Изменение тонов сердца может быть:

● количественным: усиление, ослабление их звучности, их расщепление или раздвоение;

● качественным: потембру (хлопающий, глухой, металлический, бархатный), продолжительности,

● возникновение добавочных тонов ( ритм перепела, ритм галопа ).

Усиление первого тона на верхушке встречается при тахикардии (за счет уменьшения наполнения кровью желудочков), при митральном стенозе.

Обусловлено это уменьшением количества крови, поступающей в левый желудочек в диастолу через суженное отверстие, поэтому он более быстро переходит из расслабленного состояния в напряженное.

Усиление второго тона во втором межреберье справа - акцент его на аорте, при повышении АД в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), а также в случае уплотнения стенки и створок клапана аорты (атеросклероз).

Усиление второго тона во втором межреберье слева - акцент его на легочной артерии, свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения при заболеваниях сердца (митральные пороки, слабость левых отделов сердца), а также заболеваниях системы дыхания (эмфизема легких, пневмосклероз).

У здоровых молодых людей акцент второго тона на легочной артерии может быть обусловлен близостью ее расположения к передней грудной стенке.

Ослабление первого тона на верхушке при воспалительных процессах в миокарде (миокардит), рубцовых изменениях в мышце сердца (кардиосклероз), при поражении клапанного аппарата (недостаточность двухстворчатого и трехстворчатого клапанов).

Обусловлено ослаблением мышечного (силы сокращения желудочков), клапанного (снижение амплитуды колебания створок, поверхности смыкания клапанов) компонентов первого тона.

О слабление второго тона на аорте при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты).

  Ослабление второго тона на легочной артерии возникает при недостаточности клапана или сужении устья (стенозе) легочной артерии.

Механизм этих изменений связан с разрушением створок клапанов при их недостаточности, уменьшением силы захлопывания и колебания створок клапанов при сужении устья сосудов.

Раздвоение тона - при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких звука, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени. Расщепление тона – если разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении. Принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет.

Раздвоение при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентов: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии – к раздвоению второго тона.

Раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двухстворчатого и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхательного цикла: во время очень глубокого выдоха из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и замедляет закрытие створок митрального клапана.

Патологическое раздвоение первого тона при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) в результате удлинения продолжительности сокращения миокарда одного из желудочков (в систолу).

Раздвоение второго тона обусловлено неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии вследствие повышения давления в большом или малом круге кровообращения.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке.

При расширении грудной клетки давление в ней понижается, кровь задерживается в расширенных сосудах малого круга, и поэтому в меньшем количестве поступает в ЛП. ЛЖ из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и закрытие створок аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Закрытие последнего в это же время задерживается из-за повышенного кровенаполнения ПЖ и удлинения его систолы.

Во время выдоха создаются противоположные условия: при повышении давления в грудной клетке кровь в большем количестве поступает в левую половину сердца. Систола левого желудочка и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Патологическое раздвоение второго тона во втором межреберье слева появляется при митральном стенозе. На стадии гипертрофии и расширения (дилятации) ПЖ кровенаполнение его повышено. В результате переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому клапан легочной артерии захлопывается позже, чем аортальный клапан.

Раздвоение или расщепление второго тона может выслушиваться при недостаточности митрального клапана. Дополнительный объем крови, циркулирующий между левыми отделами сердца при этом пороке, приводит к удлинению систолы левого желудочка. При этом диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В результате, аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

Изменение тембра тонов - приобретение ими особого оттенка (мягкого, глухого, звонкого, металлического). При этом громкость тонов может не изменяться, увеличиваться или уменьшаться одновременно с изменением тембра тонов.

Хлопающий первый тон на верхушке характерен для митрального стеноза. Хлопающий оттенок первого тона возникает в результате колебаний склеротически измененных створок митрального клапана при уменьшенном наполнении кровью левого желудочка в фазу диастолы. Характер звучания напоминает звук флага, хлопающего на ветру, или звук, издаваемый детской хлопушкой. Сочетается с усилением (увеличением громкости) первого тона.

