Ведение документации, техническое обеспечение, использование компьютерной техники

Документация в кабинете функциональной диагностики.

В кабинете функциональной диагностики ведётся учёт поступления и выполнения заявок на исследование ЭКГ в кабинете функциональной диагностики или непосредственно в отделениях у больных с постельным режимом. При оформлении заявки указываются фамилия, имя, отчество, название отделения, номер палаты, возраст, пол, конституция, предполагаемый диагноз, уровень АД. Все эти сведения совершенно необходимы при вынесении ЭКГ заключения, т.к. позволяют учитывать не только патологические, но и физиологические индивидуальные особенности и влияния. Функциональные пробы назначаются как лечащим врачом, так и врачом функционалистом, и результаты проб, так же как и заключения по ЭКГ, записываются не только на бланке ЭКГ, но и вписываются в специальный журнал. В то же время в современных условиях всеобщей компьютеризации наилучшим способом хранения полученной при регистрации ЭКГ информации является специальные файлы компьютера, что может помочь в необходимых случаях воспроизвести и саму ЭКГ, и ЭКГ-заключение.

Техническое обеспечение ЭКГ.

В настоящее время используются преимущественно многоканальные электрокардиографы с записью ЭКГ и последующей автоматической компьютерной обработкой. Благодаря этому работа врача в значительной степени облегчается, однако коррекция этого заключения врачом обязательна. Современный специалист по функциональной диагностике, как правило, должен владеть компьютерной технологией, использовать, хранить и обрабатывать полученную информацию. Существуют мониторные системы, позволяющие следить за динамикой ЭКГ в течение суток и более в обычных условиях, при обычных нагрузках. Такая методика высоко физиологична и не требует быть настороже, как это бывает при проведении многочисленных функциональных проб «нагрузочного» типа (велоэргометрия, тредмил, изадрин, эргометрин и т.п.).

Описание аппаратуры.

Не касаясь подробностей описания приборов, которым будет посвящена специальная лекция, следует указать тот минимальный перечень необходимой аппаратуры, которым должен располагать современный кабинет функциональной диагностики. Это электрокардиографы стационарные и переносные, фонокардиографическая приставка, велоэргометр, аппаратура для определения функций внешнего дыхания и персональный компьютер с набором специальных программ для автоматической обработки полученных данных. Эта аппаратура должна в интересах дела и из соображений техники безопасности подвергаться регулярному метрологическому и техническому контролю, данные которого также заносятся в соответствующие журналы.

 

Техника безопасности и охрана труда. Обучение персонала.

Все кабинеты функциональной диагностики имеют специальную систему заземления. В настоящее время все переносные приборы оснащены внутренней системой защиты и работают на аккумуляторах, поэтому не требуют специального заземления. Тем не менее все работники кабинета должны быть проинструктированы о правилах техники безопасности с электроприборами, поскольку нет гарантии, что в каких-то экстраординарных случаях может возникнуть короткое замыкание или потеря изоляции и т.п. Особенно важно знать правила заземления при регистрации ЭКГ на приборах старой конструкции с подключением к электросети. При проведении дефибрилляции медсёстрам приходится снимать ЭКГ, и они должны уметь во время отключаться и подключаться к электродам на теле больного, чтобы случайно не оказаться под электрическим разрядом большой силы и не подвергнуть электрокардиограф той же участи.

При проведении велоэргометрии, тредмил-теста необходимо быть готовыми к оказанию неотложной медицинской помощи больным, у которых под влиянием пробы могут возникнуть коллапс, обморок, гипертонический криз, нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность - вплоть до внезапной смерти. Следовательно, и врачи, и средний персонал должны владеть техникой реанимации, в кабинете должны быть соответствующие аппаратура и медикаменты.

 

Вопросы врачебной этики и деонтологии

Термин «деонтология» (от греч. deonthos — должный), т. е. учение о должном поведении, поступках, образе дей­ствия, связано с именем английского священника Бентама (XVIII в.), вкладывавшего в это понятие религиозно-нравственное содержание. Применительно к врачебной деятельности в сочетании со словами «медицинская» или «врачебная» термин «деонтология» очень скоро стал обо­значать комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется врач, морально-нравственный компонент деятельности врача, совокупность соответст­вующих профессиональных, морально-этических и право­вых принципов и правил, составляющих понятие врачеб­ного долга.

