Хронический некротизирующий аспергиллез легких

 Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) - относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллеза легких. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus, A. terreus и пр. Факторы риска - СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, применение ГКС при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде. ХНАЛ развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток; возможно его возникновение у иммунокомпетентных людей. Кроме того, развитие ХНАЛ возможно на фоне других инфекционных заболеваний, например туберкулеза. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста; мужчины болеют чаще женщин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела не характерно, может быть субфебрилитет. Часто развиваются общая слабость и снижение массы тела. Боли в груди не характерны. Наиболее часто ХНАЛ протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза. Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т.д., а также легочное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование заболевания с развитием типичного ИА легких, гематогенной диссеминации с поражением головного мозга и внутренних органов.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 * КТ или рентгенография легких;

 * бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

 * микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала;

 * определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

 Критерии диагностики - хроническое (более 1 мес) течение заболевание, наличие КТ или рентгенографических признаков хронического некротизирующего аспергиллеза легких, характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты, или выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

 На рентгенограмме легких почти всегда выявляют полости, окруженные зоной воспаления. Чаще поражаются верхние доли. Зона воспаления может быть распространенной и занимать долю или все легкое. Эти признаки изменяются относительно медленно. В отличие от обычной аспергилломы, утолщение плевры не характерно, но возможно развитие специфического плеврита. Выявление связанных с сосудами узелковых образований может свидетельствовать о гематогенной диссеминации процесса.

 Для хронической гранулематозной болезни наличие полостей не характерно: чаще выявляют двусторонние очаги поражения, нередко с вовлечением в процесс костей и мягких тканей легочной стенки. Применение КТ позволяет обнаружить изменения, не определяемые на рентгенограмме. При КТ обычно выявляют комплекс полостей, содержащих аспергилломы, окруженный зоной воспаления.

 Чувствительность определения специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови у больных ХНАЛ составляет около 90%. Содержание общего IgE может быть умеренно повышено (200 - 2,000 Ед/л), иногда определяют специфический IgE.

 При гистологическом исследовании биоптата из каверны или зоны воспаления определяют признаки хронического воспаления. Основное назначение биопсии очага поражения при ХНАЛ - исключение новообразования легких, туберкулеза и пр. Отсутствие гиф Aspergillus в биоптате из очага поражения не исключает диагноза ХНАЛ при наличии других критериев диагностики.

 Дифференциальную диагностику проводят с аспергилломой, новообразованиями, абсцедирующей бактериальной пневмонией, а также туберкулезом легких, микобактериозами. Важными признаками, отличающими ХНАЛ от аспергилломы, являются наличие множественных полостей, увеличение размеров полостей, появление признаков воспаления окружающей легочной ткани, вовлечение в процесс плевры или грудной клетки. Утолщение плевры при ХНАЛ отмечают реже, чем при аспергилломе.

ЛЕЧЕНИЕ

 С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания необходимо длительное, повторное применение противогрибковых препаратов. Наиболее часто применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь или амфотерицин В, но длительное использование последнего часто невозможно из-за нефротоксичности. Основным показанием к хирургическому лечению является высокий риск легочного кровотечения, реже - наличие одиночного очага, рефрактерного к антифунгальной терапии. Во время и после хирургического вмешательства необходимо продолжать применение антимикотиков. Коррекция иммунного дефекта обычно достигается успешным лечением основного заболевания. Описаны единичные случаи успешного длительного (6 - 12 мес) применения гамма-интерферона.

 Препараты выбора:

 * раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут в течение 3 - 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;

 * вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг) в течение 3 - 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;

 * альтернативный препарат - амфотерицин В по 0,6 - 1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5 - 2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.

АСПЕРГИЛЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

 Аспергиллезный плеврит встречается реже других вариантов аспергиллеза легких.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

 Возбудитель - Aspergillus fumigatus; описаны единичные случаи плеврита, обусловленного A. flavus. Аспергиллезный плеврит обычно развивается у больных с бронхоплевральной фистулой, возникшей в результате туберкулеза легких, спонтанного или лечебного пневмоторакса, а также хирургического вмешательства. Реже аспергиллезный плеврит возникает как осложнение оперативного лечения ИА легких или аспергиллемы, а также при попадании конидий Aspergillus spp. в плевральную полость в ходе оперативного вмешательства или инвазивной диагностической процедуры. Наконец, плеврит может развиваться при прогрессировании инвазивного аспергиллеза легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 Симптомы неспецифичны и не отличаются от признаков бактериального плеврита. Течение хроническое, выраженность проявлений заболевания зависит от наличия ИА легких, степени иммунодефицита.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 * КТ или рентгенография легких;

 * микроскопия и посев плевральной жидкости.

