Концентрация общих липидов в сыворотке крови в норме составляет 4,5—7,0 г/л.

Норма (общий холестерин): 3,5-6,5 ммоль/л.

Н А Р У Ш Е Н И Я О Б М Е Н А Л И П О П Р О Т Е И Н О В

Изменения в соотношении и количестве классов липопротеинов не всегда сопро-

вожадаются гиперлипидемией, поэтому высокое клинико-диагностическое значение

имеет выявление дислипопротеинемий.

Причинами дислипопротеинемий может быть изменение активности ферментов

обмена липопротеинов – ЛХАТ или ЛПЛ, рецепции ЛП на клетках, нарушение синте-

за апобелков.

Различают несколько типов дислипопротеинемий.

Т и п I: Г и п е р х и л о м и к р о н е м и я.

Обусловлена генетической недостаточностью липопротеинлипазы.

Лабораторные показатели:

• увеличение количества хиломикронов;

• нормальное или слегка повышенное содержание преβ-липопротеинов;

• резкое увеличение уровня ТАГ.

• отношение ХС / ТАГ < 0,15

Клинически проявляется в раннем возрасте ксантоматозом и гепатоспленомега-

лией в результате отложения липидов в коже, печени и селезенке. Первичная ги-

перлипопротеинемия I типа встречается редко и проявляется в раннем возрасте,

вторичная — сопровождает диабет, красную волчанку, нефроз, гипотиреоз, прояв-

ляется ожирением.

Т и п I I: Ги п е р - β - л и п о п р о т е и н е м и я

1. Подтип IIa (семейная гиперхолестеролемия):

Обусловлена замедлением распада ЛПНП и элиминацией холестерина, связан-

ным с нарушением рецепторного эндоцитоза.

Лабораторные показатели:

• выcокое содержание β-липопротеинов;

• нормальное содержание преβ-липопротеинов;

• высокий уровень холестерина;

• нормальное содержание триацилглицеринов.

2. Подтип IIb:

Причина неизвестна.

Лабораторные показатели:

• возрастание концентрации β-липопротеинов и преβ-липопротеинов;

• высокий уровень холестерина;

• умеренное повышение триацилглицеролов.

Оба подтипа клинически проявляются атеросклеротическими нарушениями.

Первичная гипер β-липопротеинемия встречается более часто и наблюдается уже в

раннем возрасте и в случае гомозиготной формы заканчивающейся летальным ис-

ходом от инфаркта миокарда в молодом возрасте, вторичная отмечается при неф-

розах, заболеваниях печени, миеломной болезни, макроглобулинемии.

Т и п I I I: Г и п е р β - г и п е р п р е β - л и п о п р о т е и н е м и я

и л и д и с β - л и п о п р о т е и н е м и я.

Обусловлена нарушением превращения ЛПОНП в ЛПНП, появлением патологи-

чески флотирующих ЛПОНП или ЛПНП;

Лабораторные показатели:

• возрастание концентрации β-липопротеинов и преβ-липопротеинов;

• высокий уровень холестерола и триацилглицеролов;

• отношение ХС / ТАГ = 0,3-2,0 (чаще составляя около 1,0).

Клинически проявляется атеросклерозом с коронарными нарушениями, чаще

встречается у взрослых. У части больных отмечаются плоские, бугорчатые и эруп-

тивные ксантомы. Вторичная гиперлипопротеинемия III типа встречается у больных

системной красной волчанкой и диабетическим кетоацидозом.

Т и п I V. Г и п е р п р е β - л и п о п р о т е и н е м и я.

Обусловлена интенсивным синтезом триацилглицеролов в печени.

Лабораторные показатели:

• повышение ЛПОНП;

• повышение уровня триацилглицеролов;

• нормальный или слегка повышенный уровень холестерина.

Первичная гиперлипопротеинемия IV типа приводит к развитию ожирения и ате-

росклероза после 20 лет, вторичная — наблюдается при гипотиреозе, диабете, пан-

креатите, нефрозе, алкоголизме.