Для формирования врача нужны 3 составляющие: во-пер­вых, врачебные знания; во-вторых, умения; в-третьих, осо­бый медицинский характер, стиль мышления и поведения. Для то­го чтобы стать настоящим врачом, мало быть эрудитом в специальных вопросах, мало быть умелым манипулятором, надо еще достичь высокого душевного, морального совершенства, воспитать и развить в себе ряд важнейших качеств, делающих врача настоящим активным гуманистом, человеком долга.

Каждый врач в силу прежде всего своих моральных качеств должен стать лицом, безусловно заслуживающим особого доверия, лицом, внушающим доверие и облеченным доверием. Многие видные врачи с большим осно­ванием рассматривают этот «третий компонент» врачебной подготовки — морально-этический потенциал врача, его деонтологический комплекс — как самый важный в его формировании, наиболее ценный и вместе с тем далеко не просто достигаемый и поддерживаемый.

В проблемах врачебной деонтологии выделяются несколько аспектов и рассматривают взаимоотношения и контакты по следую­щим направлениям.

1. Врач и больной.

2. Врач и общество, государство, право, закон.

3. Врач и другие врачи, врач и медицинский коллектив, должные отношения между медицинскими работниками.

4. Врач и микросоциальная среда больного, врач и бли­жайшее окружение пациента.

5. Врач и его отношение к самому себе, его самооценка и оценка им своей деятельности, своих достижений и ошибок.

Деонтология развивается и меняется вместе с общест­вом и развитием медицинской науки. Так, например, по­явление новых методов гормонотерапии, антибиотической терапии, переливания крови и ее компонентов породило ряд новых проблем в деонтологии. Реаниматология, интенсивная терапия в ургентной медицине, терапия тер­минальных состояний обусловили новый круг вопросов деонтологии. Хирургия сердца, трансплантация сердца и других органов также породили много новых и важнейших этических проблем. «Демографический взрыв», существен­ное увеличение продолжительности жизни, развитие герон­тологии и гериатрии, дальнейшие перспективы продле­ния жизни и увеличения «активного возраста», изменение общественной психологии по этим вопросам, социальное устройство пожилых и старых людей связаны с большим кругом деонтологических проблем для врача.

Врач и общество

Вся деятельность врача и прежде всего его профилак­тическая и лечебно-диагностическая работа имеют выдаю­щееся и все возрастающее социальное значение. Когда-то великий поэт Древней Греции Гомер сказал: «Многих вои­телей стоит один врачеватель искусный».

Итак, только один очень умелый, высококвалифицированный, работающий творчески и по призва­нию терапевт дает в ходе своего врачебного пути колоссальную, социально очень весомую «продукцию» в виде сотен спасенных жизней, многих тысяч успешно и быстро излеченных болезней, тысяч вырванных у недугов людей. Только экономический итог его деятельности составляет без всякого преувеличения миллионы рублей. Даже неспециалисту ясно, что к такому итогу приведет деятельность не только подготовленного, знающего, но и очень ответственного, любящего больных врача, настоящего гуманиста, человека долга, увлеченности, врача по призванию или, как когда-то говорили, «врача божьей милостью». Только деонтологически безупречный врач и достигает значительных резуль­татов в своей деятельности. Без прочно воспитанного, выкованного в себе чувства врачебного долга, без подлинной и действенной любви к каждому доверенному (и доверившемуся) боль­ному врач очень скоро перестанет систематически рабо­тать над собой, пополнять свои знания и обязательно отстанет, будет уже «информационно несостоятельным».

Врач и больной

Какие особенности личности яв­ляются стержневыми, краеугольными, более всего формирующими и определяющими моральный облик, характер и стиль поведения настоящего врача? Часть ученых и врачей видят их в любви к людям, к больному человеку, в гуманизме, человеколюбии врача, в его большой доброте, добросердечии, милосердии, сострадании. С этой главной чертой любого медика — любовью к людям связаны душевность, чуткость, постоянная готовность прийти на по­мощь, избавить от страдания, облегчить боль. Любовь врача к человеку — это бой за больного, ис­пользование всех средств и возможностей, неустанные и непрерывные мысли о нем и поиски выхода, это мобилизация всех сил и даже работа сверх всяких сил и возмож­ностей. Любовь врача к больному связана с выдержкой, особой, профес­сионально воспитанной и тренированной терпеливостью и терпимостью, помогающими установить контакт с каждым больным. Хороший врач очень часто любит больного гораздо больше, «чем себя самого», делает все, что возможно и невозможно, забывая о себе, вопреки собственному недо­моганию, усталости, иногда — собственным несчастьям. Врач — профессия героическая, требующая готовности к подвигу, самопожертвования