 Критерии диагностики - наличие КТ или рентгенографических признаков плеврита, выявление мицелия Aspergillus spp. при микроскопии и/или выделение Aspergillus spp. при посеве плевральной жидкости.

 В ходе диагностики необходимо исключить или подтвердить наличие ИА легких.

ЛЕЧЕНИЕ

 Обычно используют сочетание медикаментозного и хирургического лечения. Антимикотики применяют длительно, некоторые больные нуждаются в пожизненной АФТ. Наиболее часто применяют итраконазол, вориконазол или амфотерицин В. Показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения. Описано несколько вариантов хирургического лечения аспергиллезного плеврита (плеврэктомия, торакопластика и пр.). Обязательно применение системных антимикотиков до, во время и после оперативного вмешательства. Описано применение повторных внутриплевральных инфузий амфотерицина В, разведенного в 5% растворе глюкозы. Дозы варьируют от 5 мг до 25 мг/сут. Следует отметить, что внутриполостное введение даже небольших доз амфотерицина В может сопровождаться развитием химического ожога.

 Выбор противогрибкового препарата:

 * раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут;

 * амфотерицин В в/в по 0,6 мг/кг;

 * вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг);

 * амфотерицин В в плевральную полость по 0,6 мг/кг.

АСПЕРГИЛЛОМА

 Аспергиллома, или «грибной шар», представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., разрастающегося в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, опухоли и пр.). Аспергиллома может возникать не только в легких, но и в придаточных пазухах носа.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

 Возбудитель - Aspergillus fumigatus, реже A. flavus. Очень редко полости легких и придаточных пазух носа заполнены другими микромицетами, например S. apiospermum или зигомицетами, а также некоторыми бактериями, например Actinomyces spp. Туберкулез является причиной образования полости при аспергилломе в 40 - 70% случаев; деструктивная пневмония - в 10 - 20%; буллезная эмфизема - в 10 - 20%; бронхоэктазы - в 5 - 10%; опухоли - в 3 - 7% случаев. Вероятность развития аспергилломы в каверне размером ≥2 см составляет 15 - 20%. Аспергиллома чаще возникает в возрасте от 40 до 70 лет; у мужчин чаще, чем у женщин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 Вначале аспергиллома обычно протекает бессимптомно, но по мере прогрессирования пациентов начинает беспокоить кашель, у части больных возникают кровохарканье, субфебрилитет. При вторичном бактериальном инфицировании пораженной грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в верхней доле правого легкого (50 - 75%), реже - в верхней доле левого легкого (20 - 30%). Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы проходят спонтанно, без лечения. У большинства больных по крайней мере 1 раз в течение заболевания возникает эпизод кровохарканья, у 20% - легочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются легочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus spp. с развитием ХНАЛ или специфического плеврита. Риск развития хронического некротизирующего аспергиллеза повышен при иммуносупрессии (СПИД, длительное применение системных ГКС и пр.), выраженной патологии легких и множественных аспергилломах. При СПИДе аспергиллома часто осложняется развитием ХНАЛ или ИА.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 ---КТ или рентгенография легких;

 ---микроскопия и посев мокроты, БАЛ;

 ---определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

 Критерии диагностики - КТ или рентгенографические признаки аспергилломы в сочетании с выявлением специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

 При рентгенографии или КТ легких выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа»). В ходе обследования необходимо исключить наличие признаков инвазивного поражения легких. Выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови (у 90% больных) и Aspergillus spp. при микроскопии и посеве мокроты и БАЛ (у 50%) помогает провести дифференциальную диагностику с новообразованием, туберкулезом, гематомой и бактериальным абсцессом. Определение вида Aspergillus spp. играет роль при назначении антимикотиков.

ЛЕЧЕНИЕ

 Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и пр.), при бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

 Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка легкого. Чтобы уменьшить вероятность инфицирования тканей, до и после оперативного лечения проводят АФТ итраконазолом или амфотерицином В. Хирургическому лечению могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, а также множественные аспергилломы. Частота осложнений (кровотечение и пр.) при оперативном лечении может достигать 5 - 20%. Альтернативными методами лечения являются длительное применение итраконазола и многократное внутриполостное введение амфотерицина В.

 Выбор противогрибкового препарата:

 * раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут или амфотерицин В по 0,5 - 0,7 мг/кг/сут до и после удаления аспергилломы (7 - 14 сут);

 * итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 6 мес;

 * внутриполостное введение амфотерицина В по 10 - 20 мг в 10 - 20 мл дистиллированной воды, 10 - 15 процедур.