Стеноз митрального клапана. Клиника, лабораторная и инструментальная диагностика.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия) – порок сердца, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного отверстия.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия около 4см².

Гемодинамические расстройства при митральном стенозе становятся заметными при уменьшении площади левого атриовентрикулярного отверстия до 1-1,5см². Суженное митральное отверстие является препятствием для прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек. Гипертрофированное левое предсердие имеет малый резерв компенсаторных возможностей, что проявляется быстрым развитием его дилатации, снижением сократительной способности. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева), и повышение давления в легочной артерии. Это приводит перегрузке правого желудочка, гипертрофии и дилатации правых отделов сердца.

Клиническая картина митрального стеноза зависит от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия и его компенсации.

При декомпенсации порока характерны одышка и кашель с примесью крови к мокроте (кровохарканье). Одышка развивается в виде приступа сердечной астмы или в виде затруднения дыхания при физической нагрузке.

Сердцебиение, перебои в работе сердца чаще зависят от физической нагрузки. Характерное нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия.

При декомпенсации правых отделов сердца – тяжесть, тупые распирающие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме (асцит).

«Митральный нанизм» - более моложавый внешний вид и недостаточное физическое развитие (если порок возник в детстве). Характерное лицо (facies mitralis) – с узкими цианотичными губами, заостренным носом, четко очерченным сосудистым рисунком в области скуловых дуг, небольшим румянцем щек и бледностью носогубного треугольника. В более поздних стадиях появляются выраженный акроцианоз, отеки ног, асцит.

Осмотр области сердца: сердечный толчок в нижней части грудины и надчревная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Верхушечный толчок в V межреберье на 1см кнутри от срединноключичной линии, ограниченный, невысокий, нерезистентный. Здесь же определяется диастолическое «кошачье мурлыканье».

Пульс частый, уменьшенного наполнения, с дефицитом (несоответствие частоте сердечных сокращений) при наличии аритмий. Симптом Попова-Савельева - уменьшение величины и наполнения пульса на левой руке по сравнению с правой (pulsus differens) из-за сдавления сосудов дилатированными левым предсердием.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению (систолическое).

Верхняя граница относительной тупости сердца смещена. Левый контур смещен кнаружи в III межреберье («митральная конфигурация»). Расширение сосудистого пучка за счет легочной артерии.

При аускультации сердца на верхушке определяется «ритм «перепела»: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана. Диастолический шум на верхушке выслушивается лучше в вертикальном положении, проводится по левому краю грудины. В связи с повышением давления в легочной артерии во II межреберье слева у грудины - акцент второго тона. При мерцательной аритмии тоны разной громкости.

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, двугорбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V_5-6, правого желудочка – отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в отведениях III, аVF, V_1-2, глубокий зубец S в отведениях I, аVL, V_5-6, депрессия сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях III, аVF, V_1-2 и нарушение ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Эхокардиография: уменьшение просвета левого атриовентрикулярного отверстия.

Терапевтического лечения приобретенных пороков сердца нет.

При выраженной митральной недостаточности может быть произведено протезирование митрального клапана искусственным или биологическим протезом, при выраженном митральном стенозе производится митральная комиссуротомия.