Врач должен обладать профессионально развитым, высоким чувством долга. Это чувство должно быть тренировано и воспитано до особого врачебного уровня. Долг врача требует особой точности, аккуратности во всех делах, назначениях, выполнении процедур, записях, словах и обещаниях. Врач должен быть не просто точен и аккуратен, он должен быть скрупулезен, обладать на­стоящим деловым педантизмом. Там, где дело касается больного, врач не должен опасаться прослыть мелочным, придирчивым или надоедливым (по отношению, например, к персоналу). Малейшая небрежность, неточность, беспечность могут привести (да и почти всегда рано или поздно приводят) к тяжелейшим, иногда непо­правимым потерям. Мелочных, дотошных, надоедливых, «сверхзаботливых» врачей не существует

Наконец, существует и третий взгляд на важнейшую и определяющую, основополагающую черту «врачебного характера». Этой чертой ряд специалистов считают по­стоянную, ставшую неотъемлемой чертой всего облика работу над собой, особую, развитую профессиональную способность к неустанной учебе и постоянной модерни­зации знаний, к переучиванию. Еще М. Я. Мудров пол­тора столетия назад подчеркивал: «Во врачебном деле нет людей, закончивших свою науку», прямо указывая, что медик, переставший учиться и приобретать знания, как бы автоматически перестает быть врачом. Работать над собой врачу нужно постоян­но, непрерывно, без всяких преувеличений ежедневно. Врач имеет дело с насущно необходимой ему информа­цией, касающейся многих тысяч болезней и синдромов, сотен диагностических методов, многих тысяч новых ле­карств и многих сотен или тысяч немедикаментозных средств лечения (физических, курортных, диетологиче­ских, психотерапевтических), сотен методов профилакти­ки, реабилитации и др. Новости в той или иной области появляются ежедневно. Отвлекаться от самоподготовки не только на 1—2 мес, но даже на неделю часто значит потерять нить, накопить «долги», которые нелегко ликви­дировать.

Итак, отмечаются три черты или качества, которые в разное время и разными людьми выделялись как главные и фундаментальные свойства характера медика, медицин­ского облика и стиля деятельности. В любви к человеку, человеколюбии и гуманизме, с одной стороны, развитом и профессионально углубленном чувстве долга — с другой, и, наконец, в неистребимой, неукротимой тяге к зна­ниям, к самоусовершенствованию нет никаких противо­речий.

Исполнение долга врача подкрепляется и как бы все время питается любовью к человеку. Образцовое осу­ществление своего долга — как раз и есть выражение в делах доброго, заботливого, внимательного, сердечного от­ношения к больному. Понятно, что и упорная, неустанная учеба и самоусовершенствование врача тоже имеют своим источником гуманизм и осознание своего высокого и труд­ного долга.

Д еонтологические требования к современной диагностике

Существует четыре основных аспекта работы врача: а) про­филактика, б) диагностика, в) лечение, г) прогноз забо­левания. Динамическая прогностическая оценка состояния больного особенно нужна в связи с профилактикой, терапией и реабилитацией.

Существуют следующие требования к современной диагностике. Она должна быть точной. Диагностика должна быть максимально ранней. Диагностика должна быть минимально опасной, не­удобной и обременительной для больного, разумно экономной в использовании многочисленных лабораторных и технических средств. Диагностический процесс должен завершиться не толь­ко формулировкой диагноза, но и правильной и адекватной информацией само­го больного о его диагнозе.

Выполнение всех требований к диагностической работе, высокий в деонтологическом плане уровень диагностики в большой мере зависят от знаний, квалификации и компе­тентности врача. Компетентность врача создается совсем не независимо от его деонтологической подготовки, осознания долга и ответственности, стремления постоянно пополнять и совершенствовать знания, умения, профессио­нальное мастерство. Очень существенны в рассматривае­мом отношении врачебная логика, клиническое диагности­ческое мышление. Второй важнейший механизм, обеспечивающий должный уровень диагностики — кол­легиальность диагностической работы, ее преемственность в коллективе врачей лечебно-профилактического учрежде­ния.

