Значение экг среди других методов функциональной диагностики В диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

ИНСТИТУТ ФСБ РОССИИ

 

Кафедра № 13

Экз ____

УТВЕРЖДАЮ Начальник кафедры полковник м/с .Андрюхин В.И. «__»___________200 г.

Н.Е. Чеберев, Л.П. Муравьева

Тема №1: «Организация службы и методические основы функциональной

Диагностики»

Лекция

 

Для цикла тематического усовершенствования врачей

кардиологов и терапевтов “Избранные вопросы клинической

электрокардиографии»

 

Обсуждена на заседании кафедры Протокол №___ от «__»______200 г.

Нижний Новгород

Структура лекции

Оглавление

		стр.
	Введение.
1.	Значение ЭКГ среди других методов функциональной диагностики в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.
2.	Ведение документации. Техническое обеспечение, использование компьютерной техники
3.	Вопросы врачебной этики и деонтологии.
	Заключение.

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Электрокардиографический метод диагностики применяется уже более 100 лет. До сего дня этот метод продолжает удивлять современников своими новыми возможностями. Впервые зарегистрировать электродвижущую силу сердца с помощью громоздкого капиллярного электрометра Липпмана удалось английскому учёному А.Уоллеру. в 1887 г. В 1903 г профессор физиологии В.Эйнтховен посредством струнного гальванометра в клинических условиях получил запись электрических токов сердца и назвал её электрокардиограммой. За вклад в физиологическую науку о сердце и клиническую кардиологию в 1924 г В. Эйнтховен был удостоен Нобелевской премии. Он же разработал систему стандартных отведений, без которых не мыслится современная ЭКГ.

В 1943г американский учёный Ф.Вильсон с применением техники так называемых однополюсных отведений внедрил систему 6 грудных отведений, а в 1942 г Э.Гольдбергер создал оригинальную систему усиленных отведений от конечностей. Таким образом, вот уже 50 лет стандартная ЭКГ включает в себя регистрацию ЭДС сердца в 12 отведениях. Большой вклад в развитие клинической электрокардиографии внесли австрийский учёный К.Венкебах и немецкий учёный У.Мобитц.

В России первая работа по электрокардиографии была опубликована профессором Казанского университета А.Ф.Самойловым(1908), а В.Ф. Зеленин впервые внедрил ЭКГ в клинику. Неоценим вклад наших учёных из СПб М.В.Тартаковского и М.С.Кушаковского.

Клиническая электрокардиография представляет собой раздел функциональной инструментальной диагностики, которая изучает и даёт возможность оценивать такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость и проводимость, а косвенно с её помощью в определённых условиях – и сократимость. Задачи клинической ЭКГ – это изучение электрофизиологических процессов в миокарде в сопоставлении с клиникой, что учитывается при сходных изменениях ЭКГ. Несмотря на бурное развитие инструментальной диагностической техники, нельзя абсолютизировать заключения компьютера, все подобные заключения необходимо корректировать с учётом всей необходимой информации о больном.

 

Значение ЭКГ среди других методов функциональной диагностики в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Функциональная диагностика в настоящее время организуется как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования больных. В любой клинике имеется или кабинет, или специальное отделение функциональной диагностики со своим штатным расписанием, нормами, перечнем необходимых инструментальных исследований и лимитом времени на каждое из них. Современная функциональная диагностика располагает самыми различными инструментальными методами исследования: ЭКГ, реография, исследование функции внешнего дыхания, фонокардиография, поликардиография и другие. ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов, допплерография также относятся к службе функциональной диагностики, но обычно выделяются в отдельные кабинеты. В крупных диагностических центрах представлены также энцефалографические, электрофизиологические методы исследования. Функциональная диагностика на современном этапе совершенно незаменима при оценке функциоанльного состояния внутренних органов, при проведении трудовой и военно-врачебной экспертизы, при обследовании воинских, лётных, морских экипажей, лиц, занимающихся физкультурой и спортом, при проведении диспансеризации, в кадиологических и кардиохирургических стационарах и т.д.

Самым распространённым и доступным методом является электрокардиография.

