Противотуберкулезные препараты

Активностью в отношении M. tuberculosis обладает значительное число препаратов, отличающихся по происхождению, химической структуре и механизму действия. В основу современных классификаций положена клиническая эффективность и переносимость противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой все ПТП подразделяются на препараты I ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) и II ряда (этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацин, офлоксацин).

В классификацию ПТП Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСТБЛ) не включены капреомицин, амикацин, рифабутин и фторхинолоны, входящие в стандарты химиотерапии многих стран.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ МЕЖДУНАРОДНОГО СОЮЗА БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

I группа (препараты высокой эффективности):

Изиниазид, рифампицин.

II группа (препараты низкой эффективности):

ПАСК, тиоацетазон.

 

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА.

ИММУННЫЕ СЫВОРОТКИ, ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

И ВАКЦИНЫ

Для создания искусственного пассивного иммунитета у людей и животных с целью профилактики и лечения заболеваний применяют лечебные сыворотки, которые содержат в себе специфические антитела иммуноглобулины, способные нейтрализовать соответствующего возбудителя или экзотоксин. Введение в организм специфических антител в начальной стадии заболевания (серотерапия) или при непосредственной угрозе заражения (серопрофилактика) облегчает течение болезни в первом случае и предупреждает ее возникновение во втором.

Лечебные и профилактические сыворотки подразделяются на антимикробные и антитоксические. Их получают гипериммунизацией лошадей соответствующей микробной клеткой (антимикробные) или анатоксином (антитоксические). Иммунизацию животных проводят подкожными или внутривенными инъекциями антигена в возрастающих количествах, с интервалами между инъекциями в 5-8 дней. Прекращают иммунизацию после того, как животное перестанет реагировать повышением титра антител на последующее введение антигена. Через 10 - 12 дней после окончания иммунизации производят кровопускание. Из крови получают сыворотку.

Антимикробные сыворотки не титруются,их применяют в основном для лечения и экстренной профилактики чумы и сибирской язвы.

Антитоксические сыворотки выпускают с определенным содержанием антитоксинов, измеряемым в международных или антитоксических единицах (МЕ или АЕ). Количество ME в I мл сыворотки называется титром антитоксической сыворотки. Антитела антитоксических сывороток способны нейтрализовать токсины возбудителей дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены. Их применяют как для лечения, так и для экстренной профилактики этих заболеваний. Например, при непосредственной опасности заражения столбняком или анаэробной раневой инфекцией в случае ранения и попадания в рану пыли или почвы.

Иммуноглобулины - (γ-глобулин) – γ-глобулиновая фракция сыворотки крови доноров или гипериммунизированных животных, полученная путем фракционирования белков сыворотки. Глобулины содержат специфические антитела и применяются широко для экстренной профилактики и лечения таких заболеваний, как коклюш, корь, грипп, вирусный гепатит и других инфекций у взрослых и детей.

ВАКЦИНЫ

Для создания искусственного активного иммунитета у людей и животных с целью специфической плановой профилактики и терапии инфекцион­ных заболеваний применяют препараты, называемые вакцинами.

Для лечения (вакцинотерапии) вакцины используют при хронических, вяло протекающих заболеваниях: фурункулез, остеомиелит и другие стафилококковые инфекции, хроническая гонорея, дизентерия, бруцеллез и др. В этих случаях применяют стафилококковую аутовакцину, стафилококковый анатоксин, убитые гонококковую, дизентерийную, бруцеллезную вакцины. Их лечебный эффект связан со стимуляцией защитных сил и десенсибилизацией организма.

Аэрозольный, энтеральный, внутрикожный, подкожный и

Внутримышечный методы вакцинации

 

Основными воротами инфицирования и естественной иммунизации организма являются кожа, слизистая дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Иммунитет к любому возбудителю инфекционных заболеваний можно получать практически при любом способе вакцинации. При выборе метода введения вакцины учитываются такие факторы как ее безопасность, эффективность, экономичность, производительность, простота применения вакцины и психологический фактор (отсутствие неприятных ощущений и боли у пациента).

Большинство вакцин вводится подкожно. Сорбированные вакцины – внутримышечно, создавая депо для проникновения антигена в лимфатические узлы. Недостаток этих методов – асептические осложнения, малая производительность. Внутрикожный метод применяется для введения БЦЖ-вакцины. Накожный способ вакцинации используется главным образом для иммунизации живыми вакцинами против особо опасных инфекций: чума, туляремия, бруцеллез, оспа, сибирская язва. Безигольный метод (с помощью инъектора) используется для массовой вакцинации.

Противопоказания к вакцинации

Каждая страна определяет свой перечень патологических состояний, которые являются основанием для отвода людей от прививок. В России список противопоказаний к введению вакцин календаря прививок значительно сокращен и в настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России № 375 от 18.12.97 г. он соответствует рекомендациям ВОЗ (приложение 2). Некоторые педиатры с определенной долей настороженности относятся к такому сокращению. Наблюдается стремление оградить ослабленных детей от вакцинации, хотя именно в этой группе детей наблюдается значительная заболеваемость инфекционными болезнями и они в первую очередь нуждаются в защите с помощью вакцинации.

Постоянные противопоказания

Существует лишь небольшое число истинных медицинских противопоказаний к вакцинации. В среднем по стране не более 1 % детей имеют такие противопоказания. Для всех вакцин противопоказаниями являются сильные реакции (температура выше 40°С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре) или осложнения (анафилаксия, коллапс, энцефалит и энцефалопатия, нефебрильные судороги) на предыдущую дозу вакцин. Все живые вакцины не вводятся при наличии первичного иммунодефицитного состояния, иммуносупрессии, злокачественного новообразования и беременности. Абсолютных противопоказаний нет у оральной полиомиелитной вакцины, АДС и АДС-М вакцин.