Деонтологические требования к лечению

Лечение должно быть обоснованным, правильным, рациональным, адекватным имеющейся патологии. Это действительно первое и основное требование к лечению совсем нелегко выполнить. Врач должен установить пра­вильный и полный диагноз у данного больного, учесть особенности течения заболевания; он должен быть хорошо осведомлен обо всем арсенале средств лечения, которые можно применить в данном случае; наконец, он должен активно и сознательно выбрать наилучшую систему лече­ния. Опытные врачи знают, что самое трудное во врачева­нии, требующее настоящей эрудиции и максимального «вложения» знаний и души, — это именно лечебный про­цесс, который на практике чаще труднее диагностики. Результат лечения — это венец, итог всей врачебной деятельности, это соль, смысл и цель всего, что делает врач, это его реальная помощь больному.

Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым. Промедление смерти по­добно во многих медицинских ситуациях. Врач должен ценить каждый день, каждый час и каждую минуту для решительного наступления на болезнь! Врач по отношению к болезни должен быть атакующей стороной или стороной, временно ведущей самую активную оборону. Терапия должна быть не только правильной и своевременной, но и максимальной активной (интенсивной). Без сосредо­точения, большого вложения мысли, души и сердца это максимально полное и интенсивное лечение не получает­ся. Одних знаний и соблюдения обычных установок и инструкций недостаточно, нужно использование всего деонтологического потенциала врача. Сплав знаний, эрудиции врача и истинной заботы о боль­ном — это и есть главное выражение должного этического, деонтологического уровня.

Терапия должна иметь индивидуальную направлен­ность. Индивидуализация терапии — высшее и отнюдь не простое достижение врачевания. Для максимально эффективного индивидуализи­рованного лечения врач должен в каждом конкретном случае рассмотреть три круга проблем. Во-первых, он должен хорошо знать, чем лечить. Во-вторых, врач должен очень точно представлять, какую именно болезнь он собирается лечить. В-третьих, нужно учитывать огромный спектр особенностей больного (т. е. кого лечить). Сочетание проблем «чем ле­чить», «что из лечебных средств выбрать», «какие особен­ности болезни надо учитывать», «какие особенности самого больного следует иметь в виду» делает в целом индивидуализированную терапию сегодня, как никогда ранее, сложной, ответственной и важной. Эффективная терапия достигается лишь сочетанием больших специаль­ных знаний и высокого деонтологического потенциала врача. Наилучшие системы индивидуализированного лече­ния конкретных больных рождаются в результате напря­женного и неотступного думанья, высокого творческого накала, поиска наилучшего решения, а для всего этого необходимо стремление мобилизовать все средства и воз­можности, сделать все, что в силах врача (часто и более того), чтобы спасти больного или хотя бы помочь ему. Бесстрастный и равнодушный врач, даже знающий и под­готовленный, прагматик и эгоист, формалист и перестрахов­щик, никогда не достигнет больших успехов в индивидуа­лизированном лечении.

Лечение должно быть динамичным в зависимости от течения болезни, изменений в состоянии больного.

Лечение должно быть безопасным.

Лечение должно проводиться с участием самого боль­ного. Имеется в виду психологическая мобилизация больного, целевая установка, иногда поэтапные задания и «уроки». Психика больного и мощный аппарат нервно-пси­хической самомобилизации не могут и не должны быть нейтральными в борьбе медицины с болезнью. Если эти серьезные силы игнорируются врачом, то они нередко дей­ствуют заодно с болезнью. очень велико именно в наше время отрицательное значение исключения или игнорирования психологической мобилизации больно­го в ходе лечения. Очень велико отрицательное значение исключения или игнорирования психологической мобилизации больно­го в ходе лечения. Умение настроить больного, вооружить его програм­мой действий, организовать его мысли, зарядить его энер­гией и верой в успех, сделать его активным соучастником процесса лечения — все это требует от врача большой культуры, глубокого психологизма, самого тонкого и душевного контакта с больным, т. е. опять-таки высокого деонтологического потенциала.

Оптимальное выполнение лечебно-диагностиче­ских функций каждым врачом теснейшим и прямым обра­зом связано не только с его знаниями и умениями, но и с его отношением к больному человеку, к своему профессио­нальному долгу, с деонтологической подготовкой и деонтологическим потенциалом.