Как уже упоминалось, огромный вклад в изучение электрофизиологических процессов в миокарде и внедрение метода электрокардиогрфии в широкую врачебную практику внесли Эйнтховен, Гольдблатт, Бейли, Венкебах, Холтер, Самойлов, Дехтярь, Чазов, Орлов и др.

Электрокардиография используется в основном в кардиологии. Однако она с успехом применяется и при исследовании больных с заболеваниями лёгких, почек, печени, эндокринных желёз, системы крови, в педиатрии, гериатрии, онкологии, спортивной медицине. Этот метод становится достоянием не только специалистов по функциональной диагностике, но и кардиологов, терапевтов, педиатров, физиологов, спортивных врачей.

Электрокардиографическое исследование показано в следующих случаях:

1. Лицам с подозрением на заболевание сердца.

2. Ежегодно – лицам с подозрением на заболевание сердца или с факторами риска в динамике после записи исходной кривой.

3. Всем больным, которым предстоит оперативное лечение. Последующие ЭКГ могут выявить те или иные осложнения.

4. Больные острым инфарктом миокарда – для оценки динамики заболевания нередко приходится снимать ЭКГ ежедневно до стабилизации состояния.

5. Больным, которым предстоит операция на сердце.

6. Больным заболеваниями, так или иначе затрагивающими сердце

(эндокринопатии, ЛОР, нервной системы, нарушениями гомеостаза, анемиями и т.д.

7. При ухудшении состояния больного с заболеваниями сердца показано срочное ЭКГ исследование и сравнение с предыдущей ЭКГ.

8. При массовых профилактических обследованиях населения, особенно лиц старше 40 лет.

9. При экспертной оценке пилотов, моряков, шоферов и т.п.

10. В палатах интенсивной терапии – мониторирование ЭКГ.

ЭКГ используется очень широко при дифференциальной диагностике ИБС, перикардитов, миокардитов, миокардиодистрофий, кардиомиопатий с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и рефлекторными, токсическими, электролитными, лекарственными влияниями на деятельность сердца.

В настоящее время широко применяются различные пробы с физической нагрузкой, провоцирующие патологические изменения на ЭКГ, специфические для ИБС. С этой целью используются и другие провокационные пробы – тест стимуляции предсердий, гипоксическая проба, проба с эргоновином, изадрином и т.п. При неспецифических или неясных изменениях ЭКГ в покое назначение тех или иных лекарственных средств может привести к нормализации ЭКГ, что используется на практике для уточнения диагноза в качестве лекарственных проб.

ЭКГ как метод непрерывного круглосуточного слежения за больными в палатах и отделениях интенсивной терапии по праву занимает первое место среди других инструментальных методов. Так, при инфаркте миокарда мониторирование ЭКГ даёт возможность регистрации жизнеугрожающих нарушений ритма – политопной, множественной, аллоритмической экстрасистолии, пароксизмальных нарушений ритма вплоть до фибрилляции желудочков, благодаря чему врачебное вмешательство проводится своевременно и спасает жизнь больному. Оценка эффективности реанимационных мероприятий трудно представить без записи ЭКГ. Иногда во время реанимации приходится проводить десятки дефибрилляций сердца, и на ЭКГ в это время или возобновляется фибрилляция, или восстанавливается синусовый ритм, или появляются другие, менее опасные нарушения ритма и проводимости, требующие целенаправленной коррекции.

Оформление ЭКГ заключения.

ЭКГ заключение даёт обширную информацию, которая может быть использована в диагностике и лечении больных. Компетенция врача должна быть настолько высокой, чтобы отличать многочисленные и разнообразные физиологические изменения ЭКГ (обусловленные возрастом, положением сердца в грудной клетке, спортом) от патологических – острых преходящих и стойких морфологических, изменений, обусловленных влиянием медикаментозной терапии, электролитных, нарушений КОС.

В ЭКГ заключение не следует включать оценку функций, которые лежат вне возможностей ЭКГ (например, гемодинамических изменений), оно должно быть достаточно аргументировано.

