скрытая) – проявляется только при физической нагрузке одышкой, тахикардией, повышенной утомляемостью. В покое нарушений нет. II стадия (стадия выраженных клинических признаков) – выраженная недостаточность кровообращения с нарушением гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения, обменных процессов, функции органов как в покое, так и особенно при физической нагрузке. II_а стадия – умеренные нарушения гемодинамики преимущественно одного из отделов сердца (право- или левожелудочковая недостаточность). В этой стадии лечение полностью компенсирует состояние больных. II_б стадия – выраженные нарушения гемодинамики, поражение всей сердечно-сосудистой системы, тяжёлые нарушения в обоих кругах кровообращения. Проводимая терапия уменьшает нарушения гемодинамики, но полной компенсации нет. III стадия (конечная, дистрофическая, терминальная) – тяжёлая недостаточность кровообращения, необратимые нарушения функции внутренних органов и обмена веществ, полная утрата трудоспособности. Лечение компенсации не даёт. Клиника:. При I стадии жалобы на быструю утомляемость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Отмечается пастозность (малозаметные отёки) голеней, небольшой акроцианоз. Пульс в покое нормальный, при физической нагрузке учащён. Границы сердца умеренно расширены, тоны приглушены. Печень и селезёнка не увеличены. При II_а стадии жалобы зависят от того, в каком круге кровообращения есть нарушение гемодинамики.

При левожелудочковой недостаточности наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения:Одышка при физической нагрузке наступает более быстро,

Приступы удушья, чаще по ночам,Сердцебиение,Сухой кашель, нередко кровохарканье,

Быстрая утомляемость,Бледность кожных покровов,Цианотический румянец на щёках,Отёков нет,Печень и селезёнка не увеличены,При аускультации – картина основного заболевания, часто бывает экстрасистолия, мерцательная аритмия,Границы сердца расширены в зависимости от порока сердца,В лёгких жёсткое дыхание, сухие хрипы, при застойных явлениях – влажные мелкопузырчатые хрипы. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения:Тяжесть и боль в правом подреберье,Увеличение и чувство распирания живота за счёт увеличенной печени и асцита (скопления жидкости в брюшной полости),

Уменьшение диуреза (задержка жидкости в организме),Отёки на ногах,Печень значительно увеличена,Одышка при движении,Акроцианоз,Набухание шейных вен,Тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, систолический шум у мечевидного отростка,Границы сердца расширены во все стороны,Пульс частый, малый, аритмичный. II_б стадия – Одышка при малейшей физической нагрузке и в покое,Сердцебиение,Перебои в сердце,Боли и тяжесть в правом подреберье,Общая слабость,Плохой сон,При осмотре – положение ортопноэ,Акроцианоз,Отёки, часто асцит,

Тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия,Границы сердца расширены во все стороны,В лёгких дыхание жёсткое, сухие и влажные хрипы, крепитация,Печень увеличена, плотная,Скопление жидкости в полостях

III стадия – Состояние больных очень тяжёлое,Ортопноэ,Резко выраженная одышка в покое,Отёчный синдром (анасарка), скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), в перикардиальной полости (гидроперикард),Мерцательная аритмия с дефицитом пульса,Общая слабость. Осложнения ХНК: Тромбозы и эмболииДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания)Расстройства ритма и проводимостиКардиальный (сердечный) цирроз печени с развитием печёночной недостаточности"Застойная" почка

Лечение:. Организация режима дня, диетического питания, ограничение физической нагрузки. Образовательная программа – отказ от курения, алкоголя; необходима регулярная умеренная физическая активность (пешие прогулки, плавание, динамические упражнения, езда на велосипеде, работа в саду, огороде в комфортной для пациента интенсивности); диета М (№ 10) с ограничением потребления поваренной соли до 5-6 г в сутки, при тяжелой ХСН соль периодически исключается полностью; жидкость ограничивают до 1 л в сутки; питание дробное, 4-5 раз в день. Медикаментозная терапия (симптоматическая): ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл); диуретики (фурасемид, гипотиазид); калийсберегающие диуретики (верошпирон, триампур); бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол); препараты калия (аспаркам, панангин) при лечении диуретиками; сердечные гликозиды (дигоксин, целанид) применяют только при фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) в сочетании с ХСН; средства, улучщающие метаболизм миокарда (предуктал). Уход за пациентами с ХСН III стадии: Пациенты нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.Необходимо своевременно докладывать врачу об изменениях самочувствия и состояния больного.Наблюдать за одышкой (её усилением), появлением удушья, за АД, пульсом, за уменьшением выделения мочи, за цветом кожных покровов.Следить за соблюдением больными диеты, режима, за водным балансом и суточным диурезом.Температура воздуха в помещении, где находится пациент, должна быть + 22 – 22º, воздух не должен быть сухим. Для этого можно ставить открытые ёмкости с водой.

