Спинно-мозговые механизмы висцеральной боли

 Участки с повышенной болевой чувствительностью или сниженными порогами болевого восприятия называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается непосредственно в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия локализуется вокруг зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Механизм развития первичной гипералгезии связан с периферической сенситизацией «спящих» ноцицепторов. Вторичная гипералгезия возникает в результате включения механизмов центральной сенситизации или повышения возбудимости ноцицептивных нейронов. Феномен гипералгезии был тщательно изучен при повреждениях кожи, аналогичных исследований на модели внутренних органов крайне мало. Однако висцеральные афференты способны к сенситизации, а экспериментальное воспаление внутренних органов выявило наличие в них «спящих» ноцицепторов. Предполагается, что различные химические медиаторы (их насчитывается более 30), накапливающиеся в спинном мозге в ответ на периферическое повреждение, повышают возбудимость центральных нейронов.

 Цитоархитектоника задних рогов спинного мозга состоит из 10 пластин (по Rexed B., 1952). Из них I--VI пластины образуют дорсальный рог, VII--IX пластины - вентральный, Х пластина окружает спинно-мозговой канал. Специфические ноцицептивные соматические нейроны обнаружены в поверхностных I--II пластинах дорсального рога. Другие пластины содержат нейроны, отвечающие одновременно на болевые и неболевые раздражения кожи, т.е. содержат нейроны широкого динамического диапазона. Важно отметить, что болевые импульсы от внутренних органов входят в наружные отделы дорсальных рогов, т.е. пластины I и II, где создаются условия для центральной висцеро-соматической конвергенции болевых импульсов. Эти механизмы конвергенции лежат в основе развития отраженной боли, присущей висцеральным болевым синдромам.

 Конвергенция приводит к тому, что повреждение соматических структур вызывает висцеральную гипералгезию, а повреждение внутренних органов - соматическую гипералгезию. Последнее положение имеет множество экспериментальных подтверждений. Например, у больных синдромом раздраженного кишечника повторные раздувания кишечника баллоном приводят к появлению и постепенному расширению зон отраженной боли, причем сами отраженные боли становятся все более и более интенсивными и неприятными для больного. Подобная картина расширения области вторичной гипералгезии отмечалась у больных кардиалгией при повторном баллонном растяжении пищевода. Развитие вторичной гипералгезии обусловлено повышением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов, расположенных в дорсальных рогах спинного мозга и супраспинальных отделах ЦНС. Примером подобной висцеро-висцеральной гипералгезии могут служить результаты эксперимента, в котором отмечалось усиление болей при баллонном растяжении верхних отделов пищевода после инфузии кислоты в его нижние отделы [34].

 Механизм повышения возбудимости ноцицептивных нейронов представляется следующим образом: в ответ на кратковременную стимуляцию Адельта- и С-афферентов происходит активация АМРА-рецепторов (альфа-амино-3-гирокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота) глутаматом, а при нанесении повторного повреждения отмечается возбуждение нейрокининовых рецепторов (NK₁, NK₂) субстанцией Р или нейрокинином 1 и NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат) глутаматом [3]. Важное значение в механизмах активации ноцицептивных нейронов придается также оксиду азота. Считается, что NO^---, выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов. Возникающая при этом сенситизация нейронов сохраняется несколько часов или дней и может не зависеть от поступления ноцицептивных импульсов с периферии. Периферическая болевая стимуляция приводит к экспрессии немедленно реагирующих генов (immediate-early genes): c-fos, c-jun, jun B, jun D и др., что является показателем активации генетического аппарата ноцицептивных нейронов. Белковые продукты данных генов участвуют в регуляции долговременной возбудимости мембраны клеток и формируют «болевую память» [8]. Особо следует отметить, что повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и болезненное сокращение мышц, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в ЦНС, замыкая порочный круг в развитии болевых ощущений.