Общий осмотр пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Оценка общего состояния, состояния кожных покровов. Диагностическое значение.

Общее состояние пациента при многих заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта остается удовлетворительным.Общее состояние пациента при выраженной печеночноклеточной недостаточности (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха)

становится очень тяжелым вплоть до развития печеночной комы.Для печеночной энцефалопатии характерно нарушение сознания в виде эйфории или его угнетения (ступор, сопор, кома). Легкая степень печеночной недостаточности длительное время может проявляться в виде общей вялости, угнетенного состояния, расстройств сна (бессонница ночью и сонливость днем).Тяжелое состояние может быть при заболеваниях желчного пузыря (острый холецистит), желчных протоков (острый холангит). Сопровождается оно высоким подъемом температуры тела. При печеночной колике пациенты беспокойны, мечутся, пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы.

Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению часто характерен для пациентов с желчнокаменной болезнью. Значительное похудение, до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, злокачественных опухолях различной локализации.

Бледность кожи и слизистых оболочек характерна для кровотечения.

Серо-бурый или коричневый цвет кожи может быть при гемохроматозе.

Желтуха (icterus) выявляется осмотром при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света.Легкая степень желтушности (субиктеричность) выявляется в центральной части склер глаз около роговицы (где нет собственного пигмен­

та), на нижней поверхности языка и твердом небе (где мало кровеносных

сосудов и рыхлой клетчатки).При увеличении уровня билирубина более чем в 2 раза окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа.

Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубино-вую) желтуху от (ложной) экзогенной. Употребление большого количества каротина (морковь), работа с тринитротолуолом и пикриновой кислотой могут вызвать незначительную желтушность кожных  покровов ("ложная желтуха") без окрашивания склер.Желтушная окраска кожи может быть различных оттенков.

Оранжево-желтый цвет (rubinicterus) вызван накоплением в кожных

покровах билирубина и обычно наблюдается в ранние сроки паренхима­

тозной желтухи (заболевания печени).Лимонно-желтый цвет кожи (flavinicterus) характерен для гемолитической желтухи.

Зелено-желтый цвет (verdinicterus)  обусловлен накоплением били-вердина (продукт окисления билирубина) и наблюдается при механической желтухе; если же она продолжается очень длительное время, кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melanicterus).Следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда (механиче­

ская, паренхиматозная желтуха) часто подвергаются инфицированию и нагноению. При этом наблюдаются различные трофические изменения кожи, особенно выраженные на ногах - сухость, истончение, шелушение, рубцы на месте заживших расчесов.

Петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки) могут наблюдаться при паренхиматозной желтухе как проявления геморрагического диатеза.Местная гиперпигментация кожи правого подреберья бывает следствием частого прикладывания грелки (тигровая кожа).

При нарушении холестеринового обмена при циррозах  печени происходит внутрикожное отложение холестерина (ксантоматоз) в виде желтых пятнышек, которые располагаются на веках (ксантелазмы), на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

Печеночные знаки характерны для активного воспалительного процесса в печени: сосудистые звездочки, печеночные ладони, признаки гипе-рэстрогении.

Сосудистые звездочки представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки (напоминающие  ножки паука). Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта, глотки; практически не встречаются они на нижней части туловища. При улучшении функционального

состояния печени они могут исчезать.В сочетании с сосудистыми звездочками могут наблюдаться печеночные ладони (пальмарная эритема) - пятнистое покраснение ладоней в

области тенара и гипотенара. При надавливании покрасневшие места

бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют.Язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску (малиновый язык).

Осмотр живота у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (в вертикальном и горизонтальном положении). Диагностическое значение. Методика обнаружения свободной жидкости в брюшной полости. Диагностическое значение.

Форма живота (нормальная конфигурация, выпячен, втянут, отвисает), наличие асимметрий и местных выпячиваний, расширение вен на передней брюшной стенке (“голова медузы”), рубцов, сыпи, пигментации.

  Исследование живота в горизонтальном положении

Осмотр Форма живота, ее изменение по сравнению с вертикальным

положением. Наличие местных выпячиваний, состояние пупка  (втянут, выпячен и т.д.).

  При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию - толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.

При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность

в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции пациента органа удар получается болезненным.

38. Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени. Методика определения. Диагностическое значение.

Перкуссия печени проводится для определения положения органа и оценки его размеров.

 Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук. Правое легкое, граничащее с печенью сверху, – ясный легочный звук. Желудок и кишечник, граничащие с печенью снизу, – тимпанический звук.

Так как правое легкое своим нижним краем заходит в пространство между передней грудной стенкой и печенью, заполняя реберно–диафрагмальный синус, верхняя граница притупленного звука совпадает с истинным краем печени.

Появление тупого звука соответствует части печени, которая не прикрыта краем легкого. 

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости - граница между притупленным и тупым звуком обозначается.

 При сильной перкуссии глубина перкуторной сферы достигает только 6–7 см, в то время как верхний край печени располагается на глубине 10–12 см от передней брюшной стенки. В связи с этим верхняя граница печени, определяемая перкуторно, всегда ниже истинной анатомической границы.

Гораздо легче и точнее удается определить верхнюю границу абсолютной печеночной тупости по появлению тупого печеночного звука(тихая перкуссия).

Перкуссия верхней и нижней границ абсолютной тупости печени проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии:

● положение пальца–плессиметра должно быть параллельным границе, которую необходимо определить,

● перкутируют от ясного звука до тупого,

● границу обозначают со стороны ясного звука.