Стеноз митрального отверстия

При этом пороке происходит сращение створок клапана и уменьше-ние площади отверстия до 1-1,5 см2. В норме – 4-6 см2.

Во время диастолы кровь не успевает перейти из левого предсердия в левый желудочек и в предсердии остаётся некоторое количество крови, дополняемое притоком крови из лёгочных вен. Возникает переполнение левого предсердия и повышение в нём давления, которое вначале компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией. Однако мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократительная способность падает, предсердие ещё больше расширяется, давление в нём становится ещё выше.В конечном итоге возникает застой в малом круге кровообращения, что в свою очередь ведёт к усиленной работе правого желудочка, его гипертрофии с последующим развитием застойных явлений в большом круге. Левый желудочек при этом пороке изменяется мало, так как в него поступает меньшее количество крови.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

- - одышка и сердцебиение при физической нагрузке;

- - иногда появляются боли в области сердца (они связаны со сдавле-нием левой коронарной артерии в месте её отхождения расширен-ным левым предсердием или с ревматическим коронаритом);

- - кашель и кровохарканье из-за застоя в малом круге кровообраще-ния;

- - во время осмотра отмечается акроцианоз;

- - характерен румянец на щёках с цианотичным оттенком («мит-ральная бабочка»);

- - при пальпации выявляется так называемое диастолическое «коша-чье мурлыканье» (дрожание передней стенки грудной клетки из-за усиленной пульсации сердца);

- - при перкуссии – границы сердца увеличены вверх и вправо;

- - при аускультации – усиление I тона на верхушке (так как левый желудочек недостаточно наполняется кровью), усиление II тона на лёгочной артерии (в результате повышенного давления в малом кру-ге кровообращения), диастолический шум на верхушке, очень часто присоединяется мерцательная аритмия из-за снижения компенса-торных возможностей левого предсердия.

ПРОГНОЗ: при этом пороке быстрее развивается правожелудочко-вая недостаточность. Прогноз зависит от степени сужения и наличия осложнений: тромбоэмболии, мерцательной аритмии (из-за растяжения предсердий), инфаркта лёгкого. Сердечная недостаточность развивается рано, но долгое время хорошо поддаётся лечению.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ

Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счёт обратного кровотока, так как полулунные клапаны полностью не смыкаются из-за поврежде-ния и деформации. Это приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный объём крови. Повышенная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии. Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание дав-ления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нормой объём крови в аорте во время систолы вызыва-ет повышение систолического давления, а поскольку в период диа-столы часть крови возвращается в желудочек, диастолическое дав-ление быстро падает.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

- - головная боль, головокружение;

- - обмороки;

- - боли в сердце по типу стенокардитических;

- - одышка, сердцебиение, слабость;

- - ощущение толчков в сердце;

- - при осмотре отмечается бледность кожных покровов (из-за малого кровенаполнения артериальной системы во время диастолы);

- - ощущение пульсации в шее;

- - пульсация сонных артерий («пляска каротид») настолько сильная, что при каждой систоле происходит ритмичное кивательное сотря-сение головы (симптом Мюссе). Это происходит вследствие резкого колебания давления в артериальной системе;

- - пульс большой, высокий, пульсовая волна подскакивающая и вы-сокая;

- - АД систолическое высокое (до 180 мм рт.ст), а диастолическое низкое или не определяется. Это бывает из-за выброса левым желу-дочком в аорту большой массы крови и быстрого её возвращения назад в левый желудочек.

- - при перкуссии – увеличение границы сердца влево;

- - при аускультации – I тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте, диастолический шум во 2 межреберье справа и в точке Боткина-Эрба.

ПРОГНОЗ: порок длительно компенсирован благодаря мощному левому желудочку. У некоторых больных декомпенсация может не возникнуть. При прогрессировании заболевания появляются признаки недостаточности кровообращения. Появляются они поздно, но если появились, то быстро прогрессируют, может развиться сердечная астма.

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормальное количество крови из левого предсердия, что ведёт к переполнению желудочка и повышению в нём давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

- - сжимающие боли за грудиной (как при стенокардии) из-за недо-статочного кровенаполнения коронарных артерий в результате рез-кого снижения диастолического давления;

- - обмороки, особенно при физической нагрузке;

- - головная боль, головокружение при нарушении кровоснабжения головного мозга, чаще возникают при физической нагрузке, эмоциональном напряжении;

- - бледность кожных покровов вследствие недостаточного поступле-ния крови в периферические сосуды;

- - пульс медленный, слабый, АД снижается мало;

- - при пальпации – «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа у грудины;

- - при перкуссии – границы сердца увеличены влево;

- - при аускультации – грубый систолический шум, I тон сохранён или ослаблен, II тон ослаблен на аорте;

ПРОГНОЗ: стеноз долго остаётся компенсированным пороком, ха-рактеризуется медленным прогрессированием, больные продолжают вести обычный образ жизни, появление стенокардии и недостаточ-ности кровообращения ухудшают прогноз.

ДИАГНОСТИКА:

1. Клиническое обследование (пальпация, перкуссия, аускультация сердца);

2. ЭКГ;

3. УЗИ сердца (эхокардиография);

4. Катетеризация сердца и ангиограмма;

5. Рентгеноскопия сердца с контрастированным пищеводом;

6. Холтеровское мониторирование;

7. Дуплексное сканирование сосудов;

8. Компьютерная томография;

9. Магнитно-резонансная томография (МРТ);

10. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);

11. ОАК, БАК (общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, трансаминазы, холестерин, триглицериды, глюкоза).

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Консервативное лечение направлено на профилактику реци-дивов и осложнений основного заболевания, приведшего к развитию порока сердца, коррекцию нарушения ритма серд-ца, профилактику и лечение сердечной недостаточности.

2. Диета Н (№ 10), пища только варёная, при развитии сердеч-ной недостаточности ограничить соль, при отёках – ограни-чить жидкость. Курение, алкоголь исключить.

3. Для улучшения сократительной способности сердца – сер-дечные гликозиды.

4. При отёках (объёмная разгрузка сердца) – диуретики и пре-параты калия.

5. Гемодинамическая разгрузка сердца – периферические вазо-дилататоры: молсидомин, корватон, сиднофарм, празозин, апрессин, фентоламин.

6. Миокардиальная разгрузка сердца – бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона: эплеренон (Инспра), верошпирон, альдактон.

7. Для профилактики тромбозов и тромбоэмболий - клопидо-грел, тиклопидин, клексан.

8. Для профилактики ревматизма и инфекционного эндокардита – антибиотики.

9. При нарушении ритма – противоаритмические препараты.

10. Для улучшения обменных процессов в миокарде – витамины, предуктал.

11. Хирургическое лечение – при стенозе: комиссуротомия (рас-ширяют суженное отверстие), при недостаточности: протези-рование клапанов (удаляют повреждённый и вшивают искус-ственный).

ПРОФИЛАКТИКА:

- Предупреждение возникновения таких заболеваний, как рев-матизм, сепсис, сифилис.

- Санация инфекционных очагов.

- Закаливание организма.

- Занятия физкультурой.