 

Т и п V: Г и п е р х и л о м и к р о н е м и я и г и п е р п р е β - л и п о п р о т е и н е м и я.

Обусловлена умеренным снижением активности липопротеинлипазы.

Лабораторные показатели:

• повышение уровня хиломикронов;

• повышение уровня преβ-липопротеинов;

• содержание триацилглицеролов повышенное, в ряде случаев резко;

• содержание холестерина в норме или умеренно повышено;

• отношение ХС / ТАГ = 0,15-0,60

Клинически проявляется как первый тип.

Г и п е р - α - л и п о п р о т е и н е м и я.

Лабораторные показатели:

• повышение количества ЛПВП;

• повышение уровня α-холестерина свыше 2 ммоль/л.

Известны случаи семейной гипер-α-холестеринемии и увеличение ЛПВП в крови

при тренировке к длительным физическим нагрузкам.

А л и п о п р о т е и н е м и я.

1. ан-α-липопротеинемия (танжерская болезнь).

Обусловлена врожденным нарушением синтеза апопротеинов А-I и А-II.

Лабораторные показатели:

• отсутствие нормальных и появление аномальных ЛПВП;

• снижение содержания общего холестерина до 0,26 ммоль/л и менее;

• увеличение доли эфиров холестерина.

Клинические проявляется тонзиллитом, рано развивающимся атеросклерозом и

ишемической болезнью сердца.

2. а-β-липопротеинемия.

Обусловлена снижением синтеза в печени апопротеина В.

Лабораторные показатели:

• снижение количества хиломикронов;

• снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП.

• снижение холестерина до 0,5-2,0 ммоль/л;

• снижение содержания триацилглицеролов до 0-0,2 г/л.

Клинически проявляется нарушением всасывания пищевых жиров, пигментным

ретинитом, акантозом и атаксической невропатией.

Г и п о л и п о п р о т е и н е м и я.

1. Гипо-α-липопротеинемия часто сочетается с увеличением в крови ЛПОНП и

ЛПНП. Клинически проявляется как II, IV и V типы гиперлипопротеинемий, что уве-

личивает риск возникновения атеросклероза и его осложнений.

2. Гипо-β-липопротеинемия выражается в снижении в крови ЛПНП. Клинически

проявляется нарушением всасывания пищевых жиров в кишечнике.

Л Х А Т - н е д о с т а т о ч н о с т ь.

Обусловлена генетическим дефицитом фермента лецитин:холестерол-ацил-

трансферазы.

Лабораторные показатели:

• снижение коэффициента этерификации холестерина;

• нарушение химического состава и структуры всех классов липопротеинов.

• появление аномального липопротеина X во фракции ЛПНП.

Клинически проявляется гипохромной анемией, почечной недостаточностью,

спленомегалией, помутнением роговицы вследствие накопления неэтерифициро-

ванного холестерина в мембранах клеток почек, селезенки, роговицы глаза, эритро-

цитах.__

Атеросклероз – это отложение холестерина и его эфиров в соединительной ткани стенок артерий, в которых выражена механическая нагрузка на стенку (по убыванию воздействия):

• абдоминальная аорта

• коронарная артерия

• подколенная артерия

• бедренная артерия

• тибиальная артерия

• грудная аорта

• дуга грудной аорты

• сонные артерии

Стадии атеросклероза

1 стадия – повреждение эндотелия. Это "долипидная" стадия, обнаруживается

даже у годовалых детей. Изменения этой стадии неспецифичны и ее могут вызы-

вать:

• дислипопротеинемия

• гипертензия

• повышение вязкости крови

• курение

• вирусные и бактериальные инфекции

• свинец, кадмий и т.п.