Описанию должны предшествовать паспортные данные и диагноз заболевания. Анализ ЭКГ включает измерение различных зубцов и интервалов, их описание и их интерпретацию. Например, отклонение электрической оси вправо до 90 есть норма для девочки 16 лет, но для мужчины 70 лет это патология. Указываются принимаемые больным медикаменты. Кроме паспортных данных, важны указания на тип телосложения, массу тела, наличие гипертензии и т.д. ЭКГ данные сопоставляются с данными клиники.

В протокол ЭКГ заключения включают определение частоты ритма или сокращений предсердий и желудочков, ширины зубца Р, комплекса QRS и электрической систолы желудочков QТ. Затем дают заключение об электрической оси сердца. Иногда определяют раздельно электрическую ось зубца Р, комплекса QRS и зубца Т.О писание различных т компонентов ЭКГ лучше проводить по порядку от зубца Р до зубца Т или U. Следует указать на динамику ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ. Отклонения от нормы описывают особенно подробно.

В ЭКГ заключение включают следующие пункты:

1. Описание характера ритма – синусового или эктопического.

2. ЭКГ диагноз.

3. Сравнение с предыдущими ЭКГ.

4. Общие замечания.

5. Суммарное заключение и классификация ЭКГ.

Если ЭКГ технически плохого качества, это необходимо отметить в заключении. ЭКГ-диагноз может указывать на заболевание сердца, например, инфаркта миокарда. Это может быть констатация не заболевания, но ЭКГ патологии – гипертрофии левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса и т.п., а диагностическое нозологическое заключение может быть высказано предположительно. В конце заключения может быть регламентация динамического ЭКГ наблюдения. В суммарном заключении указывается степень изменений миокарда – умеренные, выраженные, резко выраженные. Указывается фамилия врача, сделавшего ЭКГ-заключение. Это даёт возможность лечащему врачу лично обсудить возникшие сомнения и несовпадения. Нормальная ЭКГ ещё не означает отсутствия патологии у конкретного больного. Так, высокие базальные отделы миокарда в обычных отведениях обычно не находят отражения.

Необходимо использование одинаковой терминологии, критериев диагноза и ЭКГ заключений, что будет способствовать уменьшению различий и ошибок в интерпретации ЭКГ.

 

Вопросы врачебной этики и деонтологии

Термин «деонтология» (от греч. deonthos — должный), т. е. учение о должном поведении, поступках, образе дей­ствия, связано с именем английского священника Бентама (XVIII в.), вкладывавшего в это понятие религиозно-нравственное содержание. Применительно к врачебной деятельности в сочетании со словами «медицинская» или «врачебная» термин «деонтология» очень скоро стал обо­значать комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется врач, морально-нравственный компонент деятельности врача, совокупность соответст­вующих профессиональных, морально-этических и право­вых принципов и правил, составляющих понятие врачеб­ного долга.

Для формирования врача нужны 3 составляющие: во-пер­вых, врачебные знания; во-вторых, умения; в-третьих, осо­бый медицинский характер, стиль мышления и поведения. Для то­го чтобы стать настоящим врачом, мало быть эрудитом в специальных вопросах, мало быть умелым манипулятором, надо еще достичь высокого душевного, морального совершенства, воспитать и развить в себе ряд важнейших качеств, делающих врача настоящим активным гуманистом, человеком долга.

Каждый врач в силу прежде всего своих моральных качеств должен стать лицом, безусловно заслуживающим особого доверия, лицом, внушающим доверие и облеченным доверием. Многие видные врачи с большим осно­ванием рассматривают этот «третий компонент» врачебной подготовки — морально-этический потенциал врача, его деонтологический комплекс — как самый важный в его формировании, наиболее ценный и вместе с тем далеко не просто достигаемый и поддерживаемый.

В проблемах врачебной деонтологии выделяются несколько аспектов и рассматривают взаимоотношения и контакты по следую­щим направлениям.

1. Врач и больной.

2. Врач и общество, государство, право, закон.

3. Врач и другие врачи, врач и медицинский коллектив, должные отношения между медицинскими работниками.

4. Врач и микросоциальная среда больного, врач и бли­жайшее окружение пациента.

5. Врач и его отношение к самому себе, его самооценка и оценка им своей деятельности, своих достижений и ошибок.