Общая характеристика вакцин

Можно выделить 4 основные группы биологических препаратов, применяемых для иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней: вакцины, создающие активный иммунитет; иммунные сыворотки и иммуноглобулины, обеспечивающие пассивную защиту; бактериофаги, вызывающие лизис бактерий; цитокины (интерфероны и пр.) и другие биологические иммуностимуляторы.

Наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных заболеваний являются вакцины. В России производится более 40 видов вакцин. Практически все вакцины соответствуют по основным показателям безопасности и эффективности требованиям ВОЗ, но почти каждая из них нуждается в дальнейшем совершенствовании.

 

Живые вакцины

Живые вакцины представляют собой взвесь вакционных штаммов микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий), выращенных на различных питательных субстратах. Вакцины готовятся на основе апатогенных возбудителей, аттенуированных в искусственных или естественных условиях. Аттенуированные штаммы вирусов и бактерий получают путем инактивации гена, ответственного за образование фактора вирулентности или за счет мутаций в генах, неспецифически снижающих эту вирулентность.

Наряду с генетически закрепленной утратой патогенных свойств и потерей способности вызывать у человека инфекционное заболевание вакцинные штаммы сохраняют способность размножаться в месте введения, а в дальнейшем в регионарных лимфатических узлах и внутренних органах. Вакцинная инфекция продолжается несколько недель, не сопровождается клинической картиной заболевания и приводит к формированию иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов.

Лишь в единичных случаях могут возникать вакцино-ассоциированные заболевания, связанные с остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его вирулентных свойств и наличием у привитого иммунодефицитного состояния. В этом случае появляются клинические признаки инфекционного заболевания, против которого проведена прививка.

Живые вакцины имеют ряд преимуществ перед убитыми и химическими вакцинами. Живые вакцины создают прочный и длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекционному иммунитету. Для создания прочного иммунитета во многих случаях достаточно одной инъекции вакцины. Такие вакцины могут вводиться в организм достаточно простым методом, например, скарификационным или пероральным методом.

В живых вакцинах нет консервантов, при работе с такими вакцинами следует строго соблюдать правила асептики. Нарушение целостности ампул и потеря вакуума приводит к инактивации препарата в связи с проникновением воздуха и влаги. При наличии в ампулах трещин и изменении внешнего вида содержимого следует изъять такие ампулы и уничтожить их.

При вскрытии ампул, растворении вакцин и обработке инструментария следует избегать воздействия на препарат высокой температуры и дезинфицирующих средств, инактивирующих микроорганизмы. При накожном применении вакцины кожу обрабатывают спиртом или эфиром, вакцину наносят после испарения жидкостей.

За 1-2 дня до применения живых вакцин и на протяжении 7 недель после вакцинации следует избегать применения антибиотиков, сульфаниламидов и иммуноглобулинов, которые могут снижать эффект вакцинации вследствие своих бактерицидных свойств.

 

Убитые (инактивированные) вакцины

Убитые вакцины готовятся из инактивированных вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов. Высушивание вакцин обеспечивает высокую стабильность препаратов и снижает концентрацию некоторых примесей (формалина, фенола). Убитые вакцины обладают в целом более низкой эффективностью по сравнению с живыми вакцинами, но при повторном введении создают достаточно стойкий иммунитет, предохраняя привитых от заболевания или уменьшая его тяжесть. Наиболее частый способ применения – парентеральный. Трудности производства инактивированных вакцин заключается в необходимости строгого контроля за полнотой инактивации вакцин.

Химические вакцины

Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами. Как правило, химические вакцины не являются гомогенными, содержат примесь отдельных органических соединений или комплексов, состоящих из белков, полисахаридов и липидов. В некоторых случаях используют рибосомальные фракции микробов.

Основной принцип получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, и очистки этих антигенов от балластных веществ. Химические вакцины обладают слабой реактогенностью, могут вводиться в больших дозах и многократно. Применение адъювантов усиливает эффективность вакцин. Химические вакцины, особенно сухие, устойчивые к влиянию внешней среды, хорошо стандартизируются и могут применяться в различных ассоциациях, направленных одновременно против ряда инфекций.

 

Анатоксины

Анатоксины готовятся из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергаются обезвреживанию формалином 0,4% раствором, при 40 С, в течение 4 недель. При этом они не теряют иммуногенные свойства и способность вызывать образование антител (антитоксинов). Очищенный осадок балластных веществ и концентрированный анатоксин сорбируют на гидроксиде алюминия. В случае недостаточной инактивации анатоксина могут возникать признаки интоксикации, характерные для данного заболевания.

Анатоксины обеспечивают формирование антитоксического иммунитета, который, естественно, уступает иммунитету, образующемуся после перенесенного заболевания, и не предотвращают появление бак-терионосительства. В связи с этим не прекращаются попытки создания более сложных вакцин, содержащих, кроме анатоксина, другие антигены бактерий.

Рекомбинантные вакцины

Рекомбинантная технология открыла новые перспективы в создании вакцин. К сожалению, из вакцин календаря прививок лишь рекомбинантная вакцина против гепатита В заняла твердое положение в прививочной практике.

Получение рекомбинантных вакцин включает следующие этапы: клонирование генов, обеспечивающих синтез необходимых антигенов, введение этих генов в геном вируса (вектор), введение векторов в клетки-продуценты (бактерии, грибы и пр.), культивирование клеток in vitro, отделение антигена и его очистка. Второй путь - применение клеток-продуцентов в качестве вакцины.

Готовый генноинженерный продукт должен быть исследован в сравнении с естественным референс-препаратом или одной из первых серий генноинженерного препарата, прошедшего доклинические и клинические испытания.