На этой стадии в эндотелии создаются зоны повышенной проницаемости и клей-

кости. Внешне это проявляется в разрыхлении и истончении (вплоть до исчезновения) защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширении межэндотелиальных щелей. Это приводит к усилению выхода липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП) и моноцитов в интиму.

2 стадия – стадия начальных изменений, отмечается у большинства детей и

молодых людей.

Поврежденный эндотелий и активированные тромбоциты вырабатывают медиа-

торы воспаления, факторы роста, эндогенные окислители. В результате через по-

врежденный эндотелий в интиму сосудов еще более активно проникают моноциты и

способствуют развитию воспаления.

Липопротеины в зоне воспаления модифицируются окислением, гликозилироваsｶ_ｸﾑ綿ﾙ｡-

нием, ацетилированием.

Моноциты, преобразуясь в макрофаги, поглощают измененные липопротеины

при участии "мусорных" рецепторов (scavenger receptors). Принципиальным моментом является то, что поглощение модифицированных липопротеинов идет без участия апо-В-100 рецепторов, а, значит, НЕРЕГУЛИРУЕМО! Кроме макрофагов, этим способом липопротеины попадают и в гладкомышечные клетки, которые массово переходят в макрофагоподобную форму.

Накопление липидов в клетках быстро исчерпывает невысокие возможности кле-

ток по утилизации свободного и этерифицированного ХС. Они переполняются сте-

роидами и превращаются в пенистые клетки. Внешне на эндотелии появляются липидные пятна и полоски.

3 стадия – стадия поздних изменений. Она характеризуется следующими осо-

бенностями:

• накопление вне клетки свободного ХС и этерифицированого линолевой кислотой

(то есть как в плазме);

• пролиферация и гибель пенистых клеток, накопление межклеточного вещества;

• инкапсулирование холестерина и формирование фиброзной бляшки.

Внешне проявляется как выступание поверхности в просвет сосуда.

4 стадия – стадия осложнений. На этой стадии происходит

• кальцификация бляшки;

• изъязвление бляшки, приводящее к липидной эмболии;

• тромбоз из-за адгезии и активации тромбоцитов;

• разрыв сосуда.

Индекс атерогенности – является одним из показателей нарушения обмена холестерина, критерием развития атеросклероза. Он показывает соотношение «вредных» фракций жиров и тех, которые, наоборот, препятствуют образованию бляшек на стенках сосудов, так называемых антиатерогенных фракций липидов.

 

 

15. ФУНКЦИИ СЛЮНЫ

Важное значение имеет функциональная активность самих слюнных желез.

Её снижение может иметь ряд серьёзных отрицательных последствий:

1) Снижается степень омывания зубов слюной.

2) Ухудшается самоочищение полости рта;

3) Уменьшается выделение минеральных веществ со слюной,
что отрицательно влияет на гомеостаз в полости рта.

При недостатке витамина А – снижение секреции слюнных желез (наряду с ксерофтальмией, сухостью кожи)

1) Пищеварительная и секреторная

Процесс пищеварения начинается с ротовой полости, где пища анализируется по вкусовому составу, измельчается и подготавливается к дальнейшей транспортировке и химической обработке. Важную роль в этом играет слюна. Слюна обволакивает пищу и смешивается с ней при жевании, что делает пищевой комок мягким и скользким, пригодным для проглатывания. Кроме того, слюна в полости рта выполняет функцию пищеварительного сока. За счет содержащихся в слюне амилазы, мальтазы, небольшого числа разнообразных пептидаз обеспечиваются начальные этапы гидролиза углеводов и белков. Хотя пища находится в ротовой полости непродолжительное время (15-30 сек), но действие этих ферментов слюны продолжается некоторое время еще в желудке.

Слюна растворяет пищу и делает ее доступной для вкусовых рецепторов и этим влияет на аппетит, что имеет существенное значение для дальнейших этапов пищеварения, в частности, для выделения желудочного и кишечного соков. Но значение слюны этим не исчерпывается.

Нарушение секреторной функции слюнных желез сопровождается изменением всех других функций слюны.