Деонтология развивается и меняется вместе с общест­вом и развитием медицинской науки. Так, например, по­явление новых методов гормонотерапии, антибиотической терапии, переливания крови и ее компонентов породило ряд новых проблем в деонтологии. Реаниматология, интенсивная терапия в ургентной медицине, терапия тер­минальных состояний обусловили новый круг вопросов деонтологии. Хирургия сердца, трансплантация сердца и других органов также породили много новых и важнейших этических проблем. «Демографический взрыв», существен­ное увеличение продолжительности жизни, развитие герон­тологии и гериатрии, дальнейшие перспективы продле­ния жизни и увеличения «активного возраста», изменение общественной психологии по этим вопросам, социальное устройство пожилых и старых людей связаны с большим кругом деонтологических проблем для врача.

Врач и общество

Вся деятельность врача и прежде всего его профилак­тическая и лечебно-диагностическая работа имеют выдаю­щееся и все возрастающее социальное значение. Когда-то великий поэт Древней Греции Гомер сказал: «Многих вои­телей стоит один врачеватель искусный».

Итак, только один очень умелый, высококвалифицированный, работающий творчески и по призва­нию терапевт дает в ходе своего врачебного пути колоссальную, социально очень весомую «продукцию» в виде сотен спасенных жизней, многих тысяч успешно и быстро излеченных болезней, тысяч вырванных у недугов людей. Только экономический итог его деятельности составляет без всякого преувеличения миллионы рублей. Даже неспециалисту ясно, что к такому итогу приведет деятельность не только подготовленного, знающего, но и очень ответственного, любящего больных врача, настоящего гуманиста, человека долга, увлеченности, врача по призванию или, как когда-то говорили, «врача божьей милостью». Только деонтологически безупречный врач и достигает значительных резуль­татов в своей деятельности. Без прочно воспитанного, выкованного в себе чувства врачебного долга, без подлинной и действенной любви к каждому доверенному (и доверившемуся) боль­ному врач очень скоро перестанет систематически рабо­тать над собой, пополнять свои знания и обязательно отстанет, будет уже «информационно несостоятельным».

Врач и больной

Какие особенности личности яв­ляются стержневыми, краеугольными, более всего формирующими и определяющими моральный облик, характер и стиль поведения настоящего врача? Часть ученых и врачей видят их в любви к людям, к больному человеку, в гуманизме, человеколюбии врача, в его большой доброте, добросердечии, милосердии, сострадании. С этой главной чертой любого медика — любовью к людям связаны душевность, чуткость, постоянная готовность прийти на по­мощь, избавить от страдания, облегчить боль. Любовь врача к человеку — это бой за больного, ис­пользование всех средств и возможностей, неустанные и непрерывные мысли о нем и поиски выхода, это мобилизация всех сил и даже работа сверх всяких сил и возмож­ностей. Любовь врача к больному связана с выдержкой, особой, профес­сионально воспитанной и тренированной терпеливостью и терпимостью, помогающими установить контакт с каждым больным. Хороший врач очень часто любит больного гораздо больше, «чем себя самого», делает все, что возможно и невозможно, забывая о себе, вопреки собственному недо­моганию, усталости, иногда — собственным несчастьям. Врач — профессия героическая, требующая готовности к подвигу, самопожертвования

Врач должен обладать профессионально развитым, высоким чувством долга. Это чувство должно быть тренировано и воспитано до особого врачебного уровня. Долг врача требует особой точности, аккуратности во всех делах, назначениях, выполнении процедур, записях, словах и обещаниях. Врач должен быть не просто точен и аккуратен, он должен быть скрупулезен, обладать на­стоящим деловым педантизмом. Там, где дело касается больного, врач не должен опасаться прослыть мелочным, придирчивым или надоедливым (по отношению, например, к персоналу). Малейшая небрежность, неточность, беспечность могут привести (да и почти всегда рано или поздно приводят) к тяжелейшим, иногда непо­правимым потерям. Мелочных, дотошных, надоедливых, «сверхзаботливых» врачей не существует

