Синдром дыхательной недостаточности. Виды дыхательной недостаточности. Степени тяжести дыхательной недостаточности. Клиника. Диагностика.

Под дыхательной недостаточностью понимают нарушение функции системы внешнего (легочного) дыхания.

дыхательная недостаточность характеризуется как «состояние, при котором не достигается нормальная оксигенация крови, протекающей через легкие, и не обеспечивается адекватное выведение из организма углекислоты» или как «неспособность легких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную».

Этиология. Различают дыхательную недостаточность первичную (пульмоногенную) и вторичную (непульмоногенную).

Первичная (пульмоногенная) дыхательная недостаточность развивается при заболеваниях аппарата дыхания (легких, воздухопроводящих путей, системы легочных сосудов, дыхательной мускулатуры и грудной клетки).

Вторичная (непульмоногенная) дыхательная недостаточность возникает при заболеваниях органов и систем, не входящих в анатомо-физиологический комплекс аппарата внешнего дыхания (при поражении головного или спинного мозга, при почечной и печеночной недостаточности, сепсисе, перитоните).

Наиболее часто приводят к развитию дыхательной недостаточности поражение бронхов и респираторного аппарата легких, деформация грудной клетки, поражение дыхательной мускулатуры и нарушение кровообращения в малом круге кровообращения.

Классификация.

По течению выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность развивается быстро (в течение нескольких дней, часов или даже минут) и характеризуется тенденцией к прогрессированию, что требует оказания неотложной помощи.

При хронической дыхательной недостаточности расстройства легочного газообмена (гипоксемия и гиперкапния) существуют более или менее длительное время. Организм обычно адаптируется к такому состоянию (за счет увеличения количества гемоглобина или полицитемии). Дыхательный ацидоз полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований.

Клинико-патогенетические формы дыхательной недостаточности:

1. Обструктивная дыхательная недостаточность.

2. Рестриктивная дыхательная недостаточность.

3. Смешанная дыхательная недостаточность.

Обструктивная дыхательная недостаточность (obstruction – препятствие) обусловлена сужением воздухоносных путей (острый обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

Рестриктивная дыхательная недостаточность (ristrictio – ограничение) связана с уменьшением дыхательной поверхности легкого за счет изменения альвеолярной ткани (пневмония, ателектаз, деструкция легких, пневмосклероз).

Смешанная дыхательная недостаточность чаще всего является результатом комбинации нескольких из перечисленных выше форм.

Клиника. Основными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности являются одышка и цианоз, дополнительными – беспокойство, эйфория, иногда заторможенность, сонливость, потеря сознания (гипоксемическая кома), судороги.

Одышка (диспноэ) – ощущение нехватки воздуха и связанная с этим потребность усилить дыхание. Обычно одышка сопровождается изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и выдоха. Одышка нередко сопровождается чувством страха и тревоги, от которых больные страдают порой больше, чем от самой одышки.

Субъективные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объективными признаками. В некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. имеет место ложное ощущение одышки (при истерии, клаустрофобии и других формах невроза).

При постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ее ощущать, хотя существуют все внешние проявления одышки (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре).

Одышка может быть экспираторной, инспираторной и смешанной. Инспираторная встречается при дифтерии, опухолях, сдавлении трахеи. Экспираторная – при бронхиальной астме, астматическом бронхите. Смешанная – при пневмонии, плевритах.

В некоторых случаях одышка сопровождается нарушением ритма дыхания в виде дыхания Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота.

Цианоз – синеватая окраска кожи и слизистых оболочек вследствии увеличения восстановленного гемоглобина более 50г/л (норма – до 30 г/л). Для дыхательной недостаточности характерен центральный цианоз.

Степени тяжести дыхательной недостаточности.

Критерии тяжести дыхательной недостаточности – выраженность одышки, цианоза, парциальное давление О2 (РаО2) и СО2 (РаСО2) в крови, степень насыщения гемоглобина кислородом (HbО2).

I степень – одышка при доступных ранее усилиях, цианоз отсутствует, легкая гипоксемиия.

II степень – одышка при обычной нагрузке, четкий цианоз, умеренная гипоксемия.

III степень – одышка в покое, резко выраженный цианоз, тяжелая гипоксемия.

По уровню парциального давления кислорода и углекислого газа в периферической крови (в норме РаО2 более 100 мм.рт.ст., РаСО2 – ниже 40 мм.рт.ст.) и степени насыщения HbО2, тяжесть дыхательной недостаточности:

I степень – РаО2 100–70 мм.рт.ст.; РаСО2 40–50 мм.рт.ст., HbО2 80–96%.

II степень – РаО2 70–50 мм.рт.ст.; РаСО2 50–70 мм.рт.ст., HbО2 80–60%.

III степень – РаО2<50 мм.рт.ст.; РаСО2>70 мм.рт.ст., HbО2<60%.

Состояние легочной вентиляции и клинико-патогенетические формы дыхательной недостаточности определяются по данным спирографии и пневмотахометрии.

Обструктивный вариант дыхательной недостаточности характеризуется затруднением выдоха: уменьшение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), уменьшение индекса Тиффно, мало измененная жизненная емкость легких (ЖЕЛ).
это не обязательно диктовать:(Начальные проявления бронхиальной обструкции: сниженная максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких (МОС25), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких (МОС50), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС75). Показатели МОС25 отражают нарушения преимущественно в крупных бронхах, МОС75 – в бронхах мелкого калибра.)

Рестриктивный вариант дыхательной недостаточности: уменьшение величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объеме форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Индекс Тиффно 70% или больше нормы.

Смешанный тип дыхательной недостаточности (рестрикция сочетается с обструкцией): уменьшение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), уменьшение индекса Тиффно, снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).