Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее частая форма. Для нее характерен стереотипный болевой приступ на одну и ту же физическую нагрузку, существующий больше одного месяца. Морфологической основой этой формы стенокардии является медленно прогрессирующее стенозирование коронарных артерий. Риск возникновения острого инфаркта миокарда или внезапной смерти при этом более низкий. 

Стенокардия покоя – характерны приступы боли, возникающие без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде (физическая, эмоциональная нагрузка). Присоединяется к стенокардии напряжения при прогрессировании сужения коронарных артерий.

Классификация стабильной стенокардии (ВОЗ, 1979) (по способности больных выполнять физические нагрузки):

I функциональный класс – обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Боль появляется при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс – небольшое ограничение обычной активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 500 метров и подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность возникновения стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении.

III функциональный класс – заметное ограничение обычной физической активности. Боли при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстоянии до 100 метров, подъеме по лестнице на один этаж.

IV функциональный класс – боль возникает при небольших физических нагрузках и в покое. Сочетается стенокардия напряжения и покоя.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия включает несколько форм стенокардии: впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная (вариантная) стенокардия. Нестабильная стенокардия является одной из форм "острого коронарного синдрома", отражает обострение течения ишемической болезни сердца. Она соответствует высокому риску развития острого инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, тяжести и продолжительности привычных для больного приступов стенокардитической боли. Длительность установления прогрессирования стенокардии – до одного месяца. При приобретении стереотипных признаков боли диагноз изменяется на «стабильная стенокардия». В течение жизни пациента смена диагноза стенокардии стабильной и прогрессирующей может происходить многократно.

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия или «стенокардия Принцметала» – особая форма стенокардии. Возникает у пациентов молодого возраста чаще без атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Характерен преходящий подъем сегмента ST во время приступа.

Нестабильная стенокардия – группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению для жизни занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда.

По классификации E. Braunwald (1989) длительность анамнеза нестабильной стенокардии соответствует двум месяцам.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая (ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, без приступов последние 48 часа).

Класс III. Стенокардия покоя острая (один или несколько ангинозных приступов в покое за последние 48 часов).

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия (развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию - анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия (развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию).

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия (развилась в течение первых 2 недель после острого инфаркта миокарда).

Термин "острый коронарный синдром" включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (мелкочаговый).

Клиника. Стенокардия – приступообразная загрудинная боль сжимающего, давящего характера, появляющаяся при физическом усилии (эмоциональном напряжении). Купируется прекращением нагрузки (покой), нитроглицерином. Продолжительность боли в типичных случаях 5-7 минут, и не более 30 минут. Возможна иррадиация в левую лопатку, левую руку, ульнарную часть кисти.

Боль может сопровождаться ощущением дискомфорта в груди, чувством страха, затруднением дыхания. Больные перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. При общем осмотре может выявляться бледность кожных покровов, болевая гримаса в виде складок кожи в области переносицы и лба (симптом Омеги), гиперстенический тип телосложения, седина волос на грудной клетке в области сердца.

Местный осмотр и пальпация области сердца могут не выявлять патологических признаков. Другие объективные методы обследования могут выявить признаки атеросклеротического кардиосклероза и атеросклероза крупных сосудов: смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и увеличение сосудистого пучка во II межреберье; приглушен I тон на верхушке, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Повышено систолическое артериальное давление.