Глухой первый тон характеризуется снижением громкости и глухостью звучания. Выслушивается при диффузных поражениях миокарда (миокардит, миокардиодистрофия).

При гипертрофии ЛЖ и возникновении в нем дистрофических изменений первый тон выслушивается глухим и несколько усиленным – глухобарабанный первый тон.

Бархатный тон (Дмитренко) наблюдается при активном ревматическом миокардите у детей и характеризуется особой мягкостью. Этот своеобразный первый тон по тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату(описан Л.Ф.Дмитренко).

Металлический оттенок второго тона выслушивается над аортой при атеросклеротических изменениях в ее стенке. Может быть усиленным (акцент второго тона).

Пушечный тон Стражеско обусловлен случайным одновременным сокращением предсердий и желудочков при полной АВ-блокаде. Выслушивается в виде громкого тона на фоне редких глухих тонов.

25. Аускультация сердца. Ритм “галопа”. Механизм образования. Диагностическое значение.

"Ритм галопа"- трехчленный ритм, напоминающий топот скачущей лошади, выслушивается при тяжелых поражениях миокарда. Его образно называют "криком сердца о помощи". Обусловлен "ритм галопа" ослаблением сократительной способности миокарда желудочков (преимущественно левого), а также перенапряжением миокарда предсердий (преимущественно левого).

"Ритм галопа" – ослабленные глухие первый и второй тоны в сочетании с появившимися патологическими третьим или четвертым тонами.

Выслушивается на верхушке сердца и условия выслушивания его улучшаются в положении на левом боку.

Систолический "ритм галопа" состоит из раздвоенного первого тона и второго тона. Раздвоение первого тона связано с наличием полной блокады одной из ножек пучка Гиса при тяжелых поражениях миокарда (миокардит, инфаркт миокарда).

Протодиастолический "ритм галопа ": первый и второй тоны ослаблены, патологический третий тон в протодиастоле является следствием быстрого растяжения атоничных стенок левого желудочка при поступлении первой порции крови.

Тонус миокарда желудочков бывает понижен при миокардите, инфаркте миокарда, миокардиодистрофии.

Пресистолический "ритм галопа" обусловлен появлением патологического четвертого тона в конце диастолы из-за сокращения гипертрофированного и расширенного (дилатированного) левого предсердия.

Он может выслушиваться при митральном стенозе, тяжелой артериальной гипертензии.

Мезодиастолический "ритм галопа" – это трехчленный ритм, при котором патологический третий или четвертый тон возникает в середине диастолы при выраженной тахикардии, сопровождающейся укорочением диастолы. В остальном механизм возникновения такой же, как протодиастолического или пресистолического "ритма галопа".

Суммационный "ритм галопа" – третий компонент трехчленного ритма обусловлен суммированием 3 и 4 тонов. При тяжелом поражении миокарда мышца ЛЖ настолько теряет тонус, что не реагирует на первую порцию крови из предсердий, т.к. в левом желудочке имеется остаточная порция крови. Растяжение его стенок (запаздывающий III тон) происходит тогда, когда в конце диастолы перед систолой происходит сокращение предсердий (IV тон), и вся кровь из левого предсердия попадает в левый желудочек.

26. Аускультация сердца. Ритм “перепела”. Механизм образования. Диагностическое значение.

"Ритм перепела" – это трехчленный ритм, который выслушивается у верхушки сердца при митральном стенозе. Образован он усиленным хлопающим первым тоном, обычным вторым и добавочным тоном, возникающим во время открытия двухстворчатого клапана (щелчок открытия митрального клапана).

При митральном стенозе деформированный и склерозированный митральный клапан резко распахивается под напором крови из переполненного ЛП. Это ведет к появлению щелчка открытия митрального клапана сразу после второго тона. Область распространения его – от верхушки сердца вверх.