2) Кроме пищеварительной функции слюны обеспечивающей переваривание углеводов (крахмала) благодаря наличию амилазы в полости рта, существует
три главных функции слюны и слюнных желез в процессах минерализации, деминерализации и реминерализации эмали зубов:

1) Минерализующая функция: в лияниена проницаемость эмали, минерализация зубов, "созревание" эмали после прорезывания, поддержание оптимального состава эмали, его восстановление после повреждения и болезней.

2) Защитная функция: ограждение органов полости рта от вредного воздействия факторов внешней среды;

3) Очищающая роль: постоянное механическое и химическое очищение полости рта от остатков пищи, микрофлоры, детрита и т.д.

3) Кроме того, слюна выполняет дополнительные функции:

4) Влияние на свертываемость крови.

5) Антибактериальная функция слюны обеспечивается лизоцимом, лактопероксидазой и другими веществами белковой природы. Они обладают бактериостатическим и бактерицидным действием. Источниками этих веществ являются слюнные железы и десневая жидкость (ПМЯЛ).

6) поддержание КОС

Рассмотрим подробнее некоторые из этих функций.

СВЕРТЫВАЮЩАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЛЮНЫ

Свертывающая и фибринолитическая активность слюны очень важна в физиологии и патологии полости рта.

1) Компоненты свертывающей системы слюны: тромбопластин, соединения, входящие в протромбиновый комплекс (протромбин, фактор V, VII, X), а также ингибиторы фибринолиза.

2) Компоненты антисвертывающей системы слюны: антитромбиновая субстанция, фермент фибриназа, фибринолитические соединения (активатор и проактиватор плазминогена, плазмин (фибринолизин)).

При болезнях пародонта происходит увеличение фибиринолитической активности слюны. Это один из механизмов, обеспечивающих резистентность омываемых тканей и способствующих очищению от слущенных эпителиальных клеток, фибринозных наслоений и т.д.

В целом, соединения ротового секрета с гемокоагулирующей и фибринолитической активностью важны для следующих процессов:

1) обеспечение местного гомеостаза,

2) иммунологические реакции,

3) очищение полости рта от пластов неслущенного эпителия;

4) фибринолитические ферменты повышают устойчивость тканей к гипоксии;

5) фибринолитическая активность слюны предупреждает нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и предотвращает развитие тромбозов;

6) локальный фибринолиз связан с механизмами транскапиллярного обмена.

Минерализующая функция слюны

• 1). Для ее выполнения необходимо наличие одного очень важного свойства слюны. Дело в том, что слюна является структурированной коллоидной системой, т.к. в ее состав входят муцин и другие поверхностно-активные вещества. При кариесе зубов и после приема углеводов нарушается или исчезает структурированность ротовой жидкости, снижается минерализующий потенциал слюны. Следовательно, нарушение жидко кристаллического состояния слюны сопровождается снижением ее минерализующих свойств

• 2). Минерализующая функция ротовой жидкости осуществляется благодаря ее пресыщенности ионами кальция и гидрофосфата. Ионы, обусловливающие минерализующую функцию слюны, входят в состав коллоидных мицелл фосфата кальция, что обеспечивает их устойчивость в пресыщенном состоянии и создает благоприятные условия для проникновения реминерализующих компонентов в эмаль зубов. Поддержание пресыщенности ротовой жидкости ионами Са²⁺ и гидрофосфата осуществляется благодаря образованию связей Са²⁺ с белками - ингибиторами осаждения.

• 3). Поскольку рН слюны является главным естественным регулятором гомео­стаза в полости рта, то изменение рН должно оказывать непосредственное влияние на устойчивость коллоидных мицелл. Минерализующая функция слюны усиливается при подщелачивании и резко падает при снижении рН.

