Крепитация выслушивается только на вдохе.

По звучанию крепитация похожа на мелкопузырчатые хрипы. Крепитация возникает в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру - однокалиберная. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра, и поэтому дают более разнообразные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда обильнее, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в аускультативной сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация появляется одновременно в виде взрыва; мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени. Крепитация после кашля не меняется, а мелкопузырчатые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исчезают, изменяется их калибр).

Громкая постоянная крепитация выслушивается при очаговом пневмосклерозе (перенесенная пневмония, туберкулез).

Преходящая тихая крепитация над нижними отделами легких слышна у пожилых людей в начале выслушивания легких. Связана она с расправлением физиологического ателектаза и переувлажнением стенок альвеол (из-за застоя крови) в этих отделах при неглубоком дыхании в покое.

• Шум трения плевры выслушивается, когда листки ее становятся шероховатыми (отложение нитей фибрина при сухом плеврите, спайки между листками плевры, уремия).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и на выдохе. Слышен он близко к уху, не исчезает и не меняет свою локализацию при покашливании и усиливается при нажатии фонендоскопом на грудную клетку.

Для дифференциации его от хрипов выслушивается место появления побочного шума при имитации дыхательных движений (рот закрыт, а нос зажат пальцами, больной втягивает и выпячивает живот). Шум трения плевры сохраняется при исчезновении других дыхательных шумов.

Плевроперикардиальный шум - шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу (при вовлечении в воспаление перикарда без перикардита) совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями. Отличие плевроперикардиального шума (псевдоперикарди- альный) от шума трения перикарда: первый всегда связан с дыхательными движениями, второй - нет (он связан только с фазами сердечных сокращений); первый лучше всего выслушивается по периферии сердца, а второй - в IV-V межреберьях слева от грудины и на грудине.

Общий осмотр пациентов с заболеваниями системы кровообращения. Общее состояние. Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Клинические особенности отеков при заболеваниях системы кровообращения. Диагностическое значение.

При общем осмотре пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы обращают внимание на:

- положение пациента,

- цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек,

- наличие или отсутствие отеков.

Пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы могут занимать активное положение - в период компенсации заболеваний.Вынужденные положения для облегчения  симптоматики характер­ны при ряде состояний:

- "ортопноэ" - сидя в постели или  кресле со спущенными вниз ногами (выраженная сердечная недостаточность). При этом одышка уменьшается вследствие перераспределения крови и депонирования ее в венах ног, уменьшается застой в легких и увеличивается экскурсия диафрагмы. Попытка лечь вызывает приступ удушья (митральные и аортальные пороки, ишемическая болезнь сердца, аневризма левого желудочка);

- колено-локтевое положение уменьшает боль в груди у пациента с перикардитом;

- больной "замирает" (прекращает физическую нагрузку) на месте при приступе стенокардии, так как любое движение (и даже речь) усиливает боль;

- при коллапсе состояние пациента улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, так как при этом улучшается кровоснабжение мозга.

При осмотре кожных покровов можно обнаружить синюшный цвет кожи (цианоз), бледность, желтушность.Периферический цианоз (акроцианоз) наблюдается у пациентов с

недостаточностью кровообращения по левожелудочковому типу. Он возникает вследствие замедления тока крови и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этих случаях венозная кровь содержит большее количество восстановленного гемоглобина, чем в норме.

Характерные признаки акропианоза:

• выявляется на кончике носа, на губах, кистях, стопах;

• интенсивность цианоза может увеличиваться при физической нагрузке: от легкой синюшной окраски до резко выраженного черно-синего цвета;

• кожа в зоне акроцианоза холодная на ощупь.

Акроцианоз с красноватым оттенком щек (facies mitralis) характерен для пациентов с митральным стенозом.

Отличить центральный цианоз (при дыхательной недостаточности) от периферического цианоза (при заболеваниях сердца) можно следующим образом: делают массаж мочки уха до появления "капиллярного пульса". В случае периферического цианоза синюшность мочки исчезает, а при центральном - сохраняется. С этой же целью используют другой прием: больной вдыхает чистый кислород в течение 5-12 минут. Если после

этого цианоз не исчезает, значит, он носит периферический (сердечный) характер.

Местный цианоз наблюдается при тромбофлебитах верхних и нижних конечностей, когда затрудняется отток по этим сосудам. Он может возникнуть при сдавлении вен увеличенными лимфатическими узлами или рубцами. Степень выраженности синюшности может отличаться на разных конечностях. Изолированный цианоз и отечность головы и шеи может быть вызван сдавлением опухолью верхней полой вены.

Бледность кожных покровов встречается при:

- сужении устья аорты (вследствие малого наполнения кровью сосудистой системы во время систолы желудочков, а также рефлекторного спазма их во время диастолы),

- недостаточности аортальных клапанов (вследствие недостаточного наполнения прекапилляров кровью во время диастолы),

- бактериальном эндокардите (кожа приобретает цвет "кофе с молоком"),

- коллапсе (вследствие острой сосудистой недостаточности).

Желтушный цвет ( icterus) кожи и  слизистых оболочек твердого нёба, конъюнктивы может определяться при митральных пороках сердца в период резко выраженной декомпенсации, а также при других заболеваниях, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью.Появление желтушности обусловлено наличием застойных явлений в

печени или развитием печеночноклеточной недостаточности.Кроме изменений цвета кожи и видимых слизистых оболочек могут быть обнаружены петехиальные, геморрагические высыпания на коже (бактериальный эндокардит).

При осмотре конечностей обращают внимание на наличие отеков.Отеки (oedema) - избыточное накопление воды, белков и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных полостях тела.Отеки при патологии сердца являются следствием недостаточности правого желудочка (ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце), при которой отток крови из вен большого круга кровообращения в правый желудочек затрудняется.

Особенности отеков сердечного происхождения:

- появляются на симметричных участках, у ходячих пациентов вначале на нижних конечностях (на стопах, у лодыжек), особенно к вечеру (симптом «тесной обуви»), к утру исчезают;

- меняют свое положение: у пациента с отеками нижних конечностей, уложенного на кровать, отеки переходят на поясницу, у лежащего на боку - на бок и соответствующие руку и ногу;

- при пальпации сердечные отеки вначале мягкие, но длительно существующие, особенно на ногах становятся плотными;

- кожа в местах скопления отеков цианотичная;

- отечная кожа напряжена, гладкая, могут происходить разрывы подкожной клетчатки;

- при крайних степенях образуются пузыри, которые могут лопаться и из них выделяется отечная жидкость;

- после схождения отеков верхний слой кожи делается сухим, морщинистым и легко слущивается;

- кроме отечности подкожной клетчатки развивается отек в паренхиматозных органах - печени, почках, желудочно-кишечном тракте (увеличение печени, нарушение функции кишечника);

- поднимаясь вверх, отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), затем в грудной полости (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).