Наконец, существует и третий взгляд на важнейшую и определяющую, основополагающую черту «врачебного характера». Этой чертой ряд специалистов считают по­стоянную, ставшую неотъемлемой чертой всего облика работу над собой, особую, развитую профессиональную способность к неустанной учебе и постоянной модерни­зации знаний, к переучиванию. Еще М. Я. Мудров пол­тора столетия назад подчеркивал: «Во врачебном деле нет людей, закончивших свою науку», прямо указывая, что медик, переставший учиться и приобретать знания, как бы автоматически перестает быть врачом. Работать над собой врачу нужно постоян­но, непрерывно, без всяких преувеличений ежедневно. Врач имеет дело с насущно необходимой ему информа­цией, касающейся многих тысяч болезней и синдромов, сотен диагностических методов, многих тысяч новых ле­карств и многих сотен или тысяч немедикаментозных средств лечения (физических, курортных, диетологиче­ских, психотерапевтических), сотен методов профилакти­ки, реабилитации и др. Новости в той или иной области появляются ежедневно. Отвлекаться от самоподготовки не только на 1—2 мес, но даже на неделю часто значит потерять нить, накопить «долги», которые нелегко ликви­дировать.

Итак, отмечаются три черты или качества, которые в разное время и разными людьми выделялись как главные и фундаментальные свойства характера медика, медицин­ского облика и стиля деятельности. В любви к человеку, человеколюбии и гуманизме, с одной стороны, развитом и профессионально углубленном чувстве долга — с другой, и, наконец, в неистребимой, неукротимой тяге к зна­ниям, к самоусовершенствованию нет никаких противо­речий.

Исполнение долга врача подкрепляется и как бы все время питается любовью к человеку. Образцовое осу­ществление своего долга — как раз и есть выражение в делах доброго, заботливого, внимательного, сердечного от­ношения к больному. Понятно, что и упорная, неустанная учеба и самоусовершенствование врача тоже имеют своим источником гуманизм и осознание своего высокого и труд­ного долга.

Д еонтологические требования к современной диагностике

Существует четыре основных аспекта работы врача: а) про­филактика, б) диагностика, в) лечение, г) прогноз забо­левания. Динамическая прогностическая оценка состояния больного особенно нужна в связи с профилактикой, терапией и реабилитацией.

Существуют следующие требования к современной диагностике. Она должна быть точной. Диагностика должна быть максимально ранней. Диагностика должна быть минимально опасной, не­удобной и обременительной для больного, разумно экономной в использовании многочисленных лабораторных и технических средств. Диагностический процесс должен завершиться не толь­ко формулировкой диагноза, но и правильной и адекватной информацией само­го больного о его диагнозе.

Выполнение всех требований к диагностической работе, высокий в деонтологическом плане уровень диагностики в большой мере зависят от знаний, квалификации и компе­тентности врача. Компетентность врача создается совсем не независимо от его деонтологической подготовки, осознания долга и ответственности, стремления постоянно пополнять и совершенствовать знания, умения, профессио­нальное мастерство. Очень существенны в рассматривае­мом отношении врачебная логика, клиническое диагности­ческое мышление. Второй важнейший механизм, обеспечивающий должный уровень диагностики — кол­легиальность диагностической работы, ее преемственность в коллективе врачей лечебно-профилактического учрежде­ния.

Деонтологические требования к лечению

Лечение должно быть обоснованным, правильным, рациональным, адекватным имеющейся патологии. Это действительно первое и основное требование к лечению совсем нелегко выполнить. Врач должен установить пра­вильный и полный диагноз у данного больного, учесть особенности течения заболевания; он должен быть хорошо осведомлен обо всем арсенале средств лечения, которые можно применить в данном случае; наконец, он должен активно и сознательно выбрать наилучшую систему лече­ния. Опытные врачи знают, что самое трудное во врачева­нии, требующее настоящей эрудиции и максимального «вложения» знаний и души, — это именно лечебный про­цесс, который на практике чаще труднее диагностики. Результат лечения — это венец, итог всей врачебной деятельности, это соль, смысл и цель всего, что делает врач, это его реальная помощь больному.

Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым. Промедление смерти по­добно во многих медицинских ситуациях. Врач должен ценить каждый день, каждый час и каждую минуту для решительного наступления на болезнь! Врач по отношению к болезни должен быть атакующей стороной или стороной, временно ведущей самую активную оборону. Терапия должна быть не только правильной и своевременной, но и максимальной активной (интенсивной). Без сосредо­точения, большого вложения мысли, души и сердца это максимально полное и интенсивное лечение не получает­ся. Одних знаний и соблюдения обычных установок и инструкций недостаточно, нужно использование всего деонтологического потенциала врача. Сплав знаний, эрудиции врача и истинной заботы о боль­ном — это и есть главное выражение должного этического, деонтологического уровня.

Терапия должна иметь индивидуальную направлен­ность. Индивидуализация терапии — высшее и отнюдь не простое достижение врачевания. Для максимально эффективного индивидуализи­рованного лечения врач должен в каждом конкретном случае рассмотреть три круга проблем. Во-первых, он должен хорошо знать, чем лечить. Во-вторых, врач должен очень точно представлять, какую именно болезнь он собирается лечить. В-третьих, нужно учитывать огромный спектр особенностей больного (т. е. кого лечить). Сочетание проблем «чем ле­чить», «что из лечебных средств выбрать», «какие особен­ности болезни надо учитывать», «какие особенности самого больного следует иметь в виду» делает в целом индивидуализированную терапию сегодня, как никогда ранее, сложной, ответственной и важной. Эффективная терапия достигается лишь сочетанием больших специаль­ных знаний и высокого деонтологического потенциала врача. Наилучшие системы индивидуализированного лече­ния конкретных больных рождаются в результате напря­женного и неотступного думанья, высокого творческого накала, поиска наилучшего решения, а для всего этого необходимо стремление мобилизовать все средства и воз­можности, сделать все, что в силах врача (часто и более того), чтобы спасти больного или хотя бы помочь ему. Бесстрастный и равнодушный врач, даже знающий и под­готовленный, прагматик и эгоист, формалист и перестрахов­щик, никогда не достигнет больших успехов в индивидуа­лизированном лечении.

Лечение должно быть динамичным в зависимости от течения болезни, изменений в состоянии больного.

Лечение должно быть безопасным.

Лечение должно проводиться с участием самого боль­ного. Имеется в виду психологическая мобилизация больного, целевая установка, иногда поэтапные задания и «уроки». Психика больного и мощный аппарат нервно-пси­хической самомобилизации не могут и не должны быть нейтральными в борьбе медицины с болезнью. Если эти серьезные силы игнорируются врачом, то они нередко дей­ствуют заодно с болезнью. очень велико именно в наше время отрицательное значение исключения или игнорирования психологической мобилизации больно­го в ходе лечения. Очень велико отрицательное значение исключения или игнорирования психологической мобилизации больно­го в ходе лечения. Умение настроить больного, вооружить его програм­мой действий, организовать его мысли, зарядить его энер­гией и верой в успех, сделать его активным соучастником процесса лечения — все это требует от врача большой культуры, глубокого психологизма, самого тонкого и душевного контакта с больным, т. е. опять-таки высокого деонтологического потенциала.

Оптимальное выполнение лечебно-диагностиче­ских функций каждым врачом теснейшим и прямым обра­зом связано не только с его знаниями и умениями, но и с его отношением к больному человеку, к своему профессио­нальному долгу, с деонтологической подготовкой и деонтологическим потенциалом.

Отношение к больным

Врач высокой деонтологической подготовки обеспечива­ет справедливое и ровное отношение ко всем своим больным. Врач не должен охотно бесе­довать на все темы и всегда задерживаться у постели какого-либо одного больного из палаты, демонстрировать свое осо­бое расположение к нему, свою доброту и душевную щед­рость, свой особо близкий контакт с этим больным. У врача не должно быть ни «любимчиков», ни, напротив, мало или менее пестуемых, у него не может быть «симпатичных», «менее симпатичных» или вовсе «не симпатичных» ему па­циентов. Врач должен сознательно подавлять в себе и кор­ригировать неприятные ощущения, брезгливость, страх, омерзение и т. д. у постели больных с резко изменившимся внешним обликом, у изуродованных болезнью, источающих тяжелый и неприятный запах при распаде тканей, глубоких язвах, ранах, пролежнях, ожогах и др.

