При комбинированном пороке одного клапана, Т. Е. Недостаточности клапана и сужении отверстия, над этим клапаном выслушивается два шума – систолический и диастолический.

При сочетанных пороках нескольких клапанов шумы выслушиваются в нескольких соответствующих точках аускультации.

 Шумы при клапанных пороках сердца проводятся

● по току крови,

● в сторону большей полости,

● по сокращенной мышце соответствующего отдела сердца, прилежащего к пораженному клапану.

Громкость шума в точках проведения уменьшается пропорционально квадрату расстояния от основной точки аускультации.

При недостаточности митрального клапана точка наибольшей громкости систолического шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана и находится на верхушке сердца. Шум проводится в сторону левого предсердия (II–III межреберья слева), а также в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в положении на левом боку.

При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится вверх и вправо, в сторону правого предсердия. Шум усиливается в горизонтальном положении больного и при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты имеет наибольшую громкость во втором межреберье справа от грудины, выслушивается также в точке Боткина-Эрба, проводится на верхушку сердца, по току крови на сонные, подключичные артерии. Может быть слышен в межлопаточном пространстве. Усиливается в положении лежа, на выдохе. Шум имеет музыкальный или грубый, скребущий характер.

Систолический шум во втором межреберье слева от края грудины выслушивается п ри стенозе легочной артерии. Может проводиться в точку Боткина, на основание мечевидного отростка. Лучше выслушивается в горизонтальном положении пациента.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана выслушивается во втором межреберье справа от грудины и проводится по току крови на верхушку. Нередко лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба. Имеет дующий, нежный тембр и лучше выслушивается в вертикальном положении больного.

Диастолический шум на верхушке сердца выслушивается при митральном стенозе. Шум проводится в точку Боткина-Эрба. В зависимости от особенностей сердечного ритма данный диастолический шум может иметь следующие признаки: при синусовом ритме диастолический шум имеет наибольшую амплитуду в пресистоле, а при фибрилляции предсердий – в протодиастолу. Шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного при задержке дыхания на выдохе.

Органические клапанные шумы могут выслушиваться при врожденных пороках сердца: незаращение межпредсердного (овального) отверстия, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова (артериального) протока.

При дефекте межпредсердной перегородки (овального отверстия) характерно наличие ситолического и диастолического шумов, имеющих максимум слышимости в области прикрепления третьего ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки – скребущий систолический шум выслушивается по левому краю грудины на уровне третьего-четвертого межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении боталлова протока(когда аорта соединена с легочной артерией), прослушивается систолический шум (иногда диастолический) во втором межреберье слева. Он выслушивается (в меньшей степени) и над аортой и проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Особенностью этого шума является то, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

Органические сосудистые шумы появляются при поражении начальных отделов крупных сосудов (расширение, склероз аорты, легочной артерии).

Сосудистый систолический шум может возникать при склерозе восходящего отдела аорты. Он прослушивается во втором межреберье справа и обусловлен относительным сужением устья аорты (в силу несоответствия просвета устья аорты и ее восходящей части). Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова). Другие особенности – как и при клапанном стенозе аорты.

Повышение давления в малом круге кровообращения при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и возникновению диастолического шума (Грэхема-Стилла), который выслушивается во втором межреберье слева.

Повышение давления в системе a. pulmonalis при митральном стенозе может вызвать дилатацию правого желудочка и привести к относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При этом выслушивается дующий систолический шум в области мечевидного отростка и четвертого межреберья справа около грудины.

II. Функциональные шумы

Функциональные шумы выслушиваются при отсутствии органического поражения мышечного, клапанного и сосудистого аппарата сердца.

Причины появления функциональных шумов:

● ускорение тока крови (тахикардия),

● уменьшение вязкости крови (анемия),

● нарушение функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса).

Отличия функциональных шумов от органических:

● они непостоянны, могут возникать, изменяться и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания;

● выслушиваются на фоне неизмененных или функционально измененных тонов сердца;

● выслушиваются в систолу на ограниченном участке (чаще всего на верхушке и на легочной артерии);

● не проводятся в другие точки, имеют небольшую громкость и мягкий тембр.