Проводить профилактику пролежней.Подавать судно и мочеприёмник.Контролировать стул (можно применить гипертоническую клизму).

 

30. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА) – хроническое заболевание суставов, обусловленное дегенерацией суставного хряща. ЭТИОЛОГИЯ: различают первичный и вторичный деформирующий остеоартроз. Первичный ДОА развивается на здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном ДОА происходит дегенерация уже предварительно изменённого суставного хряща. Выделяют две большие этиологические группы: I–Чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здорового хряща (профессиональная, бытовая, спортивная, избыточная масса, травмы суставов).II – Снижение резистентности хряща к обычной физиологической нагрузке (артриты, гемартрозы при гемофилиях; метаболические заболевания: подагра, ишемия костной ткани, остеодистрофия; эндокринные нарушения – акромегалия, наследственный фактор). КЛИНИКА: ♦Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. При развитии венозных стазов возможны тупые "сосудистые" боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности.♦"Стартовые" боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.♦Периодическое "заклинивание" сустава (блокадная боль) – внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная большим хрящевым обломком.♦Боль исчезает при определённом движении, ведущим к удалению этого обломка с суставной поверхности.♦Крепитация (грубый хруст) при движениях в суставе.♦Характерная локализация: коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы.♦Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.♦Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.♦Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. ♦Геберденовские узелки – это симметричные, плотные, узловатые образования величиной с горошину на тыльно-боковой поверхности суставов за счёт краевых остеофитов.♦ Узелки Бушара – остеоартроз средних межфаланговых суставов. ДИАГНОСТИКА: ОАК и БАК без существенных изменений.Рентгенография – сужение суставной щели вплоть до её полного отсутствия, деформация и уплотнение. ЛЕЧЕНИЕ: Хондропротекторы – для предупреждения дегенеративного процесса в хрящевой ткани (румалон, артепарон, мукартрин). Румалон – 1 мл в/м через день. Всего 25 инъекций. Курсами 2 раза в год. Артепарон 2 раза в неделю по 1 мл в течение двух месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 4-х месяцев. Мукартрин через день по 1 ампуле в течение 10 дней, затем 2 раза и 1 раз в неделю, всего 25-30 инъекций.Биостимуляторы – алоэ, стекловидное тело, гумизоль, АТФ в/м по 1 мл, всего 20-25 инъекций.Нестероидные противовоспалительные средства – для уменьшения болей и воспаления (реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен).Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, кеналог).Физиотерапия – ультразвук, УФО, фонофорез,озокеритовые, парафиновые или грязевые аппликации.Лечебная физкультура, массаж.Хирургическое лечение (остеотомия, артропластика, эндопротезирование).Санаторно-курортное лечение.

31. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ – хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов.

Причины – генетическая предрасположенность; иммунные нарушения; инфекционные агенты (бактерии, микоплазмы, вирусы).

Предрасполагающие факторы – охлаждение; травма сустава; холодный, влажный климат; эндокринологические и наследственные факторы; психологические факторы, жизненные стрессы (потеря близкого человека, супружеские разногласия, трудности на работе, перемена в социальном статусе); беременность, роды, аборты.

Симптомы – поражаются мелкие суставы кисти: проксимальные, пястно-фаланговые, лучезапястные. Суставы увеличиваются в объёме, кожа над ними часто гиперемированная с повышенной температурой. Движения в суставах болезненные и в результате этого ограниченные. Характерно чувство сковывания по утрам, которое пропадает в середине или в конце дня. Чем дольше оно держится в течение дня, тем тяжелее протекает заболевание. Отмечается изменение формы суставов (деформация), отёчность их. При пальпации определяются боль и ограничение движений (активных и пассивных). Кроме того, при заболевании отмечаются общие симптомы: слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела. В дальнейшем процесс захватывает другие суставы. Классический вариант – полиартрит со стойким симметричным поражением множества мелких суставов, имеет стойкий прогрессирующий характер. Развиваются стойкие контрактуры, анкилозы, подвывихи суставов. Формируется «ревматоидная кисть»: припухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов и атрофия мышц, отклонение всей кисти в сторону – «плавник моржа».

Дифференциальная диагностика –

Ревматоидный полиартрит	Ревматический полиартрит
Поражаются мелкие суставы кистей.	Поражаются крупные суставы.
Отмечается скованность по утрам, которая проходит в течение дня.	Отмечается летучесть болей.
При иммунологическом исследовании крови отмечается наличие ревматоидного фактора в высоких титрах.	При иммунологическом исследовании крови отмечается повышение уровня титра антистрептококковых антител.
Отмечается специфическая деформация кистей – отклонение всей кисти в сторону, «плавник моржа».	Подобная деформация отсутствует.