Решая вопрос об очередности помощи, использовании дефицитных средств, лекарств, врач исходит лишь из медицинских соображе­ний, направляя максимум усилий и средств прежде всего на наиболее тяжело больных, на самых нуждающихся в ней.

В большинстве случаев у врача должно быть взаимопонимание с его больными. Более того, по-видимому, диапазон психологической совместимости в системе «врач — больной» может стать одним из коли­чественных критериев профессиональной и деонтологиче­ской подготовки врача. У очень хорошо подготовленного, грамотного и умелого, имеющего высокий деонтологический уровень врача такая психологическая совмести­мость близка к 100% (99—99,5% больных). В профессиональную подготовку врача, помимо ряда дисциплин, включена и медицинская пси­хология, поэтому у него должен быть психологический контакт практически со всеми больными. Это облегчается и тем, что интересы больного и врача обычно совпадают, у них единые «модели успеха». Следовательно, не видно препятствий к психологическому контакту врача со всеми или почти со всеми больными. Напротив, существенный уровень несовместимости у определенных врачей — сигнал неблагополучия в отношении стиля работы, основание для существенного пересмотра деонтологической и обще­медицинской подготовки.

В кабинете функциональной диагностики всегда должна царить благожелательная для пациента атмосфера. Необходимо помнить, что даже индифферентная для медицинского работника фраза может восприниматься больными, особенно мнительными, совершенно иначе. Так, больной, прочитав, что у него отклонена электрическая ось, решил, что это – патология. Также его пугают слова – синусовая аритмия, тахикардия и т.п. Вот почему на все недоуменные вопросы, касающиеся заключения по ЭКГ, должны давать лечащие врачи или функционалисты. Лечащий врач лучше всего наиболее щадящим образом с учетом характера пациента может сообщить о развившемся инфаркте, о появлении у него гипертрофии, экстрасистолии и их значении.

 

ИНСТИТУТ ФСБ РОССИИ

 

Кафедра № 13

Экз ____

УТВЕРЖДАЮ Начальник кафедры полковник м/с .Андрюхин В.И. «__»___________200 г.

Н.Е. Чеберев, Л.П. Муравьева

Тема №1: «Организация службы и методические основы функциональной

Диагностики»

Лекция

 

Для цикла тематического усовершенствования врачей

кардиологов и терапевтов “Избранные вопросы клинической

электрокардиографии»

 

Обсуждена на заседании кафедры Протокол №___ от «__»______200 г.

Нижний Новгород

Структура лекции

Оглавление

		стр.
	Введение.
1.	Значение ЭКГ среди других методов функциональной диагностики в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.
2.	Ведение документации. Техническое обеспечение, использование компьютерной техники
3.	Вопросы врачебной этики и деонтологии.
	Заключение.

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Электрокардиографический метод диагностики применяется уже более 100 лет. До сего дня этот метод продолжает удивлять современников своими новыми возможностями. Впервые зарегистрировать электродвижущую силу сердца с помощью громоздкого капиллярного электрометра Липпмана удалось английскому учёному А.Уоллеру. в 1887 г. В 1903 г профессор физиологии В.Эйнтховен посредством струнного гальванометра в клинических условиях получил запись электрических токов сердца и назвал её электрокардиограммой. За вклад в физиологическую науку о сердце и клиническую кардиологию в 1924 г В. Эйнтховен был удостоен Нобелевской премии. Он же разработал систему стандартных отведений, без которых не мыслится современная ЭКГ.

В 1943г американский учёный Ф.Вильсон с применением техники так называемых однополюсных отведений внедрил систему 6 грудных отведений, а в 1942 г Э.Гольдбергер создал оригинальную систему усиленных отведений от конечностей. Таким образом, вот уже 50 лет стандартная ЭКГ включает в себя регистрацию ЭДС сердца в 12 отведениях. Большой вклад в развитие клинической электрокардиографии внесли австрийский учёный К.Венкебах и немецкий учёный У.Мобитц.

В России первая работа по электрокардиографии была опубликована профессором Казанского университета А.Ф.Самойловым(1908), а В.Ф. Зеленин впервые внедрил ЭКГ в клинику. Неоценим вклад наших учёных из СПб М.В.Тартаковского и М.С.Кушаковского.

