I. Анализ сердечного ритма и проводимости.

1. Оценка регулярности сердечных сокращений.

Следует оценить регулярность интервалов R - R во всех зарегистрированных циклах ЭКГ.

2. Определение ЧСС.

Затем определяется частота ритма желудочков. Для этого нужно разделить 60 (число секунд в минуте) на величину интервала R - R, выраженную в секундах. Если ритм сердца правильный (интервалы R- R равны между собой), то полученное частное будет соответствовать числу сокращений сердца в минуту. Для выражения интервалов ЭКГ в секундах необходимо помнить, что 1 мм сетки (одна маленькая клетка) соответствует 0,02 с при записи со скоростью ленты 50 мм в с и 0,04 с при скорости 25 мм в с. Для определения продолжительности интервала R- R в секундах нужно умножить число клеток, уместившихся в этом интервале, на величину, соответствующую одной клетке сетки.

Например, в одном интервале R - R умещаются 43 миллиметровые клетки, каждая из которых соответствует 0,02 с. Следовательно один сердечный цикл происходит за 43 х 0,02 = 0.86 c. При этом частота ритма составит 60: 0,86 = 70 в минуту.

В случае, если ритм желудочков неправильный и интервалы различны, для определения частоты ритма используют среднюю продолжительность, вычисленную несколькими интервалами R -R.

Длительность интервала R-R, с	ЧСС в мин	Длительность интервала R-R, с	ЧСС в мин
1,50		0,85
1,40		0,80
1,30		0,75
1,25		0,70
1,20		0,65
1,15		0,60
1,10		0,55
1,05		0,50
1,00		0,45
0,95		0,40
0,90		0,35

 

3. Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS/

Варианты ритмов.

А. ЧСС < 100 мин^–1: отдельные виды аритмий

ЧСС < 100 мин^–1: диагностический алгоритм. НПГ — ножка пучка Гиса, ЭС — экстрасистолы

Нормальный синусовый ритм.

Сердечный ритм, исходящий из синусового узла, называется синусовым ритмом. У здоровых людей ритм синусовый.

Принадлежность к синусовому ритму устанавливают на основании следующих критериев:

1. Наличие зубца Р перед комплексом QRS.

2. Постоянное и нормальное расстояние Р Q (0,12-0,20 с);

3. Частота ритма 60-80 в 1 мин;

4. Постоянное расстояние Р-Р или R – R;

5. зубец Р обязательно положителен вI, II, aVF, V 2 - V6, отрицателен в отведении aVR.

2. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин^–1, у молодых лиц — до 200 мин^–1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.

3. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин^–1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ  0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с).

4. Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50—100 мин^–1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно  0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).

5. Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин^–1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел. Лечения не требует.

6. АВ-узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35—60 мин^–1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ-блокаде. Ускоренный АВ-узловой ритм (ЧСС 70—130 мин^–1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

7. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин^–1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин^–1.

Б. ЧСС > 100 мин^–1: отдельные виды аритмий

ЧСС  100 мин^–1: диагностический алгоритм. ЖТ — желудочковая тахикардия, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ФЖ — фибрилляция желудочков.

 

Диагностический алгоритм при тахикардиях с широкими комплексами QRS. ЖТ — желудочковая тахикардия, НПГ — ножка пучка Гиса, НЖТ — наджелудочковая тахикардия. Чувствительность данного алгоритма для диагностики желудочковой тахикардии — 99%, специфичность — 96%. Circulation 1991; 83:1649

Для оценки функции проводимости необходимо измерить:

1). Длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

2). Длительность интервалов Р-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3). Длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до 0,10 с.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.