При недостаточности клапанов аорты (основная точка аускультации порока – второе межреберье справа от края грудины) на верхушке сердца может выслушиваться функциональный диастолический (пресистолический) шум Флинта. Он образуется из–за быстрого обратного тока крови в левый желудочек из аорты, что приводит к приподнятию створок митрального клапана и возникновению преходящего сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Систолический шум на верхушке выслушивается при пролапсе митрального клапана в связи с выгибанием клапана в предсердие, отхождением краев створок друг от друга с образованием щели.

28. Аускультация сердца. Шум трения перикарда. Механизм образования. Отличие от плевроперикардиальных шумов. Диагностическое значение.

Внесердечные шумы

Внесердечные шумы:

● шум трения перикарда,

● плевроперикардиальный шум.

Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в перикарде. Он выслушивается в обе фазы сердечной деятельности – в систолу и диастолу. Лучше выявляется при наклоне обследуемого вперед и задержке дыхания на выдохе в области абсолютной тупости сердца. Характерно непостоянное присутствие шума, разная тембровая окраска.

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе в плевре, прилежащей к перикарду. Он напоминает шум трения перикарда, но отличается от него тем, что усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает, т.е. по существу является шумом трения плевры. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Кардиопульмональный шум – везикулярное дыхание, выслушиваемое по краю сердца в связи с расправлением легкого при уменьшении объема желудочков во время систолы.

Осмотр и пальпация периферических артерий (височных, сонных, лучевых, локтевых, подколенных, бедренных, артерий тыла стопы). Методика исследования свойств артериального пульса. Диагностическое значение.

При аускультации артерий нельзя сдавливать сосуд фонендоскопом. При сдавлении появляется стенотический шум.

Выслушивание сонных артерий проводят по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus на уровне щитовидного хряща.

Подключичную артерию выслушивают кнаружи от места соединения верхнего края ключицы и латеральной ножки m.sternocleidomastoideus или в наружной трети подключичной ямки.

Бедренная артерия выслушивается н иже середины пупартовой связки при повернутом кнаружи бедре в горизонтальном положении пациента.

Для аускультации брюшного отдела аорты раструб фонендоскопа устанавливают в пупочной области. В нормальных условиях можно выслушать два тихих тона при аускультации расположенных близко к сердцу артерий (сонные и подключичные). Один из тонов возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков, а второй проводится со створок клапанов аорты при их смыкании.

При аускультации артерий, расположенных далеко от сердца, тоны не выслушиваются. Иногда может быть слышен первый тон на бедренной артерии.

Появляются на периферических крупных артериях два тона при выраженной гипертрофии левого желудочка, гипертиреозе, падении тонуса сосудов при инфекционных заболеваниях.

При недостаточности клапана аорты на бедренной и на других крупных артериях (плечевая, брюшной отдел аорты) выслушиваются два тона (двойной тон Траубе).

У больного с недостаточностью клапана аорты при легком сдавлении фонендоскопом бедренной артерии можно выслушать два шума – в систолу и в диастолу (двойной шум Виноградова-Дюрозье). Первый из них более сильный. Появление систолического шума связано со значительным ускорением тока крови в систолу за счет выброса увеличенного ее количества из левого желудочка; диастолического шума - с замедлением тока крови в диастолу в связи с возвращением ее из восходящей части дуги аорты в левый желудочек.

На сонных и подключичных артериях можно прослушать систолический шум при анемии, что связано с увеличением скорости кровотока и понижением вязкости крови.

При тиреотоксикозе шум можно слышать над щитовидной железой из–за усиления кровотока по ее сосудам.

На яремной вене (чаще справа) может появляться систоло-диастолический дующий или жужжащий шум – шум волчка. Возникает он при анемии из-за повышения скорости кровотока и уменьшения вязкости крови. Стетоскоп устанавливают на шее между медиальными ножками m.sternocleidomastoideus (выше грудинного конца ключицы) при вертикальном положении больного. Шум усиливается при глубоком вдохе или повороте головы в левую (противоположную) сторону.