Клиническая электрокардиография представляет собой раздел функциональной инструментальной диагностики, которая изучает и даёт возможность оценивать такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость и проводимость, а косвенно с её помощью в определённых условиях – и сократимость. Задачи клинической ЭКГ – это изучение электрофизиологических процессов в миокарде в сопоставлении с клиникой, что учитывается при сходных изменениях ЭКГ. Несмотря на бурное развитие инструментальной диагностической техники, нельзя абсолютизировать заключения компьютера, все подобные заключения необходимо корректировать с учётом всей необходимой информации о больном.

 

Значение ЭКГ среди других методов функциональной диагностики в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Функциональная диагностика в настоящее время организуется как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования больных. В любой клинике имеется или кабинет, или специальное отделение функциональной диагностики со своим штатным расписанием, нормами, перечнем необходимых инструментальных исследований и лимитом времени на каждое из них. Современная функциональная диагностика располагает самыми различными инструментальными методами исследования: ЭКГ, реография, исследование функции внешнего дыхания, фонокардиография, поликардиография и другие. ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов, допплерография также относятся к службе функциональной диагностики, но обычно выделяются в отдельные кабинеты. В крупных диагностических центрах представлены также энцефалографические, электрофизиологические методы исследования. Функциональная диагностика на современном этапе совершенно незаменима при оценке функциоанльного состояния внутренних органов, при проведении трудовой и военно-врачебной экспертизы, при обследовании воинских, лётных, морских экипажей, лиц, занимающихся физкультурой и спортом, при проведении диспансеризации, в кадиологических и кардиохирургических стационарах и т.д.

Самым распространённым и доступным методом является электрокардиография.

Как уже упоминалось, огромный вклад в изучение электрофизиологических процессов в миокарде и внедрение метода электрокардиогрфии в широкую врачебную практику внесли Эйнтховен, Гольдблатт, Бейли, Венкебах, Холтер, Самойлов, Дехтярь, Чазов, Орлов и др.

Электрокардиография используется в основном в кардиологии. Однако она с успехом применяется и при исследовании больных с заболеваниями лёгких, почек, печени, эндокринных желёз, системы крови, в педиатрии, гериатрии, онкологии, спортивной медицине. Этот метод становится достоянием не только специалистов по функциональной диагностике, но и кардиологов, терапевтов, педиатров, физиологов, спортивных врачей.

Электрокардиографическое исследование показано в следующих случаях:

1. Лицам с подозрением на заболевание сердца.

2. Ежегодно – лицам с подозрением на заболевание сердца или с факторами риска в динамике после записи исходной кривой.

3. Всем больным, которым предстоит оперативное лечение. Последующие ЭКГ могут выявить те или иные осложнения.

4. Больные острым инфарктом миокарда – для оценки динамики заболевания нередко приходится снимать ЭКГ ежедневно до стабилизации состояния.

5. Больным, которым предстоит операция на сердце.

6. Больным заболеваниями, так или иначе затрагивающими сердце

(эндокринопатии, ЛОР, нервной системы, нарушениями гомеостаза, анемиями и т.д.

7. При ухудшении состояния больного с заболеваниями сердца показано срочное ЭКГ исследование и сравнение с предыдущей ЭКГ.

8. При массовых профилактических обследованиях населения, особенно лиц старше 40 лет.

9. При экспертной оценке пилотов, моряков, шоферов и т.п.

10. В палатах интенсивной терапии – мониторирование ЭКГ.

ЭКГ используется очень широко при дифференциальной диагностике ИБС, перикардитов, миокардитов, миокардиодистрофий, кардиомиопатий с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и рефлекторными, токсическими, электролитными, лекарственными влияниями на деятельность сердца.

В настоящее время широко применяются различные пробы с физической нагрузкой, провоцирующие патологические изменения на ЭКГ, специфические для ИБС. С этой целью используются и другие провокационные пробы – тест стимуляции предсердий, гипоксическая проба, проба с эргоновином, изадрином и т.п. При неспецифических или неясных изм