1. При подкислении слюны в ней снижается количество НРО₄²ˉ и повышается концентрация ионов Н₂РО₄ˉ (дигидрофосфаты). Эти ионы потенциал-определяющие в мицеллах. (Са₃(РО₄)₂, СаНРО₄, Са(Н₂РО₄)₂ перечислены в порядке увеличения растворимости).

2. Подщелачивание ротовой жидкости приводит к повышению содержания фосфат-ионов РО₄^3–, что оказывает влияние на состав мицелл, в которых образуется трудно растворимое соединение фосфат кальция - Са₃(РО₄)₂. Таким образом, подщелачивание ротовой жидкости способствует нарушению процесса мицеллообразования и может быть причиной отложения зубного камня. Имеются сведения, что у лиц с зубным камнем значение рН слюны повышено.

• 4). Минерализующая функция ротовой жидкости во многом зависит от устойчивости коллоидных мицелл. Уменьшение заряда гранул мицелл и толщины гидратной оболочки ведет к снижению устойчивости коллоидных частиц. Изменение состава мицелл, приводящее к снижению их устойчивости, может наблюдаться и при значительном повышении концентрации электролитных компонентов в слюне, в том числе доминирующих катионов - Na⁺ и K⁺. При этом возможен переход мицеллы в изоэлектрическое состояние.

• 5). Очаги деминерализации появляются на эмали зубов уже в течение 23 дней в процессе воздействия длительной местной углеводной нагрузки у лиц, не проводивших гигиенического ухода за полостью рта. Это объясняется нарушением структурных свойств слюны в связи с переходом мицелл в изоэлектрическое состояние и снижением их устойчивости.

Таким образом, колебания рН и концентрации электролитных компонентов слюны, выходящие за пределы физиологических норм, должны приводить либо к снижению устойчивости мицелл и их осаждению, либо к нарушению процесса мицеллообразования. При этом теряется способность ротовой жидкости поддерживать ионы Са²⁺ и гидрофосфата в пересыщенном состоянии, что и приводит к ее структурным изменениям и снижению минерализующего потенциала.

 

Физико-химические параметры слюны
Показатели	Нормальные значения	До лечения	Через 2 недели	Через месяц
ССП (мл/мин)	0,5-1,5	0,18	1,1	1,2
ССС (мл/мин)	0,7-1,62	0,21	1,59	1,47
ВС(УЕ)	1,2-2,4	2,57	2,01	2,21
ПС	1,002-1,007	1,019	1,006	1,005
рН	6,5-6,9	6,2	6,6	6,7
Тип МК	I-II	III	II

 

Стимулированная слюна секретируется под влиянием раздражения вкусовых рецепторов, жевания. Из вкусовых раздражителей наиболее интенсивным стимулятором является кислый вкус. Вот почему с целью профилактики значительного и длительного снижения рН в полости рта целесообразно добавлять в пищу и напитки небольшое количество слабых пищевых кислот (лимонной, уксусной). Стимулированная слюна отличается от нестимулированной по скорости секреции, составу, в частности, содержанию бикарбонатов. Концентрация бикарбонатов в нестимулированной слюне находится в пределах 1 ммоль/л, а в стимулированной - повышается до 15 ммоль/л. Следовательно, ее буферные свойства, способность к нейтрализации кислых продуктов более выражены.

Стимулирует слюноотделение жевание. Употребление жевательных резинок даже без вкусовых наполнителей оказывает благоприятное влияние на рН полости рта благодаря стимуляции секреции слюны. Вкусовые добавки к ним способствуют более активной стимуляции секреции. Отмечено, что рН слюны повышается с увеличением скорости выделения. Более высокая скорость слюноотделения днем, чем в ночное время, определяет то обстоятельство, что водородный показатель слюны днем выше, чем ночью.

Нарушения слюноотделения и состава слюны, наблюдаемые при многих заболеваниях, сопровождаются устойчивым изменением кислотно-основного состояния и недостаточностью буферных систем в полости рта.

Муцин ослизняет и формирует пищевой комок.